LờI NóI ĐầU
Cuộc sống là cái quý nhất của con ngời. Mà cuộc sống là cuộc vận động
tổng hoà của cơ thể sống trong môi trờng không gian và thời gian nhất định. Trong
khoảng không gian và thời gian nào đó, ngời ta có thể hoàn toàn khoẻ mạnh, sung
mãn, tràn đầy sinh lực nhng ai có thể đoán đợc vào một thời khắc khác trong tơng
lai, họ có thể gặp tai nạn, bị bệnh tật, ốm đau, thậm chí cả tử vong. Nếu đây là
những trụ cột trong gia đình, ai sẽ thay họ chăm lo cho những ngời thân yêu khi
không may họ gặp rủi ro?
So với các biện pháp khác nh phòng tránh, tiết kiệm, cứu trợ thì bảo hiểm
đợc coi là biện pháp hữu hiệu nhất và bảo hiểm con ngời đã ra đời nhằm bảo đảm
ổn định đời sống cho mọi thành viên trong xã hội trớc những rủi ro, tai nạn bất
ngờ đối với thân thể, tính mạng, sức khoẻ
Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của nền kinh tế, nghiệp vụ Bảo hiểm con
ngời ngày càng đợc quan tâm, xây dựng và phát triển lớn mạnh tơng ứng với vị trí
của nó trong thị trờng bảo hiểm phi nhân thọ. Do đó việc nghiên cứu sâu sát nhằm
mở rộng hơn nữa thị trờng đầy tiềm năng của loại hình bảo hiểm này là cần thiết.
Hoạt động chủ yếu của bảo hiểm chính là bù đắp các tổn thất cho ngời đợc bảo
hiểm khi xảy ra sự kiện bảo hiểm nên công tác giải quyết khiếu nại luôn đợc tất cả
các công ty bảo hiểm đề cao, coi đó là khâu quan trọng nhất trong hoạt động kinh
doanh bảo hiểm. Vì lý do đó, trong thời gian thực tập tại công ty cổ phần bảo hiểm
Petrolimex (PJICO), tôi đã chọn đề tài:
Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lợng công tác giải quyết khiếu
nại trong bảo hiểm con ngời phi nhân thọ tại công ty cổ phần bảo hiểm
Petrolimex (PJICO) cho luận văn tốt nghiệp.
Đề tài ngoài lời nói đầu và kết luận đợc chia làm ba phần:
Phần I: Lý thuyết cơ bản về giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con ngời
phi nhân thọ.
Phần II: Thực trạng công tác giải quyết khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm
con ngời tại PJICO.
Phần III: Một số kiến nghị nhằm nâng cao chất lợng công tác giải quyết
khiếu nại các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời tại PJICO.

vấn đề khác nảy sinh trong cuộc sống nh:
Việc thoả mãn những nhu cầu trong cuộc sống và phát triển của con ngời
phụ thuộc vào chính khả năng lao động của họ. Nhng thực tế là không phải lúc
nào con ngời cũng gặp thuận lợi, có đầy đủ thu nhập và mọi điều kiện sinh sống
bình thờng. Có rất nhiều trờng hợp gặp khó khăn nh bất ngờ ốm đau, bị tai nạn,
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
2
Luận văn tốt nghiệp
bệnh tậtlàm mất hoặc giảm thu nhập hoặc các điều kiện sinh sống khác đặc biệt
là rủi ro của ngời trụ cột trong gia đình. Khi rơi vào những trờng hợp này, các nhu
cầu cần thiết trong cuộc sống không vì thế mà mất đi trái lại có cái còn tăng lên,
thậm chí còn xuất hiện thêm một số nhu cầu mới nh chi phí khám chữa bệnh và
điều trị khi ốm đauDo đó, để tránh những khó khăn về tài chính, đảm bảo sự ổn
định cho đời sống, đối với cá nhân và gia đình, việc tiết kiệm chi tiêu hiện tại để
phòng xa, chuẩn bị điều kiện cho con cái học hành là một biện pháp có nhiều ý
nghĩa tốt đẹp.
Hơn nữa, rủi ro không loại trừ bất kỳ cá nhân nào, do đó muốn hoạt động
sản xuất kinh doanh không bị gián đoạn ảnh hởng tới mục tiêu tối đa hoá lợi
nhuận, các chủ sử dụng lao động ngoài việc tham gia đóng BHXH theo quy định
bắt buộc của pháp luật, còn đóng cho ngời lao động một số nghiệp vụ bảo hiểm
con ngời nh bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu
thuật, bảo hiểm sinh mạngHành động này sẽ giúp lợi ích giữa hai bên thuê và đ-
ợc thuê gắn bó với nhau hơn, hoạt động kinh doanh sẽ mang lại hiệu quả mong
muốn. Với nghiệp vụ bảo hiểm khách du lịch hoặc bảo hiểm tai nạn hành khách,
các chủ xe sẽ yên tâm hơn khi đa đón khách trên các tuyến đờng theo một hành
trình nhất định. Sự thật là cho đến nay đã có nhiều công ty tham gia bảo hiểm con
ngời cho cán bộ công nhân viên. Tại PJICO, có thể kể đến một số công ty nh là
Công ty Hon da Việt Nam (Vĩnh Phúc), Xí nghiệp vận dụng toa xe khách, các tr-
ờng học từ bậc mầm non cho đến phổ thông cũng tích cực tham gia bảo hiểm cho
học sinh, giáo viên nh tiểu học Bạch Mai, trung học Trơng Định, Hai Bà Trng.

chênh lệch và thiếu hụt ấy sẽ đợc bù đắp bởi BHTM.
Vì một số lý do trên, rõ ràng là các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời trong
BHTM sẽ có vai trò rất quan trọng giúp mọi ngời chống lại những bấp bênh của
cuộc sống trong sự đa dạng và phức tạp của rủi ro.
2. Đặc điểm chung của bảo hiểm con ngời phi nhân thọ (BHCN PNT)
Bảo hiểm con ngời bao gồm tất cả các nghiệp vụ bảo hiểm có đối tợng đợc
bảo hiểm là tuổi thọ, tính mạng, tình trạng sức khoẻ con ngời hoặc các sự kiện liên
quan đến cuộc sống con ngời và có ảnh hởng tới cuộc sống con ngời. Đợc chia
thành hai loại là bảo hiểm con ngời nhân thọ và bảo hiểm con ngời phi nhân thọ,
bảo hiểm con ngời đã và đang tích cực đáp ứng các nhu cầu phong phú của khách
hàng.
Bảo hiểm con ngời có đặc điểm chung là khi thanh toán tiền bảo hiểm
nguyên tắc khoán đợc áp dụng vì khi tổn thất xảy rất khó xác định đợc chính
xác thiệt hại về mặt vật chất do tính mạng, sức khỏe con ngời là vô giá. Do vậy
việc trả tiền bảo hiểm của nhà bảo hiểm chỉ mang ý nghĩa là thực hiện nghĩa vụ đã
cam kết với ngời đợc bảo hiểm chứ không phải là bồi thờng tổn thất xảy ra. Số tiền
bảo hiểm nhiều hay ít là do các bên tham gia hợp đồng thoả thuận, tuỳ theo mức
thu nhập, khả năng tài chính, điều kiện kinh tế và nhu cầu của ngời tham gia bảo
hiểm.
Tuy nhiên trong bảo hiểm con ngời, vẫn còn một số nghiệp vụ sử dụng
nguyên tắc bồi thờng nh trong bảo hiểm thiệt hại, chẳng hạn nh: nghiệp vụ bảo
hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm chi phi y tế
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
4
Luận văn tốt nghiệp
Trong khi các nghiệp vụ bảo hiểm nhân thọ chỉ đợc ra đời và phát triển khi
nền kinh tế-xã hội hội tụ đủ những điều kiện nhất định thì BHCN PNT ra đời sớm
hơn, với mục đích chủ yếu là góp phần khắc phục hậu quả khi đối tợng tham gia
bảo hiểm gặp rủi ro, từ đó góp phần ổn định tài chính cho ngời tham gia. Vì vậy
BHCN PNT có một số đặc điểm cơ bản sau:

lên thân thể con ngời. Những thơng tật xảy ra do ngộ độc thức ăn, trúng gió
cũng là bất ngờ nhng không phải là tai nạn đợc bảo hiểm.
Sự tử vong và những thơng tổn phải hoàn toàn độc lập với ý muốn của ngời đợc
bảo hiểm. Nếu ngời đợc bảo hiểm chủ ý gây thơng tổn hoặc tự tử không đợc
coi là rủi ro đợc bảo hiểm.
Mối quan hệ nhân quả giữa tác động bên ngoài với sự tử vong và thơng tổn
phải đợc xác lập trên thực tế, tức là nguyên nhân gây nên hậu quả phải cụ thể
và gắn kết.
3.2 Bệnh tật
Là sự biến chất về sức khoẻ do bất cứ nguyên nhân nào. Nó có thể bao gồm
cả sự lây nhiễm, tai nạn. Bệnh tật thờng diễn biến theo một quá trình từ nhẹ đến
nặng ở bên trong con ngời, có thể là các loại bệnh mãn tính, bẩm sinh, cấp tính
phát sinh trớc khi ký hợp đồng bảo hiểm và phát sinh trong thời gian có hiệu lực
của hợp đồng bảo hiểm. Việc phân loại nh thế giúp công ty bảo hiểm đánh giá
chính xác rủi ro để từ đó quyết định chấp nhận hay khớc từ bảo hiểm, tránh đợc sự
trục lợi bảo hiểm và đảm bảo đợc các nguyên tắc trong hoạt động kinh doanh.
3.3 Mất khả năng lao động
Khi con ngời bị ốm đau, tai nạn, bệnh tật có thể dẫn đến hậu quả là mất khả
năng lao động. Mất khả năng lao động có thể đợc chia thành hai loại là:
- Mất khả năng lao động tạm thời: Là trạng thái ngời lao động phải ngng
việc trong một thời gian nhất định. Khi điều trị xong, sức khoẻ đợc phục hồi nh
ban đầu và có khả năng lao động trở lại.
- Mất khả năng lao động vĩnh viễn: Là trạng thái ngời lao động phải ngừng
việc vĩnh viễn mặc dù đã đợc điều trị, phẫu thuật nhng sức khoẻ vẫn không thể đợc
phục hồi lại, vì thế không thể làm đợc việc nh cũ.
Cơ quan giám định y khoa là nơi xác định tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ,
từ đó xác nhận khả năng lao động. Đối với những ngành nghề khác nhau thì quy
định về khả năng lao động trên cơ sở tỷ lệ phần trăm suy giảm sức khoẻ là khác
nhau.
3.4 Chi phí y tế

7
Luận văn tốt nghiệp
4. Các nghiệp vụ bảo hiểm con ngời phi nhân thọ
Bảo hiểm con ngời phi nhân thọ đợc triển khai rất đa dạng và linh hoạt
tuỳ theo tình hình cụ thể ở từng nớc. Và ngay cả trong một nớc thì việc triển khai
cũng có sự khác nhau giữa các thời kỳ, giữa các công ty bảo hiểm về một số nội
dung cơ bản nh: phạm vi, phí, số tiền bảo hiểm và thủ tục bảo hiểmĐiều này
cũng khá dễ hiểu vì BHTM hoạt động kinh doanh vì mục tiêu lợi nhuận trong
khuôn khổ pháp luật của mỗi nớc. Vì thế nội dung của phần này chỉ xin đề cập
đến một số nghiệp vụ chủ yếu mang tính phổ biến ở công ty PJICO nh: bảo hiểm
tai nạn con ngời, bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, bảo hiểm học sinh, bảo
hiểm khách du lịch
4.1 Bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24
Khi ngời đợc bảo hiểm bị tai nạn thuộc phạm vi bảo hiểm, nhà bảo hiểm sẽ chi
trả tiền bảo hiểm cho họ trên cơ sở phí bảo hiểm đã đợc đóng khi kí kết hợp đồng
giữa hai bên.
- Đối tợng tham gia bảo hiểm: PJICO nhận bảo hiểm cho mọi công dân
Việt Nam từ 16 đến 70 tuổi và ngời nớc ngoài đang học tập và công tác, làm việc
tại Việt Nam trong độ tuổi trên, trừ những ngời đang bị bệnh thần kinh và đang bị
tàn phế hoặc bị thơng tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.
- Phạm vi bảo hiểm: Là những tai nạn xảy ra tại Việt Nam do một lực bất ngờ
ngoài ý muốn từ bên ngoài tác động lên thân thể ngời đợc bảo hiểm và là nguyên
nhân trực tiếp làm cho ngời đợc bảo hiểm bị chết hoặc bị thơng tật. Những hành vi
cố ý gây ra tai nạn, vi phạm pháp luật không thuộc trách nhiệm bảo hiểm.
- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm căn cứ vào biểu phí do Bộ Tài Chính quy
định. Phí bảo hiểm nộp bằng loại tiền nào thì số tiền bảo hiểm đợc trả bằng loại
tiền ấy.
Mỗi cá nhân hoặc đơn vị có thể lựa chọn các mức trách nhiệm bảo hiểm tơng
ứng với số phí bảo hiểm áp dụng đối với một ngời trong năm nh sau:
Bảng 1: Tỷ lệ phí bảo hiểm tai nạn con ngời 24/24

- Phí bảo hiểm và số tiền bảo hiểm: Do Bộ Tài Chính ban hành, có nhiều
mức khác nhau giúp ngời tham gia dễ dàng lựa chọn cho phù hợp với khả năng tài
chính của mình. Phí bảo hiểm của loại hình bảo hiểm này phụ thuộc vào độ tuổi,
giới tính, số tiền bảo hiểm, tình trạng sức khoẻ
- Chi trả tiền bảo hiểm: Nghiệp vụ này áp dụng nguyên tắc bồi thờng. Số
tiền chi trả đợc xác định trên cơ sở chi phí thực tế phát sinh, vì thế phần lớn các
công ty bảo hiểm đều chi trả tiền bảo hiểm theo định mức. Có nghĩa là họ đa ra
các tỷ lệ định mức cho mỗi ngày điều trị trong bệnh viện và tỷ lệ trả tiền phẫu
thuật, tỷ lệ định mức về số ngày đợc trợ cấp. Tất cả các định mức này đợc ghi
trong hợp đồng bảo hiểm. Khi ngời tham gia bảo hiểm có đầy đủ các giấy tờ nh
giấy chứng nhận bảo hiểm, giấy ra viện, các hoá đơn, chứng từ điều trị hợp lệ sẽ
đợc thanh toán tiên bảo hiểm đúng theo quy định.
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
9
Luận văn tốt nghiệp
4.3 Bảo hiểm sinh mạng cá nhân
- Đối tợng bảo hiểm: bao gồm công dân Việt Nam từ 16-70 tuổi, những ng-
ời trên 70 tuổi đã đợc bảo hiểm theo quy tắc này liên tục ít nhất là từ năm 69 tuổi.
Những ngời bị bệnh thần kinh, tàn phế hoặc bị thơng tật vĩnh viễn từ 50% trở lên,
hoặc đang trong thời gian điều trị bệnh tật, tai nạn không thuộc phạm vi trách
nhiệm bảo hiểm.
- Phạm vi bảo hiểm: bảo hiểm trong trờng hợp chết đối với ngời đợc bảo
hiểm trong phạm vi lãnh thổ Việt Nam. Những trờng hợp chết do ngời đợc bảo
hiểm vi phạm pháp luật, hành động do ngời thừa kế hợp pháp của ngời đợc bảo
hiểm hoặc ngời thừa kếkhông thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm.
- Phí bảo hiểm đợc quy định trong hợp đồng bảo hiểm hoặc giấy chứng
nhận bảo hiểm căn cứ vào biểu phí và số tiền bảo hiểm do Bộ Tài Chính ban
hành (Xem phụ lục 1).
- Chi trả tiền bảo hiểm: Khi yêu cầu trả tiền bảo hiểm, ngời thừa kế hợp
pháp phải gửi các chứng từ sau đây cho PJICO trong vòng 06 tháng kể từ ngày xảy

hợp đồng.
- Ta có biểu tỉ lệ của phí bảo hiểm nh sau:
Bảng 2: Tỷ lệ phí bảo hiểm kết hợp con ngời
Đơn vị: %
Nhóm tuổi
Điều kiện bảo hiểm
1-15 16-40 41-60 Trên 60
Điều kiện A
Điều kiện B
Điều kiện C
0,60
0,23
0,38
0,34
0,23
0,40
1,30
0,23
0,63
3,85
0,23
1,00
Bảo hiểm kết hợp
1,21 0,97 2,16 5,08
(Nguồn: PJICO)
- Chi trả tiền bảo hiểm: Tuân theo các quy định nh bảo hiểm trợ cấp nằm
viện phẫu thuật và bảo hiểm tai nạn 24/24
4.4 Bảo hiểm tai nạn hành khách
Những năm gần đây, khi nền kinh tế phát triển, cơ sở hạ tầng giao thông
đợc mở rộng, nâng cấp, hoàn thiện, nhu cầu đi du lịch của các tầng lớp dân c trong

- Phạm vi bảo hiểm: bị chết trong mọi trờng hợp, bị tai nạn, thơng tật, ốm đau,
bệnh tật phải nằm viện điều trị và phẫu thuật. Tuy nhiên, những trờng hợp học
sinh đến tuổi thành niên chết do tự tử, do tiêm chích ma tuý, hay cố ý vi phạm
pháp luật hoặc các phẫu thuật các bệnh bẩm sinhkhông thuộc phạm vi bảo
hiểm.
- Số tiền bảo hiểm: đợc ấn định thành nhiều mức cho ngời tham gia bảo hiểm dễ
dàng lựa chọn phù hợp với khả năng tài chính của từng ngời theo quy định của
Bộ Tài Chính.
- Phí bảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống nh bảo hiểm tai
nạn con ngời và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do đây là nghiệp vụ
bảo hiểm kết hợp của hai loại trên.
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
12
Luận văn tốt nghiệp
II. Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con ngời phi nhân thọ
Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có các sự kiện bảo hiểm
xảy ra, doanh nghiệp bảo hiểm phải có trách nhiệm và nghĩa vụ bồi thờng hoặc chi
trả tiền bảo hiểm cho ngời thụ hởng quyền lợi bảo hiểm. Để đợc bồi thờng hoặc
chi trả, bên tham gia bảo hiểm tiến hành khiếu nại đòi bồi thờng và chi trả đối với
doanh nghiệp bảo hiểm. Văn bản khiếu nại thờng là giấy yêu cầu đòi bồi thờng
hoặc chi trả. Giải quyết khiếu nại một cách chủ động, nhanh chóng, chính xác,
hợp lý là sự biểu hiện cụ thể trách nhiệm và nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm
đối với khách hàng.
Để xác định đợc chính xác số tiền chi trả hoặc bồi thờng thì việc đầu tiên
là phải tiến hành giám định tổn thất. Do vậy, nội dung chính của công việc giải
quyết khiếu nại bao gồm 2 khâu là:
+ Giám định tổn thất
+ Giải quyết bồi thờng, chi trả
1. Giám định tổn thất
Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại để từ đó xác

Sau khi xảy ra sự kiện đợc bảo hiểm thì ngời tham gia bảo hiểm phải
thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm biết. Quy định này vừa nhằm tạo điều kiện
thuận lợi cho công tác giám định đồng thời đảm bảo quyền lợi của ngời tham gia.
Giám định bảo hiểm chỉ chấp nhận yêu cầu giám định khi tai nạn, rủi ro thuộc
phạm vi trách nhiệm bảo hiểm. Với số lợng ngời tham gia đông, phân bố không
tập trung nên hầu hết các vụ rủi ro, tai nạn xảy ra, các chuyên viên bảo hiểm trên
địa bàn phải kết hợp với mạng lới công tác viên tại các cơ quan, trờng học để lập
hồ sơ bảo hiểm và gửi về văn phòng hoặc trên công ty. Vì vậy công tác này rất
phức tạp, đòi hỏi phải đi lại nhiều.. Tuy nhiên, trong hầu hết các công ty, việc giải
quyết hồ sơ tai nạn cho khách hàng phải đảm bảo giải quyết nhanh, tránh tình
trạng tồn đọng hồ sơ, làm khách hàng phải mệt mỏi vì chờ đợi dẫn đến kêu ca, mất
sự tín nhiệm.
- Có thể khái quát quy trình giám định theo các bớc sau:
+ Chuẩn bị giám định: Chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết liên quan
đến đối tợng bảo hiểm nh: Đơn bảo hiểm, giấy ra viện, sổ khám chữa bệnh, các
phim chụp X quang với sự tham gia, cộng tác của các y- bác sỹ, nhà trờng, cơ
quan
+ Tiến hành giám định: Công việc giám định phải đợc tiến hành khẩn tr-
ơng, ý kiến chuyên viên giám định đa ra phải chuẩn xác, hợp lý, nhất quán. Phải
tập trung vào các công việc sau:
. Kiểm tra lại đối tợng giám định
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
14
Luận văn tốt nghiệp
. Phân trả lại tổn thất
. Xác định mức độ tổn thất
. Nguyên nhân gây ra tổn thất
Trên cơ sở những thông tin thu đợc trong quá trình giám định, giám định
viên cần cố gắng tìm ra nguyên nhân gây tai nạn và xác định mức độ thiệt hại.
Điều quan trọng nhất là phải tìm ra nguyên nhân trực tiếp gây tai nạn. Nguyên

+ Khi giám định cùng phối hợp với ngời đợc bảo hiểm và cơ quan chức
năng (nếu có) thu thập tài liệu, bằng chứng có liên quan đến tai nạn, rủi ro để điều
tra lập biên bản giám định. Biên bản này phải đảm bảo phản ánh một cách đầy đủ,
trung thực, khách quan các thiệt hại xảy ra.
+ Có trách nhiệm hớng dẫn ngời tham gia thu thập đầy đủ những giấy tờ,
chứng từ cần thiết để khiếu nại bồi thờng, tiến hành khắc phục hậu quả tổn thất.
2. Bồi thờng và chi trả tiền bảo hiểm
Thực hiện tốt công tác bồi thờng và chi trả tiền bảo hiểm sẽ bảo vệ lợi ích
chính đáng của khách hàng, nâng cao chất lợng phục vụ và là cách quảng cáo có
hiệu quả nhất làm tăng uy tín và ảnh hởng tích cực đến kết quả kinh doanh của
công ty bảo hiểm. Bởi vì Nếu giải quyết bồi thờng hoặc chi trả nhanh chóng và
chính xác, khách hàng cũng sẽ nhanh chóng khắc phục đợc những tổn thất về mặt
tài chính để từ đó ổn định cuộc sống, ổn định sản xuất kinh doanh và nâng cao
niềm tin với doanh nghiệp bảo hiểm. Từ đó, doanh nghiệp bảo hiểm giữ đợc khách
hàng truyền thống và mở ra triển vọng khai thác đợc những khách hàng tiềm năng
trong tơng lai."( Jêrôme Yeafman- Trờng quốc gia Bảo hiểm Pari).
2.1 Khái niệm
Bồi thờng là sự kết bù đắp của ngời bảo hiểm đối với những thiệt hại của
ngời tham gia bảo hiểm khi sự kiện đợc bảo hiểm xảy ra gây thiệt hại cho ngời đợc
bảo hiểm.
2.2 Yêu cầu công tác chi trả tiền bảo hiểm
Việc giải quyết chi trả tiền bảo hiểm phải đáp ứng các yêu cầu sau:
- Nhanh chóng, kịp thời: Nhằm giúp khách hàng sớm ổn định đời sống, sức
khoẻ.
- Chính xác: Công tác bồi thờng phải tuân theo những điều kiện, điều khoản
cuả hợp đồng bảo hiểm và thiệt hại thực tế.
- Công bằng, nhân đạo : Phải dựa trên tình huống tai nạn, quan hệ hợp tác
mà giải quyết bồi thờng linh hoạt, thoả mãn yêu cầu hợp lý của khách hàng.
2.3 Quy trình bồi thờng và chi trả
- Mở hồ sơ khách hàng: Khi nhận đợc biên bản giám định tổn thất và các

chóng, ngay sau khi khách hàng tập hợp đợc các giấy tờ chứng minh cần thiết
cùng với đơn khiếu nại hoặc ngay sau khi chuyên viên giám định xác định đợc số
tiền thiệt hại do tổn thất xảy ra và lập biên bản giám định. Tuy nhiên, có một số tr-
ờng hợp, việc thanh toán bồi thờng, chi trả đòi hỏi thời gian dài, khiến khách hàng
mệt mỏi, phật ý. Chẳng hạn nh:
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
17
Luận văn tốt nghiệp
+ Số tiền thiệt hại phải chi trả không thể xác định đợc ngay vì ngời bị th-
ơng cần có thời gian bình phục và số tiền bồi thờng thiệt hại kinh doanh chỉ có thể
biết đợc sau khi doanh nghiệp hoạt động trở lại.
+ Trách nhiệm, nguyên nhân gây thiệt hại không thể xác định đợc ngay
nên các bên phải thoả thuận và gây tranh chấp buộc toà án phải can thiệp
+ Có nhiều bên thụ hởng tiền bồi thờng, đòi hỏi phải tính tóan, phân bổ
kéo dài
Khi những trờng hợp trên xảy ra đòi hỏi doanh nghiệp bảo hiểm phải giải
quyết và xử lý theo nguyên tắc mềm dẻo, hạn chế đến mức thấp nhất sự can thiệp
của toà án. Có nh vậy mới giữ đợc uy tín cho doanh nghiệp bảo hiểm, hạn chế chi
phí bồi thờng bởi vì một sự dàn xếp đạt đợc nhanh chóng sẽ có lợi hơn là quyết
định xét xử sau nhiều năm tố tụng. Do đó trong phần II Lý thuyết về giải quyết
khiếu nại, xin đợc đề cập đến một vấn đề là giải quyết đơn th khiếu nại của doanh
nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng.
3. Giải quyết đơn, th khiếu nại
3.1. Các loại đơn khiếu nại
Thông thờng trong một doanh nghiệp bảo hiểm thờng gặp phải một số loại
đơn th khiếu nại sau:
- Khiếu nại một công ty bảo hiểm từ chối trả tiền bảo hiểm với lý do tổn
thất không thuộc trách nhiệm bảo hiểm.
- Khiếu nại khi khách hàng cho rằng việc giải quyết bồi thờng bảo hiểm là
cha thoả đáng.

dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà còn cần giải thích tuyên truyền để
khách hàng có thể hiểu đợc nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm tránh sự
ngộ nhận hoặc hiểu sai.
- Nguyên nhân chủ quan: Một nguyên nhân chính làm phát sinh khiếu nại là
ngời đợc bảo hiểm không hiểu đầy đủ về những quy định trong hợp đồng bảo hiểm
cũng nh các quyền và nghĩa vụ pháp lý của mình theo hợp đồng. Trong những tr-
ờng hợp đó, ngời đợc bảo hiểm thờng muốn làm sao để lợi ích của mình đợc bảo
vệ một cách tối u, đợc bồi thờng càng nhiều càng tốt. Và khi đó họ dễ tiến hành
khiếu kiện.
Có một số khách hàng muốn khiếu nại để bảo vệ quan điểm cá nhân của
mình. Họ muốn số tiền bồi thờng, thủ tục giải quyết bồi thờng phải đợc thực hiện
theo đúng ý họ, theo niềm tin của họ. Khiếu nại đợc viết thờng với những lời lẽ đe
doạ, kiện tụng.
Khiếu nại phức tạp thờng là khiếu nại có kèm theo nội dung tố cáo những
hành vi, vi phạm tại đơn vị giải quyết bồi thờng. Bên cạnh việc bảo vệ quyềt lợi
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
19
Luận văn tốt nghiệp
của mình, ngời khiếu nại muốn những hành vi vi phạm của cán bộ giải quyết bồi
thờng phải bị xử lý khi tiến hành khiếu nại.
Có những khiếu nại không bắt nguồn từ ý chí khách hàng mà từ ý muốn
của chủ thể bên ngoài. Thông qua khiếu nại để thực hiện những mục đích khác nh
cạnh tranh không lành mạnh, hạ uy tín đối thủ Đây là loại khiếu nại phức tạp
nhất bởi vì bên khiếu nại thờng có những cá nhân có trình độ nghiệp vụ về hoạt
động kinh doanh bảo hiểm đứng sau hỗ trợ.
3.3 Cơ sở giải quyết khiếu nại
- Cơ sở pháp lý: Bao gồm những thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, quy
tắc bảo hiểm, điều khoản bảo hiểm. Bên cạnh đó là các quy định liên quan đến
Luật kinh doanh bảo hiểm, Bộ luật dân sự, pháp lệnh hợp đồng kinh tế, pháp lệnh
chuyên ngành.

hiểm. Tuy nhiên, có thể kể đến một số nguyên nh sau:
+ Do những kẽ hở pháp luật và do thực hiện pháp luật không nghiêm, thiếu
sự kiểm tra, kiểm soát và xử lý nên nhiều ngời nảy sinh hành vi gian lận. Ví dụ các
nghiệp vụ bảo hiểm mà luật kinh doanh bảo hiểm quy định bắt buộc nh bảo hiểm
trách nhiệm dân sự của chủ xe cơ giới đối với ngời thứ ba, nhng các chủ xe không
tham gia bảo hiểm vì không có sự kiểm tra xử phạt.
+ Thị trờng bảo hiểm luôn sôi động, phức tạp, tình hình cạnh tranh ngày
càng khốc liệt nên các doanh nghiệp bảo hiểm luôn phải giữ bí mật thông tin. Việc
trao đổi những thông tin cần thiết về khách hàng giữa các doanh nghiệp bảo hiểm
hầu nh không có. Vì vậy, một đối tợng tài sản nào đó có thể tham gia bảo hiểm ở
nhiều doanh nghiệp bảo hiểm. Khi rủi ro tổn thất xảy ra họ đã đợc nhận tiền bồi
thờng ở tất cả các công ty bảo hiểm.
+ Nhận thức của ngời dân về pháp luật còn nhiều yếu kém, nhất là những
văn bản pháp quy về bảo hiểm. Nhiều ngời dân nhận thức còn rất mơ hồ về bảo
hiểm và họ cho rằng quỹ bảo hiểm giống nh quỹ phúc lợi. Cho nên đã có rất nhiều
trờng hợp nói sai sự thật để giúp nạn nhân nhận quyền lợi bảo hiểm.
+ Không gian địa lý cũng là nơi phát sinh gian lận bảo hiểm. Đối với
những tổn thất xảy ra ở xa, hoang vắng, ít ngời qua lại (đối với bảo hiểm xe cơ
giới, tàu thuyền), khó có thể giữ nguyên hiện trờng, sự thay đổi tình tiết hiện trờng
có lợi cho ngời tham gia bảo hiểm là rất dễ xảy ra.
Trần Thu Hồng -Bảo hiểm K42B
21
Luận văn tốt nghiệp
+ Do lỗi vô tình hay cố ý của các nhân viên bảo hiểm. Họ có thể vô tình
ghi sai ngày tham gia bảo hiểm trên giấy chứng nhận bảo hiểm hoặc do thiếu trách
nhiệm đã không đánh giá đúng mức độ trầm trọng của rủi ro cũng có thể nhân
viên bảo hiểm thông đồng với khách hàng để trục lợi bảo hiểm. Họ có thể đánh giá
cao mức độ tổn thất hoặc vạch đờng đi nớc bớc cho khách hàng lợi dụng các kẽ hở
về giấy tờ, về thủ tục giám định, bồi thờng để trục lợi.
+ Do sự thông đồng giữa những ngời tham gia bảo hiểm có hành vi gian

4.3. Các biện pháp phòng chống trục lợi bảo hiểm .
Trên thế giới, việc phòng chống trục lợi bảo hiểm đợc các doanh nghiệp bảo
hiểm hết sức coi trọng. Nhiều doanh nghiệp bảo hiểm đã thành lập các đội, các
ban phòng chống trục lợi bảo hiểm của riêng mình và ở nhiều nớc đã áp dụng một
cách khá hiệu quả các biện pháp sau :
- Không ngừng hoàn thiện hệ thống pháp luật về bảo hiểm. Đối với những
nghiệp vụ bảo hiểm mà pháp luật quy định bắt buộc khách hàng phải tham gia cần
có sự phối hợp với các cơ quan chức năng để kiểm tra theo dõi và đa ra những mức
tiền phạt thích đáng cao hơn mức phí bảo hiểm mà họ phải nộp .
- Doanh nghiệp bảo hiểm phải tổ chức các đầu mối quản lý, theo dõi kiểm
tra chặt chẽ các cán bộ, các đại lý và cộng tác viên bảo hiểm. Một mặt phải nhắc
nhở họ thực hiện đúng chức năng quyền hạn nhiệm vụ. Mặt khác phải đề ra những
cơ chế quản lý phù hợp: phí bảo hiểm thu đợc trong ngày, cuối ngày phải nộp;
giấy chứng nhận bảo hiểm cấp trong ngày phải thông báo cho doanh nghiệp bảo
hiểm vào cuối ngày; khi khách hàng tham gia bảo hiểm với số tiền lớn là bao
nhiêu thì phải báo cáo về doanh nghiệp bảo hiểm kiểm tra theo dõi
- Quá trình giám định và bồi thờng, chi trả bảo hiểm phải thực hiện đúng
nguyên tắc và trình tự mỗi khâu: nếu thấy nghi ngờ một loại giấy tờ nào đó hoặc
không rõ thời gian, không gian trong các vụ tổn thất cần xác minh lại ngay. Nếu
thấy cần thiết phải báo ngay để doanh nghiệp bảo hiểm tổ chức xác minh, điều tra
cho rõ. Ngoài phơng án điều tra độc lập, cần tranh thủ sự giúp đỡ của các bên có
liên quan nh: chính quyền địa phơng, công an, y bác sỹ và những ngời làm
chứng...
- Nếu phát hiện có sự gian lận cần phải theo dõi chặt chẽ đối tợng, tổ chức
điều tra xác minh chính xác và nhờ các cơ quan chức năng can thiệp. Kinh nghiệm
của nhiều nớc cho thấy cần tập trung điều tra những đối tợng sau:
+ Những ngời tham gia bảo hiểm với nhiều loại hình khác nhau và ở nhiều
doanh nghiệp bảo hiểm khác nhau
+ Tai nạn xảy ra gần với ngày kí hợp đồng hoặc tai nạn xảy ra ngay sau khi
khách hàng mua bảo hiểm với số tiền bảo hiểm lớn.

Hai năm sau khi chính phủ ban hành Nghị định số 100/NĐ-CP ngày
18/12/1993 thì PJICO ra đời, với các thành viên sáng lập có tiềm lực kinh tế mạnh
nh các TCT: thép, xăng dầu, đờng sắt, ngân hàng ngoại thơng Việt Nam, công ty
tái bảo hiểm quốc gia, công ty vật t và thiết bị toàn bộ, điện tử Hà Nội, công ty
TNHH thiết bị an toàn. Công ty có tổng vốn đầu t là 55 tỷ đồng, tiền ký quỹ là 2 tỷ
đồng. Tổng vốn đầu t đợc chia thành 27.500 cổ phần, mệnh giá cổ phiếu là
2.000.000 đ Việt Nam, cụ thể là:
Bảng 3: Danh sách các cổ đông chính của PJICO và tỷ lệ vốn góp (năm 1995)
Cổ đông Tỷ lệ
(%)
Vốn góp
(tr.đ)
Cổ phiếu
(tờ)
1. Tổng công ty xăng dầu Việt Nam
2. Ngân hàng ngoại thơng Việt Nam
3. Tổng công ty thép Việt Nam
4. Công ty tái bảo hiểm quốc gia
5. Công ty vật t và thiết bị toàn bộ
6. Công ty TNHH thiết bị an toàn
7. Công ty điện tử Hà Nội
8. Cá nhân khác
51
10
6
8
3
0,5
2
19,5