Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
MỤC LỤC
I. Khái quát chung về Bảo hiểm y tế .................................................................... 2
1. Khái niệm ...................................................................................................... 2
2. Phân loại bảo hiểm y tế .................................................................................. 2
3. Bản chất của bảo hiểm y tế ............................................................................ 3
4. Đặc điểm của bảo hiểm y tế ........................................................................... 4
5. Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội ...................................... 4
II. Những nội dung cơ bản của BHYT ................................................................. 5
1. Nguyên tắc bảo hiểm y tế .............................................................................. 6
2. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (phạm vi bảo hiểm) ................................. 7
3. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế ............................................... 9
4. Thẻ bảo hiểm y tế ........................................................................................ 11
5. Phạm vi hưởng và mức hưởng ..................................................................... 13
6. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ............................. 16
7. Quỹ Bảo hiểm Y tế ...................................................................................... 18
8. Quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế ................... 20
III. Thực trạng bảo hiểm y tế Việt Nam và giải pháp ...................................... 22
1. Thành tựu ................................................................................................... 22
2. Hạn chế ....................................................................................................... 23
3. Giải pháp ..................................................................................................... 24
1
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
Con người ai cũng muốn có một cuộc sống khoẻ mạnh, ấm no, hạnh phúc.
Nhưng trong đời người, những rủi ro bất ngờ về sức khoẻ như ốm đau, bệnh tật luôn
có thể xảy ra. Bệnh tật đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại. Các chi
phí khám và chữa bệnh này không được xác định trước, mang tính đột xuất, vì vậy
cho dù lớn hay nhỏ đều gây khó khăn cho ngân quỹ mỗi gia đình, cá nhân, đặc biệt
đối với những người có thu nhập thấp. Đồng thời, với bệnh tật cũng kéo theo sự mất
mát về thu nhập do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc. Từ đó đã đe doạ đến
cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó đến

2. Phân loại bảo hiểm y tế
Việt Nam tồn tại hai loại hình bảo hiểm y tế: bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo
hiểm y tế tự nguyện.
2
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đối tượng
nhất định, thường là những khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trung
tâm...), có thu nhập ổn định (tiền lương, tiền công). Tiêu chí để định mức phí BHYT
thường được tính theo tỷ lệ % thu nhập của người tham gia bảo hiểm, người có thu
nhập cao thì đóng nhiều, nhưng việc hưởng chế độ BHYT lại dựa trên sự kiện pháp
lý (ốm đau, tai nạn…) theo quy định của pháp luật.
BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ hai đang được thực hiện ở nước ta. So
với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng về
thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe
khác nhau. BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng cho
hộ gia đình, tổ chức triển khai theo cấp xã , phường, thị trấn…) và theo nhóm đối
tượng (học sinh, sinh viên, hội viên các đoàn thể…)
BHYT tự nguyện gồm nhiều loại hình khác nhau: bảo hiểm KCB nội trú, bảo
hiểm KCB ngoại trú, bảo hiểm bổ sung cho loại hình BHYT bắt buộc; BHYT cộng
đồng, BHYT hộ gia đình và các loại hình BHYT khác.
Khung mức đóng BHYT tự nguyện được xác định theo khu vực và theo nhóm
đối tượng. Cùng một đối tượng tham gia nhưng mức đóng ở thành thị thì cao hơn
nông thôn (thành thị 320.000đồng/năm, nông thôn 240.000đồng/năm), đối tượng học
sinh, sinh viên có mức đóng thấp hơn so với các đối tượng khác (thành thị
120.000đồng/năm, nông thôn 100.000đồng/năm).
3. Bản chất của bảo hiểm y tế
Từ những khái quát trên, cùng với những thực tế đã diễn ra trong lịch sử phát
triển BHXH, BHYT trên thế giới hơn 100 năm và trong nước hơn 10 năm nay, chúng
ta có thể phân tích đầy đủ hơn về bản chất của BHYT.
* Bảo hiểm y tế trước hết là một nội dung của bảo hiểm xã hội - một trong

bằng" là yếu tố động, nó chỉ đạt được tại một thời điểm, còn lại đều là sự không công
bằng. Đây là một trong những yếu tố tác động đến sự phát triển xã hội. Do vậy, cần
phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối
quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động của BHYT.
BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình
của họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm bệnh tật;
chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật. Do các chế độ BHXH về khám chữa
bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm đau (chi trả tiền thay thế tiền lương trong những
ngày ốm đau không làm việc được) đều có cùng phương thức hoạt động và các
nguyên tắc cơ bản chung, cho nên tùy theo đặc điểm lịch sử, tập quán của từng nước
mà BHYT có thể bao gồm cả chế độ khám chữa bệnh, chế độ thai sản và chế độ ốm
đau hoặc được tách ra theo từng chế độ riêng biệt. Điều đó liên quan đến phạm vi đối
tượng tham gia BHXH, đến mức đóng góp và các chế độ được hưởng.
4. Đặc điểm của bảo hiểm y tế
Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy bên cạnh những tính chất
chung của một chế độ an sinh xã hội, BHYT còn có một số đặc điểm sau:
- BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hội
không phân biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động…
- BHYT không nhằm bù đắp cho thu nhập cho người hưởng bảo hiểm (như chế
độ BHXH ốm đau, tai nạn lao động…) mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi bị
bệnh tật, ốm đau… trên cơ sở quan hệ BHYT mà họ tham gia.
- BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời
gian đóng, mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng các
dịch vụ y tế.
5. Chức năng của BHYT trong đời sống kinh tế xã hội
5.1. Góp phần chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia
Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được khám chữa
bệnh (KCB). Cũng từ bệnh tật, nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính hoặc
bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến các khoản chi phí KCB cực kỳ lớn. Có những người
bệnh phải được sử dụng các công nghệ kỹ thuật cao trong việc chẩn đoán và chữa trị

giữa họ. Để thực hiện hình thức bảo hiểm này, người tham gia bảo hiểm phải đóng
một tỷ lệ nhỏ trong tương quan với thu nhập vào một quỹ chung ( gọi là quỹ BHYT).
Về nguyên tắc, nguồn này để đảm bảo thu nhập cho mọi người tham gia bảo hiểm.
Song, thực tế chỉ một số ít người gặp rủi ro về bệnh tật thực sự được quỹ chi trả.
Thông qua đó, BHYT đã thực hiện chức năng phân phối lại thu nhập giữa những
người may mắn, ít gặp rủi ro cho những người không may bị rủi ro trong cuộc sống,
giữa những người khỏe mạnh với những người bị ốm đau, bệnh tật, giữa những
người trẻ, thế hệ trẻ với những người già thuộc thế hệ trước... Như vậy, thu nhập của
người tham gia BHYT được phân phối lại và quỹ BHYT là dòng chảy liên tục của sự
góp vào và sự chi trả để phân phối lại thu nhập giữa những người tham gia bảo hiểm.
II. Những nội dung cơ bản của BHYT
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội mang ý nghĩa nhân đạo, có tính
chia sẻ cộng đồng được Đảng, Nhà nước ta hết sức coi trọng. Sau hơn 17 năm hoạt
5
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
động, BHYT đã từng bước phát triển, đạt được nhiều thành tựu quan trọng, ngoài
mục đích là chia sẻ rủi ro sức khoẻ, BHYT còn góp phần thực hiện mục tiêu công
bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, đảm bảo an sinh xã hội.
Những nội dung cơ bản của BHYT được quy định khá đầy đủ trong Luật
BHYT được Quốc hội thông qua ngày 14/11/2008 và có hiệu lực từ ngày 1/7/2009.
Luật này đã thể chế hóa đường lối, chủ trương của Đảng và an sinh xã hội về công
bằng và phát triển trong công tác chăm sóc và bảo vệ sức khỏe nhân dân thành pháp
luật của Nhà nước, tạo cơ sở pháp lý cơ bản và đầy đủ nhất trong thực hiện chính
sách BHYT.
1. Nguyên tắc bảo hiểm y tế
Thứ nhất, bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.
Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự
điều tiết nhằm cân bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ BHYT và từng bước mở
rộng phạm vi đối tượng tham gia mà từng bước mở rộng phạm vi cân bằng, chia xẻ
rủi ro trong cộng đồng những người tham gia BHYT. Về mặt kỹ thuật bảo hiểm thì

làm lâu dài và tùy theo đặc điểm chính trị, kinh tế, xã hội cụ thể trong từng thời kỳ.
Kinh nghiệm ở nhiều nước trên thế giới và Việt Nam cho thấy, để thực hiện được vấn
đề trên cần phải dựa trên cơ sở của hệ thống BHYT theo nguyên tắc BHYT toàn dân.
Đó là: phải đảm bảo xã hội hóa hoạt động y tế, tăng cường vai trò quản lý và điều tiết
vĩ mô của Nhà nước, phát triển các thiết chế để cộng đồng tham gia vào việc cung
ứng dịch vụ và tài chính chăm sóc sức khỏe, Nhà nước chỉ cung cấp tài chính cho các
đối tượng đặc biệt; đảm bảo phát triển chính sách y tế với mục đích ASXH, không
loại trừ đối tượng nào.
Thứ tư, mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý.
Mục đích chủ yếu của BHYT là đảm bảo chăm sóc chu đáo, ân cần khi người
hưởng BHYT không may ốm đau, bệnh tật. Do vậy, về mặt nguyên tắc- mức đóng
bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền
lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau đây
gọi chung là mức lương tối thiểu). Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật,
nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Vì vậy, tuỳ theo mức thu nhập khác nhau mà người tham gia BHYT có mức
đóng khác nhau vào quỹ nhưng họ được đảm bảo sự bình đẳng trong thanh toán chi
phí, tuỳ theo mức độ bệnh lý. Quỹ BHYT đã có sự điều tiết, hỗ trợ giữa người có rủi
ro cao và thu nhập thấp và người thu nhập cao, rủi ro thấp theo nguyên tắc tương trợ,
lấy số đông bù số ít. Tuy nhiên, trong thực tế việc đảm bảo nguyên tắc này phụ thuộc
rất nhiều vào điều kiện kinh tế - xã hội, phương thức tổ chức, thực hiện BHYT (đối
tượng tham gia, cân đối quỹ, nội dung dịch vụ...)
Thứ năm, đảm bảo mối quan hệ hài hoà quyền hạn, trách nhiệm giữa ba bên:
người tham gia BHYT - cơ quan BHXH - cơ sở KCB
Quan hệ BHYT vừa là một loại hình dịch vụ bảo hiểm vừa là loại hình dịch vụ
y tế, trong đó chính người bán dịch vụ là người quyết định việc mua bán chứ không
phải do người mua quyết định, đồng thời nó mang tính xã hội và cộng đồng sâu sắc.
Trong quan hệ BHYT, mỗi chủ thể có những quyền hạn và trách nhiệm cụ thể, song
giữa chúng có mối liên hệ mật thiết với nhau. Người tham gia BHYT là đối tượng
được thụ hưởng các lợi ích, cơ quan BHXH và cơ sở KCB là người cung ứng những

9) Người có công với cách mạng.
10) Cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh.
11) Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định
của Chính phủ.
12) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm.
13) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định
của pháp luật.
14) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
15) Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật về
ưu đãi người có công với cách mạng.
16) Thân nhân của các đối tượng sau đây theo quy định của pháp luật về sĩ quan
Quân đội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu:
a) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ
sĩ quan, binh sĩ đang phục vụ trong Quân đội nhân dân;
b) Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật
đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân
dân phục vụ có thời hạn;
c) Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp đang làm công tác cơ yếu tại Ban Cơ yếu
Chính phủ và người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc
quân hàm sĩ quan Quân đội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc
Quân đội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân.
17) Trẻ em dưới 6 tuổi.
8
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
18) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến,
lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác.
19) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân
sách của Nhà nước Việt Nam.
20) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

sức lao động hằng tháng tối đa bằng 6% mức lương hưu, trợ cấp mất sức lao động và
do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng: người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm
xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; người đã thôi hưởng trợ
cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; cán bộ
9
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng, tối
đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
- Mức đóng hằng tháng của người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp tối đa bằng
6% mức trợ cấp thất nghiệp và do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;
- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng : Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ
việc đang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng; người có công với cách
mạng; cựu chiến binh theo quy định của pháp luật về cựu chiến binh, người trực tiếp
tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy định của Chính phủ; Đại biểu
Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; người thuộc diện hưởng
trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia
đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã
hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; thân nhân của người có công với cách mạng theo
quy định của pháp luật về ưu đãi người có công với cách mạng, tối đa bằng 6% mức
lương tối thiểu và do ngân sách nhà nước đóng;
- Mức đóng hằng tháng của người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được
cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước Việt Nam tối đa bằng 6% mức lương tối
thiểu và do cơ quan, tổ chức, đơn vị cấp học bổng đóng;
- Mức đóng hằng tháng của các đối tượng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
học sinh, sinh viên; người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư
nghiệp và diêm nghiệp, tối đa bằng 6% mức lương tối thiểu và do đối tượng đóng;
ngoài ra Ngân sách nhà nước sẽ hỗ trợ thêm
Trường hợp một người đồng thời thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
khác nhau thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên mà người đó được xác định

- Tối thiểu bằng 50% mức đóng đối với học sinh, sinh viên mà thuộc hộ cận
nghèo và hỗ trợ tối thiểu 30% mức đóng đối với học sinh, sinh viên không thuộc hộ
cận nghèo từ ngày 01 tháng 01 năm 2010;
- Tối thiểu bằng 30% mức đóng đối với đối tượng thuộc hộ gia đình làm nông-
lâm- ngư- diêm nghiệp mà có mức sống trung bình từ ngày 01 tháng 01 năm 2012.
e) Trường hợp đối tượng thuộc hộ gia đình cận nghèo và hộ gia đình làm nông-
lâm- ngư- diêm nghiệp tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình bao gồm toàn bộ
người có tên trong sổ hộ khẩu và đang sống chung trong một nhà và đối tượng là thân
nhân người lao động mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng hay sống cùng
một hộ gia đình có từ hai thân nhân trở lên tham gia, mức đóng của các thành viên
như sau:
- Người thứ nhất đóng bằng mức quy định;
- Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 90%, 80%, 70% mức đóng
của người thứ nhất.
- Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất.
g) Trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế của đối tượng do Chính phủ quy định (trong
điều 1 Nghị định 62)
- Công nhân cao su, thanh niên xung phong, người lao động hưởng chế độ ốm
đau về bảo hiểm xã hội do ngân sách nhà nước đóng.
- Người hoạt động không chuyên trách ở xã do Ủy ban nhân dân xã và đối
tượng đóng, trong đó Ủy ban nhân dân xã đóng 2/3 và đối tượng đóng 1/3 mức đóng.
4. Thẻ bảo hiểm y tế
4.1. Thẻ bảo hiểm y tế
a) Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ
để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này.
b) Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế.
c) Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:
11
Website: http://www.docs.vn Email : [email protected] Tel : 0918.775.368
- Đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 3 Điều 50 của

- Danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế của Uỷ ban nhân dân xã,
phường, thị trấn nơi trẻ em cư trú.
c) Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại
khoản 1 và khoản 2 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải cấp thẻ bảo hiểm y tế cho
người tham gia bảo hiểm y tế.
4.3. Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế
- Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất.
- Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ.
12