TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VIKHUẨN GÂY VIÊM
PHỔI BỆNH VIỆN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
Trần văn Ngọc*
TÓM TẮT :
Viêm phổi bệnh viện ( VPBV) thực sự là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng và là gánh
nặng rất lớn về chi phí trong điều trị do đa số VPBV là do những vi khuẩn kháng thuốc .
Tỉ lệ tử vong do VPBV khỏang 33-50% , liên quan đến nhiễm trùng huyết , suy hô hấp và
sốc nhiễm trùng , đặc biệt do Pseudomonas aeruginosa và Acinetobacter species.
Tại Việt Nam , trong một nghiên cứu cắt dọc tại BV Chợ Rẫy năm 2000 , VPBV có tỉ lệ
27,3% và tử vong tại ICU là 39- 51,9%
SUMMARY : ANTIBIOTIC RESISTANCE OF BACTERIA RESULT IN
HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA AND CURRENTLY SOLUTION
Hospital acquired pneumonia is really a serious medical problem and suffered a very big
burden in the cost of treament because most of HAP is due to multidrug resistant
pathogens . Mortality from HAP is about 33-50% , related to bacteremia , respiratory
failure and septic shock , especially pneumonia due to Pseudomonas aeruginosa and
Acinetobacter species.In Việt Nam in a longitudinal study conducted in Chợ rẫy hospital
in 2000 , prevalence of HAP was 27% and mortality in ICU is from 39 to 51,9%
I . ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN :
Viêm phổi bệnh viện (VPBV) ( hospital acquired pneumonia – HAP ) là viêm phổi xảy ra
sau 48 giờ nhập viên mà trước đó phổi bình thường .
Viêm phổi kết hợp thở máy ( VPTM)( ventilation asscociated pneumonia – VAP ) là
viêm phổi xảy ra sau 48-72 sau đặt nội khí quản . Những bệnh nhân cần đặt nội khí quản
sau khi bị VPBV nặng thì cũng cần điều trị như VPTM
Viêm phổi trong các đơn vị y tế ( VPĐVYT ) [ health care asscociated pneumonia –
HCAP] bao gồm những bệnh nhân nằm viện trong 2 ngày hay hơn trong vòng 90 ngày ,
sống trong nhà điều dưỡng hay đơn vị chăm sóc dài ngày , mới dùng kháng sinh đường
tỉnh mạch , hóa trị hay chăm sóc vết thương trong vòng 30 ngày qua hay chạy thận trong
bệnh viện hay dưỡng đường . (12,18,22 ).
Viêm phổi BV là nguyên nhân hàng thứ 2 của nhiễm trùng bệnh viện , chíếm 19% nhiễm
trùng BV tại Mỹ ( 150.000 – 200.000 mỗi năm ) gây tử vong 7087 bệnh nhân và góp

2
Tại BV Chợ Rẫy , nhiều nghiên cứu về VPBV cũng đã được tiến hành . Những vi khuẩn
thường gặp trong bệnh viện là P.aeruginosa 26-40% , Acinetobacter baumannii 37-46% ,
K.pneumoniae 11-26% ,E.coli 5,9-26% , S,aureus 5,9-17,6%.[2,3,4,5]
2. Sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây VPBV .
Hiện nay nhiều cơng trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt nam , vi khuẩn đa kháng
kháng sinh ngày càng gia tăng nhanh chóng đặc biệt tại ICU , gây khó khăn trong điều trị
và gia tăng tỉ lệ tử vong.Có các yếu tố nguy cơ gây VPBV với vi khuẩn kháng đa kháng
sinh bao gồm :
• Điều trị KS trong 90 ngày trước
• Nhập viện ≥ 5 ngày
• Tần suất kháng KS cao trong cộng đồng hay trong BV
• Có yếu tố nguy cơ VPBV :
• Nhập viện ≥ 2 ngày trong 90 ngày trước
• Cư trú trong viện điều dưỡng hay trung tâm chăm sóc
• Điều trị truyền dịch tại nhà ( bao gồm kháng sinh )
• Lọc máu trong vòng 30 ngày
• Chăm sóc vết thương tại nhà
• Thành viên gia đình có VK đa kháng kháng sinh
• Bệnh / hay điều trị suy giảm miễn dịch [7,8,13,14,15]
Trong nghiên cứu 2 giai đọan từ 1994-1998 đến 1999 Anomynous cho thấy chiều hướng
gia tăng đề kháng kháng sinh diễn ra rất nhanh chóng như Enterococci kháng
vancomycin gia tăng 40% , S.aureus kháng methicillin 40%, E.coli kháng
cephalosporines thế hệ 3 50%, P.aeruginosa kháng imipenem 20%, kháng quinolones
49%[10]
Bảng 2. Xu hướng gia tăng đề kháng kháng sinh trong 5 năm
3
Tỷ lệ kháng (%chủng)
Vi khuẩn / kháng sinh 1994-1998 1999 Tăng (%)
Enterococci / vancomycin 17.6 24.7 40.3

5. Kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm nên là những kháng sinh khác với kháng
sinh BN mới sử dụng
6. Phối hợp kháng sinh cho những tác nhân đặc biệt nên được sử dụng đúng đắn .
Điều trị ngắn hạn aminoglycosides ( 5 ngày ) khi phối hợp với 1 beta lactam để
điều trị viêm phổi do P. aeruginosa.
7. Linezolid là thuốc thay thế có thể sử dụng trong VPTM do S. aureus kháng
methicillin
8. Sử dụng Colistin cho bệnh nhân VPTM do Acinetobacter kháng carbapenem.
9. Kháng sinh colistin khí dung có thể là điều trị bổ sung trên bệnh nhân VPTM do 1
số tác nhân đa kháng thuốc •
10. Xem xét điều trị xuống thang khi có kết quả cấy và đáp ứng lâm sàng của bệnh
nhân
5
11. Điều trị kháng sinh ngắn hạn 7-8 ngày cho bệnh nhân VPBV , VPTM không biến
chứng hay bệnh nhân được điều trị ban đầu thích hợp và có đáp ứng lâm sàng tốt
mà không có bằng chứng nhiễm trùng do vi khuẩn gram âm không lên men[7,8]
B. LIỆU PHÁP XUỐNG THANG :
• Điều trị ban đầu thích hợp , sớm với kháng sinh phổ rộng để cứu mạng
bệnh nhân , sau đó xuống thang dựa vào đáp ứng lâm sàng và kết quả cấy vi khuẩn.
• Thế nào là điều trị không thích hợp ? Điều trị không thích hợp là dùng kháng sinh
ban đầu không diệt được vi khuẩn tại vị trí nhiễm trùng do không đúng thuốc , không
đủ liều lượng ( bao gồm thuốc không đủ hàm lược được công bố ), không đủ sớm và
khoảng thời gian không thích hợp đối với kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian.
• Trong nhiều nghiên cứu tiền cứu 12 tháng bệnh nhân VPBV của Alvarez-Lerma
F và cs ( 1996) cho thấy tỉ lệ tử vong của 2 nhóm là 24,7% và 16,2% (p=0,0385 ).
của Rello và cs ( 1997) trong nghiên cứu tiền cứu 38 tháng VPTM , tỉ lệ tử vong của
2 nhóm là 37% và 15,6% ( p < 0,05) , .Luna CM và cs 91% và 38% [19,20,21,25,27]
Biểu đồ 3. Hiệu quả của điều trị đúng cách và điều trị không đúng cách ngay từ đầu
trong VPBV hoặc nhiễm trùng huyết :
6

o Viêm phổi cộng đồng nặng
• Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh ban đầu thích hợp theo kinh nghiệm
 Cần xem xét kháng sinh đồ tại bệnh viện . Mỗi bệnh viện có phổ vi khuẩn
riêng và tình hình đề kháng khác nhau của từng bệnh viện.
 1 số kháng sinh sử dụng có thể thúc đẩy đề kháng các nhóm kháng sinh
khác ,do đó không nên sử dụng lâu dài một kháng sinh
 Chọn kháng sinh có thể giảm thiểu đề kháng
 Xem xét ảnh hưởng của điều trị kháng sinh ngọai trú trên sự kháng kháng
sinh nội trú
 Lựa chọn điều trị kết hợp.
• Nguyên tắc chung khi xem xét xuống thang
• Nhận biết VK và sự nhậy cảm .
• Nhận biết những hạn chế của phòng vi sinh (TD : bao lâu nhận được
KSĐ ).
• Đánh giá và khả năng thay đổi kháng sinh ban đầu dựa trên KSĐ
7
• Quyết định trong bối cảnh cải thiện từ chế độ điều trị ban đầu
• Thời gian điều trị dựa trên yếu tố bệnh nhân và đáp ứng lâm sàng.
• Tối ưu hóa điều trị xuống thang :
Sử dụng các dữ kiện lâm sàng để thay đổi hay ngưng điều trị kháng sinh
Sử dụng thang điểm CPIS ( clinical pulmonary infection score ) để nhận biết bệnh
nhân được dùng kháng sinh có thể ngưng sau 3 ngày. Các yếu tố để tính tóan CPIS :
nhiệt độ ,bạch cầu máu, dịch tiết khí quản ,thở oxygen, XQ phổi ,sự tiến triển của
thâm nhiễm phổi ,cấy chất tiết khí quản .
• Các chiến lược nhằm tối ưu hóa trò liệu trong nhiễm trùng hơ hấp phải kết
hợp chặt chẽ các nguyên tắc sau đây:
1. Xác đònh được vi khuẩn gây bệnh qua thực hiện chẩn đoán hữu hiệu nhất
2. Đánh giá mức độ nặng của bệnh khi thích hợp
3. Nhận biết và kết hợp các dữ liệu đề kháng ở các vùng chung quanh
4. Phấn đấu diệt sạch vi khuẩn gây bệnh (hoặc giảm tối đa lượng vi khuẩn hiện

(BN DỊ ứng B-LACTAM)
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VPBV MUỘN :
VK GÂY BỆNH ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH
VK NHƯ TRÊN VÀ VK ĐA KHÁNG ANTIPSEUDOMONAL
CEPHALOSPORIN
KHÁNG SINH (CEFEPIME, CEFTAZIDIME)
PSEUDOMONAS AERUGINOSA HAY
KLEBSIELLA PNEUMONIAE ANTIPSEUDOMONAL
CARBEPENEM
(ESBL1) (IMIPENEM , MEROPENEM)
ACINETOBACTER SPECIES HAY
BETA-LACTAM/BETA-
LACTAMASE INHIBITOR
(PIPERACILLIN-
TAZOBACTAM,
CEFOPERAZONE/SULBACTAM
)
MRSA
LEGIONELLA PNEUMOPHILA
FLUOROQUINOLONE
(CIPROFLOXACIN
,LEVOFLOXACIN)
HAY
AMINOGLYCOSIDE
(AMIKACIN, GENTAMICIN,
TOBRAMYCIN)
`
9
CEFOPERAZONE/SULBACTAM +
FLUOROQUINOLONES ,

E. NGHIÊN CỨU PHỐI HỢP CARBAPENEM VÀ
CEFOPERAZONE/SULBACTAM TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG ĐA
KHÁNG :
Wen-chien ko và cs nghiên cứu in vitro và in vi vo tác dụng hiệp đồng giữa Meropenem
và sulbactam với liều khác nhau trong điều trị Acenitobacter Baumannii đa kháng . Kết
quả cho thấy thành công đạt 87,5% khi dùng phối hợp cả hai so với 37,5% với từng chất
riêng lẽ trên nhóm chuột thí nghiệm.
Sơ đồ 1: phối hợp meropenem và sulbactam với các liều lượng khác nhau
11
Choi JY et al. Nghiên cứu so sánh imipenem và cefoperazone/sulbactam trong điều trị
42 trường hợp nhiễm trùng huyết trong đó có 25 ca viêm phổi . Tỉ lệ thành công của
cefoperazone / sulbactam là 77,1% so với 72 % của nhóm điều trị imipenem
KẾT LUẬN
• Điều trị ban đầu không thích hợp tăng tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân nhiễm
trùng nặng
• Điều trị ban đầu thích hợp : dùng kháng sinh phổ rộng và sau đó dựa trên dữ
kiện lâm sàng và vi sinh
• Nên dựa trên phân lọai bệnh nhân , dịch tễ học và sự nhậy cảm tại chổ
• Sử dụng kháng sinh thích hợp , liều và thời gian dùng
• Điều trị xuống thang xảy ra trong 2 giai đọan :
 Giai đọan 1 – dùng kháng sinh phổ rộng để cải thiện kết quả (giảm tỉ lệ
chết , ngừa rối lọan cơ quan và giảm thời gian nằm viện )
 Giai đọan 2 – tập trung điều trị xuống thang nhằm hạn chế kháng thuốc và
chi phí
• Trong thời đại kháng thuốc không nên cất dự trữ kháng sinh phổ rộng nữa.
12
• Bệnh nhân bệnh nặng , bắt đầu với kháng sinh thích hợp – điều trị kháng sinh
phổ rộng theo kinh nghiệm
• Sử dụng kết quả cấy và đáp ưng lâm sàng để khu trú điều trị và giảm thời gian
điều trị.[12,20,26]

13. Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir
Crit Care Med 2002;165:867–903.
14. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J,
Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, et al. Surviving
Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and
septic shock. Crit Care Med 2004;32:858–873.
15. El Solh AA, Sikka P, Ramadan F, Davies J. Etiology of severe pneumonia in the very
elderly. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:645
16. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Montravers P, Novara A, Gibert C.
Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating
attributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993;94:281–288.
17. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J,
Cardinaud JP. Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates,
fever, and acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;344:817–822.
18. Hutt E, Kramer AM. Evidence-based guidelines for management of
nursing home-acquired pneumonia. J Fam Pract 2002;51:709–716.
19. Ibrahim EH at al. Chest 2000;118:146-155.
20. IBRAHIM EH ET AL. CRIT CARE MED 2001;29:1109-1115;
21. Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.
22. Mylotte JM. Nursing-home acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2002;
35:1205–1211.
23. Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A, Bass JB, Broughton WA,
Campbell GD, Dean N, File T, Fine MJ, Gross PA, et al. Guidelines
for the management of adults with community-acquired pneumonia:
diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention.
Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730–1754.
24. Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200.
25. Rello J, Ollendorf DA, Oster G, Montserrat V, Bellm L, Redman
R, Kollef MH. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated
pneumonia in a large US database. Chest 2002;122:2121.