Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế

trờng đại học y Hà Nội NCS. ngô văn thắng chuyên đề 3
Các phơng pháp Điều trị
đục thể thủy tinh - dịch kính
do chấn thơng

Thuộc đề tài:

Nghiên cứu phẫu thuật cắt thể thuỷ tinh và
dịch kính đục do chấn thơng phối hợp đặt thể thuỷ tinh
nhân tạo hậu phòngChuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: 3.01.46
Ngời hớng dẫn khoa học:
PGS. TS. Đỗ nh Hơn


2.3. Chỉ định và chống chỉ định đặt IOL trên mắt chấn thơng 20
2.3.1. Chỉ định 20
2.3.2. Chống chỉ định 20
2.3.3. Các yếu tố ảnh hởng đến quyết định chỉ định kỹ thuật và thời
điểm đặt IOL 20
2.3.4. Chỉ định về kỹ thuật đặt IOL 20
2.3.5. Chỉ định về thời điểm đặt IOL trên mắt đục thể thủy tinh do chấn
thơng 25
2.4. Đặc điểm kỹ thuật cắt thể thủy tinh - dịch kính đục do chấn thơng
phối hợp đặt IOL hậu phòng 28
2.4.1. Đặc điểm kỹ thuật cắt thể thuỷ tinh dịch kính trong chấn thơng 28
2.4.2. Lựa chọn mẫu IOL 32
2.5. Các yếu tố ảnh hởng đến kết quả thị lực trên mắt đặt IOL do chấn
thơng 32
2.5.1. Chấn thơng đụng giập 33
2.5.2. Vết thơng xuyên 33
2.5.3. Vết thơng xuyên có dị vật nội nhn 33
2.5.4. Tuổi bệnh nhân 33
2.5.5. Vấn đề tính công suất thể thủy tinh nhân tạo 34
2.6. những khó khăn khi đặt IOL trên mắt cắt thể thủy tinh - dịch kính 41
Kết luận 42
Tài liệu tham khảo 1Đặt vấn đề

Đục thể thủy tinh (TTT) và tổn thơng dịch kính (DK) là hai tổn thơng

các y văn trên thế giới cũng nh trong nớc nhằm rút ra những u nhợc điểm
của từng phơng pháp giúp cho các phẫu thuật viên có thể lựa chọn những giải
pháp tốt nhất cho ngời bệnh.
1. Các phơng pháp Điều trị đục Thể thuỷ tinh dịch
kính trong chấn thơng
Vấn đề xử lý TTT- DK đục do chấn thơng phụ thuộc vào nhiều yếu tố
nh : thị lực, nhn áp, phản ứng viêm của mắt, chấn thơng phối hợp. Mỗi
trờng hợp có thể điều trị bảo tồn một cách thận trọng, trong khi đó một số
trờng khác phải phẫu thuật ngay.
1.1. Điều trị nội khoa
Nếu chỉ cần đề cập tới đục TTT nói riêng thì cho tới nay không có loại
thuốc nào phòng ngừa hoặc chữa đợc đục TTT, mặc dù mọi vấn đề điều trị
nội khoa chỉ làm giảm bớt quá trình viêm nhiễm, phù nề hay cầm máu, tiêu
máu do chấn thơng gây nên và chờ đợi chỉ định phẫu thuật [1], [5]. Nhng
phải luôn nhớ rằng việc điều trị nội khoa bằng các kháng sinh chống nhiễm
trùng, cũng nh các thuốc chống viêm, chống dính ngay giai đoạn đầu của
chấn thơng, đặc biệt trong VTX gần nh là chỉ định bắt buộc có nh thế mới
giảm bớt những nguy cơ biến chứng nặng cho nhn cầu có thể xảy ra sau khi
đ xử trí cấp cứu các tổn thơng ban đầu.Tuy nhiên cũng tùy thuộc vào mức
độ tổn thơng TTT - DK và kết quả điều trị nội khoa cũng nh những tiên
lợng về chức năng và giải phẫu sau điều trị phẫu thuật mà nhiều trờng hợp
cần cân nhắc việc bảo tồn TTT một cách thận trọng.
Các tác giả Piermici D. J, Capone A. và cộng sự (1996) [56] trong một
nghiên cứu hồi cứu cũng đ báo cáo nhiều trờng hợp bảo tồn TTT đục khu
trú không tiến triển ngay cả khi có dị vật nội nhn mà vẫn duy trì đợc mức
thị lực ít nhất 20/ 40 sau nhiều năm chấn thơng.
1.2. Điều trị phẫu thuật
Phẫu thuật TTT - DK đục do chấn thơng nhằm mục đích:
bao sau) để có thể đặt đợc IOL trong túi bao hoặc khe thể mi [7], [11], [67]. 4- Đục thể thủy tinh với bao sau và dây Zinn còn nguyên vẹn và không có
tổn thơng bán phần sau
Không có ý kiến trái ngợc giữa các tác giả về phơng pháp xử lý TTT
đục do chấn thơng khi bao sau và hệ dây Zinn còn nguyên vẹn là áp dụng kỹ
thuật lấy TTT ngoài bao hoặc tán nhuyễn TTT bằng siêu âm (phacoemulsification)
[33], [44], [45], [48].
- Đục thể thủy tinh có dị vật nội nhn
+ Nếu dị vật khu trú ở phần trớc nhn cầu và ở trong TTT, đục TTT
hoàn toàn, các tác giả đều thống nhất lấy TTT ngoài bao phối hợp lấy dị vật.
Vết thơng dù đơn giản cũng cần can thiệp phẫu thuật để lấy dị vật phối hợp
lấy TTT đục vì nguy cơ nhiễm trùng do dị vật nội nhn là rất cao [33], [48].
+ Nếu dị vật ở phần sau nhn cầu còn nhiều ý kiến bàn ci:
Coleman D. J. (1887) [33], Slusher (1992) [63], Soheilian M. và cộng sự
(1995) [65] thì cho rằng lấy TTT ngoài bao hoặc cắt TTT phía trớc, sau đó
cắt DK qua đờng pars plana phối hợp lấy dị vật nội nhn, cả ba kỹ thuật cùng
tiến hành trong một lần phẫu thuật. Nếu nhân xơ cứng do nhiễm sắt thì nên lấy
TTT ngoài bao, hoặc phá bằng siêu âm hơn là cắt TTT.
Theo Burillon C. và Gain P. (1993) [TDT 11] có thể áp dụng mọi kỹ
thuật lấy TTT nhng phải tôn trọng tính toàn vẹn của bao sau.
- Đục thể thủy tinh có rách bao sau, không có di lệch thể thủy tinh
Nếu rách bao sau, vỡ TTT có thoát DK trộn lẫn với chất nhân thì phải
dùng phẫu thuật cắt DK, có thể theo hai đờng [11], [15].
+ Đờng trớc: qua đờng rạch giác mạc vùng rìa. Đờng này dễ thực
hiện về kỹ thuật nhng không cho phép can thiệp sâu vào DK và nhất là khi có

bằng siêu âm kể cả trờng hợp nhân có xơ cứng và dù TTT có sa vào trong
buồng DK.
1.2.3. Vấn đề cắt thể thủy tinh - dịch kính trong chấn thơng
1.2.3.1. Mục đích cắt thể thủy tinh - dịch kính trong chấn thơng
- Làm trong môi trờng quang học, lấy đi chất TTT đục vỡ lẫn DK ở tiền
phòng, giảm biến chứng tăng nhn áp, loạn dỡng giác mạc, viêm màng bồ
đào [18].
- Loại bỏ DK nh một sờn gây tăng sinh từ vị trí vết thơng củng mạc,
tăng sing xơ nội nhn, giảm sự co kéo ở võng mạc (VM). 6- Phát hiện và điều trị các tổn thơng của VM, các vết rách VM.
- Loại bỏ các yếu tố viêm (máu, chất thể thủy tinh, dị vật) nhằm giảm
phản ứng tăng sinh tế bào xơ nội nhn.
- Lấy dị vật nội nhn khi có chỉ định: dị vật bị bao xơ bao bọc, dị vật
không từ tính, dị vật cắm vào thành nhn cầu, hoặc không thể lấy đợc bằng
phơng pháp kinh điển.
- Trong viêm mủ nội nhn: cắt hút mủ, loại bỏ tác nhân gây bệnh, lấy
bệnh phẩm làm xét nghiệm, phối hợp truyền kháng sinh nội nhn [12], [18].
1.2.3.2. Vai trò của kỹ thuật cắt thể thủy tinh - dịch kính trong chấn thơng
Kỹ thuật cắt DK đ cải thiện đợc tiên lợng điều trị trong chấn thơng
mắt một cách đáng kể [5], [15], [39], [59].
Theo Michel R. G. [TDT 18], kỹ thuật cắt DK có thể đợc sử dụng để
làm thay đổi cấu trúc nhn cầu và cắt đứt một vài quá trình bệnh lý nhằm
giảm và phòng chống biến chứng thứ phát do vết thơng gây ra. Ngời ta
khuyên cắt DK - TTT ở những trờng hợp dù tổn thơng nặng để có thể bảo
tồn nhn cầu và cứu vn một phần thị lực nếu có thể.

lệch trong buồng DK. Cắt TTT- DK có thể cần thiết cho các phẫu thuật điều
trị tăng sinh DK phía trớc và trong những trờng hợp cần phải phẫu thuật
trớc VM để điều trị các bệnh lý bong VM kèm theo tăng sinh DK - VM do
chấn thơng ngay cả những trờng hợp TTT còn trong hoặc bong VM phối
hợp với bệnh bệnh lý DK - VM tiểu đờng tăng sinh. Bệnh VM ở trẻ đẻ non
cũng cần phải cắt TTT để phẫu tích màng trớc VM. [1], [4], [5], [6], [8], [69].
1.2.3.4. Nguyên tắc cắt dịch kính
Là cắt sạch DK nếu có thể, tránh làm tổn thơng TTT (nếu không có chỉ
định lấy TTT) và VM, các thao tác tiếp theo ở nội nhn đợc làm tiếp sau khi
cắt DK nếu thấy cần thiết phải bổ sung [2].
Dựa trên những quan niệm cho rằng tăng sinh xơ nội nhn bắt đầu là do
máu nội nhn và sự tăng sinh này đ dựa vào DK nh là một sờn để phát
triển, chiến lợc của phẫu thuật đ gợi ý can thiệp vào quá trình này. Loại trừ
DK bị tổn thơng là một điều hợp lý trong điều trị các biến chứng của
VTXNC [29], [31], [32], [34], [59], [71]. Cắt DK trong điều trị VTXNC theo 8kiểu mở rộng (open sky) lần đầu tiên đợc thông báo bởi Coles W. H. và cộng
sự [34]. Tác giả thấy rằng nên cắt DK ngay phối hợp cùng với phẫu thuật đóng
kín vết thơng có thể làm giảm nguy cơ phát triển xơ quá mức ở nội nhn.
Với mẫu thực nghiệm trên khỉ, Cleary P.E. và Ryan S.J. (1980) [31], đ
chứng minh cắt DK qua pars plana từ 1 - 14 ngày sau bị thơng có tác dụng đề
phòng bong VM. Nếu cắt DK sau 70 ngày thì bong VM là không tránh khỏi,
điều này giống nh ở lô chứng không đợc cắt DK, bong VM với tỷ lệ cao 80%.
Gregor Z. và Ryan S.J. (1983) [40] so sánh hiệu quả cắt DK đục một
phần ở trung tâm và cắt DK toàn bộ. Cắt DK hoàn toàn thì bong VM là 10%,
trong khi cắt DK ở trung tâm thì có 40% bong VM co kéo xảy ra, sự khác biệt

khả năng điều trị.

Trái (1): Môi trờng còn trong cha có phản ứng.
Giữa (2): Phản ứng viêm đ giảm, cha xảy ra tăng sinh xơ màng.
Phải (3): Vết thơng đ làm sẹo.

Hình 1.1. Sơ đồ cắt dịch kính ở 3 thời điểm (theo Coleman) [32]

Mieler W. F. (1997), Mittra R. A. (1999) [TDT 18] cho rằng nên cắt DK
từ 7 - 10 ngày sau chấn thơng với lý do cắt DK sớm trong những ngày đầu dễ
gây chảy máu, cắt DK 7-10 ngày cho phép làm thêm siêu âm, máu tiêu đi, đỡ
phù nề tổ chức nội nhn, phẫu thuật dễ dàng tiến hành hơn. Cắt DK nên tiến
hành trong 2 tuần đầu vì sau thời điểm đó, trên thực nghiệm thấy có sự tăng 10sinh xơ nhiều hơn gây tổn hại tiềm tàng VM, gây phức tạp cho phẫu thuật, nếu
phẫu thuật thất bại, phải khoét bỏ nhn cầu ở 2 tuần đầu sẽ hạn chế nhn viêm
giao cảm.
Phẫu thuật trì hon sau 72 giờ, cho phép đánh giá, chuẩn bị kỹ cho phẫu
thuật bao gồm cả siêu âm và điện VM. Phẫu thuật đợc tiến hành trong điều
kiện dễ dàng hơn phẫu thuật cấp cứu, giác mạc trong hơn, giảm phù, mép
khâu đỡ rò dịch. Máu và fibrin ở tiền phòng có thể đ tiêu đi, không phải rửa
tiền phòng. Đa phần bệnh nhân thờng là ngời trẻ, còn dính DK với VM và
bong DK sau tự phát thờng xảy ra trong vòng 1 - 2 tuần đầu sau chấn thơng
sẽ giúp cho qua trình cắt DK đợc dễ dàng hơn, ít gây biến chứng.
Phẫu thuật trì hon có thể làm giảm nguy cơ chảy máu trong mổ không
kiểm soát đợc. Cắt DK sớm có thể gây ra chảy máu nội nhn nặng do xung

Brinton G. S. [29], De Juan E. [37], Ryan S.J. [59] và nhiều tác giả khác
đều cho rằng cắt DK- TTT đối với VTXNC nặng không nên trì hon sau 14
ngày [2], [18], [32], [39], [50], [58]. Lý do đa ra để ủng hộ quan điểm này
nh sau:
- Khi cắt DK không thành công, tổn thơng nhn cầu quá nặng thì vẫn
còn đủ thời gian cho việc cân nhắc có nên bỏ nhn cầu hay không để phòng
ngừa nhn viêm đồng cảm.
- Cắt DK trong 2 tuần đầu là thời gian trớc khi có màng tăng sinh xơ
dày xuất hiện trong nội nhn (tăng sinh bắt đầu ở 1 tuần và tạo thành màng ở
2 tuần).
Kết quả của những nghiên cứu từ trớc tới nay cho thấy, cắt DK là có giá
trị hơn so với không can thiệp, nhng không có sự khác biệt giữa thời gian
đợc phẫu thuật. 12* Chỉ định cắt dịch kính - thể thủy tinh trong chấn thơng theo thời gian
- Cắt dịch kính cấp cứu (cắt DK thì 1) đồng thời với khâu phục hồi vết
thơng trong các trờng hợp:
Rách giác mạc, vỡ đục TTT lẫn DK với chất TTT. Có DK kẹt vào vết
thơng giác mạc. Mục đích của cắt DK nhằm giảm bớt DK kẹt ở mép vết
thơng, điều này sẽ giảm nguy cơ gây biến chứng sau này nh phù hoàng
điểm dạng nang, viêm mạn tính, bong VM.
- Cắt dịch kính thì 2: Đợc làm tiếp theo sau khi đ khâu vết thơng cấp
cứu hoặc trên mắt có vết thơng nhỏ tự liền.
+ Cắt dịch kính sớm khi có:
. Viêm mủ nội nhn tiến triển nhanh, mạnh.
. Có dị vật không từ tính gây phản ứng viêm nặmg.

đi bằng nớc muối sinh lý. Kỹ thuật tiến hành nh sau: Rạch giác mạc rộng ở
vùng rìa giác củng mạc, có thể dùng khoan để lấy giác mạc ra, lấy TTT toàn
bộ, sau đó cắt DK bằng cách lấy một mẩu xốp nâng DK lên để cắt bằng kéo,
khâu lại vùng giác mạc và bơm nớc muối sinh lý vào trong nhn cầu. Ngời
ta thấy rằng phơng pháp này có thể lấy đi một khối lợng DK khá lớn ở mắt
và phẫu thuật đ thu đợc một số kết quả trong điều trị DK đục. Năm 1967 -
1970, Coles W. H. và Haik đ nghiên cứu kỹ thuật cắt TTT (lensectomy), cắt
DK phần trớc điều trị tăng sinh DK - VM trong VTX trên 11 trờng hợp, cắt
DK đến tận xích đạo. Tác giả cũng đạt đợc kết quả tốt sau theo dõi 2 năm.
Thế nhng có nhiều vấn đề cần phải suy nghĩ trong phẫu thuật này nh
mở rộng giác mạc và làm tổn thơng phần trớc nhiều, bắt buộc phải lấy toàn
bộ TTT đi và trong lúc thao tác nhn áp của mắt bị hạ và khó quan sát đáy
mắt. Chính những bất cập đó đ làm cho Machemer R. suy nghĩ có thể tạo ra
một máy cắt DK cho phép lấy đi DK đục, giữ đợc nhn áp của mắt ổn định 14trong suốt quá trình phẫu thuật. Từ đó dẫn đến khái niệm "cắt dịch kính kín"
(closed vitrectomy) một khởi điểm của phẫu thuật DK- VM hiện đại sau này.
b- Phơng pháp cắt thể thủy tinh - dịch kính qua vùng rìa
Dùng dao rạch giác mạc ở vùng rìa khoảng 2 mm ở vị trí 10h và 2h. Đa
đầu cắt và kim nớc vào tiền phòng. Tiến hành cắt TTT, làm sạch diện đồng
tử, sau đó đa đầu cắt vào buồng DK để cắt DK đục. Shoch J.P. (1985) [68] đ
cắt DK qua rìa cho bệnh nhân bị VTXNC đạt kết quả thị lực 0,1 trở lên là
60,6%. Nhiều tác giả khác cũng đạt đợc kết quả tơng tự [12], [15], [16].
Nhợc điểm của phẫu thuật này là chất TTT dễ rơi ra sau và không thể can
thiệp sâu đợc trong buồng DK.
c- Phơng pháp cắt thể thủy tinh - dịch kính qua pars plana

VTXNC, sử dụng kéo nội nhn, đai củng mạc và độn nội nhn bằng SF
6
đạt
kết quả tơng tự nh Mechemer R.
Cũng năm 1976 tại hội nghị về chấn thơng mắt ở Boston, Michel [TDT 18]
đ thông báo kết quả cắt DK sớm qua pars plana điều trị chấn thơng mắt nặng.
Ngày nay cắt DK qua pars plana, sử dụng ánh sáng lạnh chiếu sáng nội
nhn, hoặc dới hớng dẫn của đèn nội soi nội nhn đ đợc áp dụng rộng ri.
Nhiều tác giả đ thông báo kết quả khả quan trong điều trị VTXNC nh: Ryan
S.J. (1979) [59], Hutton W.L. (1984), Maning L.M. (1986), Meredith T.A.
(1987) [TDT18], Matin D.F. (1991) [50], Rubsamen P.E. (1994) [58], Phẫu
thuật đợc tiến hành nh sau:
*Kỹ thuật:
Kỹ thuật cắt TTT - DK đục qua pars plana giữ lại bao trớc TTT với 3
đờng rạch củng mạc kinh điển bao giờ cũng đợc bắt đầu bằng cắt DK phía
trớc theo nguyên tắc từ trớc ra sau, từ trung tâm ra ngoại biên. Khi TTT bị
đục cản trở sự quan sát DK- VM thì thờng cắt TTT trớc. Quá trình cắt TTT
bắt đầu từ nhân trung tâm, biểu mô nhân và cuối cùng là vỏ nhân. Khi cắt chất
nhân phía trớc cần hết sức cẩn thận để đề phòng làm tổn thơng bao trớc
khi bao trớc còn nguyên vẹn, cuối cùng bao trớc TTT đợc đánh bóng bằng đầu
cắt DK và có thể phối hợp đặt TTTNT ở giai đoạn kết thúc của phẫu thuật [30]. 16

Cắt nhân

Cắt biểu mô nhân

Hút chất nhân

Đặt IOL trong khe thể mi
và trớc bao trớcTTT
Đặt IOL qua đờng rạch
giác củng mạc 171.2.3.7. Các chất liệu thay thế dịch kính
Nhiều chất liệu đ đợc dùng để thay thế DK bị lấy đi, trớc tiên là nớc
muối sinh lý. Năm 1890, Adrew đ dùng nớc muối để bù DK bị mất sau mổ
đục TTT. Elschnig (1911) và Brirch - Hirschfeld (1912) [TDT6] dùng nớc
muối bơm vào buồng DK để điều trị bong VM. Năm 1922, Braun đ thay thế
DK bằng nớc muối 0,9% ở mắt bị chấn thơng. Skriptrenkô (1960) [TDT18]
cũng nhận thấy rằng có thể sử dụng nớc muối sinh lý để đa vào mắt.
Dịch kính bị mất đi đợc thay thế với các chất khác nhau. Đ có lúc
ngời ta sử dụng cả DK tơi và DK bảo tồn ở mắt ngời. Ngời ta cũng đ sử
dụng các chất nhân tạo để thay thế DK nh axit hyaluronic, silicon. Widder
(1962) đ chứng minh bằng đồng vị phóng xạ rằng sau 24 giờ 90% nớc muối
bị tiêu đi, đợc thay thế bởi dịch nội nhn. Nớc muối sinh lý tiếp tục đợc
dùng nh một chất không độc để tiêm vào nội nhn. Ngày nay ngời ta đ có
những dung dịch rất gần thành phần của thủy dịch nh: BSS, ringerlactat để
truyền vào nội nhn thay thế DK.

về giảm màu xanh và thiên về màu tím .
- Biến đổi hình ảnh võng mạc: Mắt không có TTT đợc điều chỉnh bằng
một hệ thống kính hội tụ, đó là hệ thống quang học không tiêu cự làm phóng
đại hình ảnh.
Độ phóng đại đợc bằng công thức: G =
R
D
.
1
1

( G là độ phóng đại của
hình ảnh; D là độ của kính; R là khoảng cách từ kính đến tâm của mắt ). Hình
ảnh phóng đại càng lớn khi kính điều chỉnh có lực khúc xạ càng mạnh và
khoảng cách kính mắt tăng. Khi một mắt không có TTT thì độ phóng đại hình
ảnh của hai mắt sẽ khác nhau, do đó sẽ có hình ảnh không đều hai mắt trên
võng mạc (aniseiconie), nghĩa là có sự mất cân đối các hình các hình ảnh giữa
hai mắt. Khả năng hợp nhất hai hình ảnh sẽ không còn, và nhanh chóng dẫn
tới sự trung hoà ở mắt không còn TTT. Sự trung hoà đợc hìmh thành do giảm
thị lực một mắt và thờng đẫn đến nhợc thị và lác ngoài [11], [55], 19Những vấn đề này có thể khắc phục đợc nhờ thiết bị quang học nội,
ngoại nhn để phục hồi thị lực nhằm mục đích cố gắng trả lại thị giác hai mắt.
2.2. Điều trị quang học cho mắt không còn thể thủy tinh
Sau khi lấy TTT bệnh nhân có thể đeo một thấu kính hội tụ công suất cao
để tăng thị lực. Đây là phơng pháp đợc dùng để phục hồi thị lực cho mắt

nghiên cứu về chất liệu cũng nh cải tiến về kích thớc, kiểu dáng IOL nên
chỉ định đặt IOL rộng ri hơn ngay cả với trẻ em.
2.3.1. Chỉ định
- Giác mạc còn nguyên vẹn hoặc có khả năng phục hồi sự trong suốt
bằng phẫu thuật.
- Chức năng võng mạc và thị thần kinh còn tốt.
- Cấu trúc giải phẫu của bán phần trớc và phơng tiện kỹ thuật đảm bảo
để đặt IOL đúng vị trí và giữ đợc ổn định.
2.3.2. Chống chỉ định
Loạn dỡng giác mạc, biểu mô xâm nhập tiền phòng, sẹo dày giác mạc,
viêm mống mắt thể mi hay tái phát, thoái hoá mống mắt nặng, viêm DK, viêm
nội nhn, rối loạn thủy động học,
2.3.3. Các yếu tố ảnh hởng đến quyết định chỉ định kỹ thuật và thời điểm
đặt IOL
Quyết định kỹ thuật và đặt IOL "thì một" hay "thì hai" phụ thuộc nhiều
yếu tố nh:
- Tuổi bệnh nhân.
- Kỹ thuật đặt IOL.
- Hoàn cảnh sinh hoạt của bệnh nhân.
2.3.4. Chỉ định về kỹ thuật đặt IOL
Trớc những năm 80 của thế kỷ trớc, khi mà phơng tiện và kỹ thuật
lấy TTT ngoài bao cha phát triển thì nhiều tác giả cho rằng không nên chỉ
định đặt IOL trên mắt đục TTT do chấn thơng trong trờng hợp có tổn
thơng giác mạc và DK.
Sau những năm 1980, các kỹ thuật, phơng tiện dụng cụ vi phẫu và chất
liệu mẫu IOL càng ngày càng đợc cải tiến thì chỉ định đặt IOL trên mắt chấn
thơng đợc mở rộng hơn. 21

22dễ gây thủng bao sau, nếu không lấy đợc bằng nam châm thì nên hút bớt chất
TTT để có thể quan sát và gắp dị vật đợc dễ dàng hơn.
* Trờng hợp dị vật nằm ở dịch kính hoặc cắm thành nhn cầu đục TTT
gây cản trở sự quan sát phần sau thì cần phải lấy TTT trớc khi lấy dị vật. Tuy
nhiên, vẫn phải đảm bảo bao sau hoặc bao trớc còn đủ làm giá đỡ IOL để có
thể đặt IOL hậu phòng trong túi bao hoặc khe thể mi đợc an toàn. Vấn đề
này hiện đang tồn tại hai ý kiến khác nhau.
- Cách thứ nhất: lấy TTT ngoài bao sau đó cắt dịch kính và lấy dị vật qua
đờng sau (pars plana), cuối cùng đặt IOL hậu phòng trong túi bao hoặc khe
thể mi. Qua xử lý những trờng hợp này các tác giả nhận thấy khi thực hiện
thao tác rửa hút chất TTT thờng gây tổn hại nội mô giác mạc làm cho giác
mạc mờ đục, và một số trờng hợp do va chạm vào mống mắt nên làm co
đồng tử, do đó hạn chế sự quan sát phía sau khi cắt dịch kính và lấy dị vật.
Mặt khác, nếu đặt IOL thì phải mở rộng đờng rạch giác - củng mạc, thêm
nhiều thao tác trong nội nhn nên thời gian phẫu thuật kéo dài do đó biến
chứng phẫu thuật càng dễ xảy ra. Vì vậy mà theo nhiều tác giả thì chỉ nên lấy
TTT ngoài bao sau đó cắt dịch kính và lấy dị vật qua đờng sau (pars plana),
còn đặt TTT nên để "thì hai" khi mắt đ yên, giác mạc hoàn toàn ổn định.
Phơng pháp này có chỉ định tốt trong trờng hợp đục TTT có rách bao trớc
rộng và có DVNN.
Một số tác giả Benson W.E.(1990) [25], Koenig S.B. (1990) [44],
Soheilian M. (1995) [65], Lam D.S. và cộng sự (1998) [48] cũng đồng ý biến
chứng tổn hại nội mô giác mạc và mống mắt là không thể tránh khỏi. Mặt
khác, các tác giả còn cho rằng nếu đặt IOL trớc khi can thiệp cắt dịch kính
và lấy dị vật thì sẽ cản trở sự quan sát dịch kính ở chu biên do ảnh hởng của
phần xích đạo IOL. Vì vậy để khắc phục nhợc điểm này các tác giả chủ
trơng lấy TTT bằng siêu âm qua đờng rạch nhỏ và đặt IOL mềm gấp đợc,