Bộ giáo dục và đào tạo Bộ y tế
trờng đại học y hà nội
phạm nguyên tờng
Chuyên đề 3:ung th vòm mũi họng tái phát tại chỗ-tại
vùng: dịch tễ học- lâm sàng- cận lâm sàng
và các phơng pháp điều trị
chuyên đề tiến sĩ y học
ung th vòm mũi họng tái phát tại chỗ-tại
vùng: Dịch tễ học- lâm sàng- cận lâm sàng và
các phơng pháp điều trị chuyên đề tiến sĩ y học
Ngời hớng dẫn:
pGS. TS.
phạm khánh hoà
Hà Nội - 2008
Mục lục
Trang
Phần 1. Mở đầu 1
Phần 2. Ung th vòm mũi họng 2
2.1. Một số đặc điểm dịch tễ học 2
2.2. Sơ lợc giải phẫu- Hệ thống bạch huyết- Tiến triển tự nhiên 4
2.2.1. Sơ lợc giải phẫu 4
2.2.2. Hệ thống bạch huyết 5
2.2.3. Tiến triển tự nhiên 6
nh÷ng tõ viÕt t¾t
BN BÖnh nh©n
CS Céng sù
UTVMH Ung th− vßm mòi häng
NPC Nasopharyngeal carcinoma
(Ung th− biÓu m« vßm mòi häng) 1
Phần 1: Mở đầu
Ung th vòm mũi họng (UTVMH), không nh các ung th vùng đầu-
cổ khác, có một sự phân bố về chủng tộc và địa lý rất riêng biệt, cũng nh
sự liên quan của nó với virus Esptein-Barr. Mặc dù hình thái mô bệnh học
khá đồng nhất, với ít nhất 90% các bệnh nhân (BN) đợc chẩn đoán mô
bệnh học là type II và type III (theo WHO) trong các vùng dịch tễ, thế
nhng hoạt động sinh học và sự đáp ứng với điều trị của bệnh thì không
giống nhau và rất khó tiên lợng. Do vị trí u nguyên phát nằm sâu và thiếu
một phơng pháp sàng lọc hiệu quả, bệnh thờng gặp ở giai đoạn tiến triển
(giai đoạn III, IV). Mặc dù tỷ lệ lui bệnh cao sau xạ trị, thế nhng tái phát
tại chỗ-tại vùng vẫn là thách thức lớn cho các nhà lâm sàng, đặc biệt đối
2.1. một số đặc điểm Dịch tễ học
UTVMH đợc xem nh là bệnh ung th Quảng Đông vì lý do rõ ràng
là có một tỷ lệ mắc cao ở những c dân sống hay có gốc gác từ tỉnh Quảng
Đông thuộc đông nam Trung Quốc. Tỷ lệ này từ 30-50/100000 dân, trái
ngợc với một tỷ lệ thấp hơn nhiều ở các tỉnh miền Bắc. Bệnh cũng thờng
gặp ở những c dân miền nam Trung Quốc di c sang Hồng Kông,
Singapore, Malaysia và Hoa Kỳ.
Theo thống kê từ Ung th Năm Châu, tỷ lệ mắc cao nhất tìm thấy ở
Hồng Kông, sau đó là ngời Trung Quốc ở Singapore và Hoa Kỳ. Do phần
lớn dân số di c từ Quảng Đông Trung Quốc, tỷ lệ đợc báo cáo ở Hồng
Kông là 30/100000 dân đối với nam và 10-15/100000 dân đối với nữ. Tiếp
sau là Singapore, tỷ lệ này là 20/100 000 dân (nam) và 8-10/100000 dân
(nữ). Phần lớn ngời Trung Quốc ở Los Angeles và Vùng Vịnh di c từ
miền nam Trung Quốc, tỷ lệ này cũng tơng đối cao.
Tỷ lệ mắc ở nhóm trung gian (5-15/100000 dân) gặp ở những c dân
vùng Đông Nam á, trong đó có Việt Nam. Những ngời này có một mối
liên hệ lâu đời về nhân chủng học, về văn hoá, x hội với miền nam Trung
Quốc. Một số nớc khác cùng thuộc nhóm này là Eskimo và một số nớc
ả rập ở Bắc Phi (nh Tunisia và Algieri).
3
Nhóm trung bình (1-5/100000 dân) gặp ở Thợng Hải, và một số vùng
thuộc miền Bắc Trung Quốc[20].
UTVMH ở châu  u và châu Phi:
Những thống kê mới nhất của Ung th Năm Châu cho thấy sự phân bố
UTVMH ở các nớc phơng Tây là rất thấp, ngoại trừ một vài sắc dân nằm
ở mức trung gian (5-12/100000 dân) nh ngời Eskimo ở miền Bắc
Canada, Alaska, Greenland. Trong số những nhóm dân có tỷ lệ mắc thấp
vẫn thấy những trờng hợp trội lên, có tỷ lệ cao hơn nh ở Zimbabwe-
Harare (nơi có phần lớn ngời châu Âu sinh sống), Kuwait, Israel và
- Phía trớc tiếp giáp với hốc mũi qua lỗ mũi sau 2 bên.
- Nóc vòm hình thành bởi thân xơng bớm, nền xơng chẩm, và
cung trớc của đốt đội. Nóc vòm hơi dốc về phía sau, liên tục với thành
sau.
- Thành sau đợc tạo bởi 2 đốt sống cổ đầu tiên.
- Các thành bên của vòm có loa vòi Eustache, nằm trong gờ vòi tai
(phần sau của ống tai trong). Phía sau gờ vòi là ngách hầu, còn gọi là hố
Rosenmuller, xuất phát điểm thờng gặp nhất của UTVMH.
- Mặt dới vòm là phần trên của khẩu cái mềm
2.2.2. Hệ thống bạch huyết
Gồm 3 hệ thống [15]:
5
- Chuỗi hạch trớc- sau hợp giao với đờng giữa từ đó dẫn vào một
nhóm hạch nhỏ ở nền sọ khoảng giữa thành bên và thành sau hầu, gọi là
khoang cận hầu và khoang sau hầu. Hạch ở cao nhất của nhóm này là hạch
Rouviere. Nhóm hạch này nằm gần các đôi dây thần kinh sọ no IX, X,
XI, và XII chạy qua khoang cận hầu.
- Chuỗi hạch chạy từ vòm đến nhóm cổ sau, nằm sâu, hội lu với
nhóm gai và nhóm cảnh. Nhóm này nằm dới cơ ức đòn chũm, ngay tại
đỉnh chũm. Chính điều này tạo nên một đặc trng của bệnh UTVMH. Khi
thấy khối hạch lớn ở vùng này, nhà lâm sàng có quyền u tiên nghi ngờ là
hạch di căn của UTVMH dù cha có các triệu chứng khác.
-Cuối cùng là nhóm hạch nằm dới cơ nhị thân, theo Lederman, tỷ lệ
di căn đến nhóm hạch này cao tơng tự nh nhóm hai. Hình 1.2. Những chặng di căn hạch cổ trong UTVMH[15]
2.2.3. Tiến triển tự nhiên [15,36]
Xuất phát điểm của UTVMH thờng là thành bên vòm, gần hố
ung th. Một ung th đ đợc phá huỷ hoàn toàn bằng các phơng pháp
điều trị (phẫu thuật, xạ trị, hoá chất) đợc coi là tái phát khi xuất hiện lại
sau đó.
U tái phát- từ để chỉ những ung th xuất hiện hiển nhiên trở lại trên
lâm sàng hoặc giải phẫu bệnh lý sau khi bệnh nhân đ kết thúc điều trị.
[10]
Cần phân biệt hai khái niệm sau:
7
-U còn tồn tại: Sau điều trị, các nhà lâm sàng thờng sinh thiết vùng
vòm còn nghi ngờ hoặc quệt niêm mạc vòm chẩn đoán tế bào học, nếu còn
tế bào ung th, chứng tỏ tổn thơng cha thoái lui hoàn toàn.
-Tái phát thật sự: Tổn thơng xuất hiện trở lại sau khi đợc đánh giá lui
bệnh hoàn toàn.
Ngời ta vẫn đang tranh ci khoảng thời gian nào xuất hiện trở lại tổn
thơng thì đợc gọi là tái phát. Một số nghiên cứu đề xuất khoảng thời
gian đó là 2 tháng, 3 tháng, 6 tháng, nhng cũng có nghiên cứu cho rằng
phải sau ít nhất 1 năm [11,15]. Tuy nhiên, có một quan điểm đợc chấp
nhận: dù là tổn thơng tái phát hay còn tồn tại sau điều trị thì vẫn phải điều
trị lại cho BN, phác đồ không khác nhau.
Tác giả Wang (1987) lu ý rằng: bệnh trơ với điều trị thì hiếm khi
đợc chữa khỏi khi xạ trị lại, trong khi đó, nếu tổn thơng là tái phát thật
sự thì có thể điều trị thành công cho khoảng 50% các BN, với điều kiện tái
phát đợc phát hiện sớm trớc 24 tháng và còn ở giai đoạn sớm [15].
Tái phát tại chỗ là tái phát tại vị trí nguyên phát của u, có thể trên
sẹo mổ cũ sau phẫu thuật cắt bỏ.
Tái phát tại vùng là tái phát tại vị trí hạch vùng.
3.2. Tái phát trong UTVMH:
3 2.1. Tỷ lệ tái phát:
Tỷ lệ tái phát tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh, mức độ xâm lấn của khối
T2
T3
T4
13
25
37
55
Mô bệnh học
Ung th biểu mô không biệt hoá
Ung th biểu mô vảy
21
46
Mức độ xâm lấn xơng và thần kinh
Xâm lấn thần kinh
74
9
Xâm lấn xơng 50
- Tỷ lệ kiểm soát tại hạch vùng 5 năm, 10 năm, 20 năm lần lợt là
84%, 83% và 83%. Trong tổng số 51 trờng hợp tái phát tại vùng (hạch),
có 17 BN kèm tái phát tại chỗ (vòm), 16 BN có di căn xa và 9 BN vừa tái
phát tại chỗ- tại vùng vừa có di căn xa. Chỉ có 9 BN tái phát tại hạch đơn
thuần. Phân tích đa biến cho thấy: giai đoạn hạch (N) và mô bệnh học là
các yếu tố tiên lợng độc lập.
Yếu tố tiên lợng Tỷ lệ tái phát sau 10 năm (%)
Mức độ di căn hạch
-Đau đầu, đau âm ỉ, không thành cơn, ngày càng tăng.
10
-ù tai, thờng một bên, ù tai tiếng trầm nh xay thóc hoặc ve kêu
-Nghe kém, hoặc điếc.
-Ngạt tắc mũi, chảy máu mũi, lờ lờ nh máu cá
-Nổi hạch cổ ở vị trí cũ và/ hoặc vị trí mới
-Các triệu chứng hoặc hội chứng tổn thơng thần kinh sọ no: khe
bớm, đá bớm, lỗ rách sau Biểu hiện trên BN nh: mắt nhìn mờ, sụp mi
mắt, mắt lác ngoài, tê bì vùng má, lỡi, màn hầu bị kéo lệch sang một
bên
4.1.2. Triệu chứng thực thể:
-Soi vòm gián tiếp hoặc trực tiếp: thấy u vòm xuất hiện trở lại, dạng
sùi, dạng loét, loét sùi hoặc thâm nhiễm dới niêm mạc.
-Sờ thấy hạch cổ với các tính chất và mức độ.
-Khám thấy các tổn thơng thực thể ở mắt, tai
4.2. Cận lâm sàng
4.2.1. Các phơng tiện chẩn đoán quan trọng
4.2.1.1. Chẩn đoán hình ảnh
Hình ảnh đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán cũng nh
trong đánh giá sau điều trị BN UTVMH.
4.2.1.1.1. Cắt lớp vi tính (CT-Scan) và cộng hởng từ hạt nhân (MRI)
CT và MRI đều có khả năng phát hiện tổn thơng. CT có vẻ dễ dàng hơn
MRI trong phát hiện sự hoại tử cuả tổ chức hạch nhng MRI xem ra đáng
tin cậy hơn trong trờng hợp này. MRI có thể chẩn đoán mức độ xâm lấn
lan rộng mô mềm của tổn thơng, và xa hơn có thể phát hiện tổn thơng
xâm lấn thần kinh và nội sọ. MRI cũng nhạy hơn trong chẩn đoán tổn
thơng xâm lấn nền sọ.
Hình ảnh tổn thơng ung th[25]:
Tổn thơng tại vòm:
lợng độc lập, tuy nhiên trong hệ thống xếp giai đoạn mới, xâm lấn xơng
nền sọ đợc xác định là T3 chứ không phải T4. Và quan trọng hơn, xâm
lấn nền sọ thờng dẫn đến xâm lấn nội sọ, ảnh hởng đến sống thêm.
Trên phim CT-Scan, dấu hiệu sớm nhất là sự gặm vỏ xơng, thấy rõ
nhất khi mở cửa sổ xơng với độ phân giải cao. Mức độ xâm lấn càng lớn
càng dễ thấy trên phim CT. Tuy vậy, nếu xâm lấn nền sọ mà không có phá
huỷ cấu trúc thì khó thấy hoặc không thể thấy trên phim CT. Trên phim
MRI, dấu hiệu gặm vỏ xơng sớm dễ bị bỏ qua nhng một khối u xâm lấn
hay có phá huỷ cấu trúc thì khá dễ phát hiện . Trên phim CT, sự xơ cứng
nền sọ phản ứng không liên quan gì đến sự xâm lấn của khối u, có thể thấy
rõ khi mở cửa sổ xơng. Còn trên phim MRI, sự khác nhau giữa sự xơ cứng
và xâm lấn khối u: sự xơ xứng đơn thuần có thể thấy giảm đậm độ trên
khối u T1 và T2, và không tăng khi tiêm gadolinium, còn khi xâm lấn sẽ
thấy tăng đậm độ, và tăng lên sau khi tiêm gadolinium.
Xâm lấn thần kinh và nội sọ:
Xâm lấn quanh thần kinh là cơ chế trong đó khối u lan rộng dọc theo
các sợi, các nhánh thần kinh sọ no, thờng gặp trong UTVMH và cả một
số ung th đầu- cổ khác. Không dễ dàng phân biệt sự xâm lấn thần kinh
với sự thâm nhiễm trực tiếp liên tục của khối u, cả hai trờng hợp này đều
thờng gặp trong UTVMH. Dây thần kinh thờng bị ảnh hởng nhất là
nhánh II và nhánh III của dây thần kinh tam thoa. Về phơng diện hình
ảnh, MRI nhạy hơn CT trong phát hiện dấu xâm lấn thần kinh.
Xâm lấn nội sọ là một biến chứng quan trọng của ung th vòm,
chiếm đến 12% các trờng hợp vào thời điểm chẩn đoán. Nó không gây
triệu chứng nên thờng bị bỏ sót về mặt chẩn đoán hình ảnh khi đánh giá
chẩn đoán bệnh. Trong khi CT thỉnh thoảng có thể phát hiện dấu hiệu này,
13
đặc biệt khi có sự phá huỷ xơng, nhng MRI dễ phát hiện những tổn
thơng nội sọ tinh tế hơn. Thỉnh thoảng, liên quan đến xâm lấn nền sọ, sự
học ác tính xuất phát từ vòm.
Ung th biểu mô vòm là loại phổ biến hơn cả trong các hình thái mô
bệnh học khối u ác tính của vòm ở ngời. Nó xuất phát từ bất kỳ trong số
các loại tế bào biểu mô phủ bề mặt, nhiều nhất là lớp biểu mô vảy, biểu mô
trụ có lông chuyển hay biểu mô loại trung gian. Sự phát triển ung th biểu
mô vòm xuất phát từ một loại tăng sản bất điển hình, một dị sản hoặc một
ung th biểu mô tại chỗ.
Các loại mô bệnh học của ung th biểu mô vòm:
Theo bảng phân loại của WHO, có ba loại mô bệnh học nh sau:
- Ung th biểu mô vảy: loại này cho thấy sự biết hóa tế bào vảy
dới kính hiển vi điện tử, có các cầu nối liên bào, kèm hoặc
không kèm sự sừng hoá.
- Ung th biểu mô không sừng hoá: không thấy hiện diện tế bào
vảy nhng các tế bào u còn rõ ranh giới, có cấu trúc xếp tầng
hoặc tạo đám.
- Ung th biểu mô không biệt hoá: thờng gặp nhất. Các tế bào u
nói chung có nhân hình túi mờ rỗng, nguyên sinh chất không
hình thành và phát triển. Không rõ ranh giới tế bào, và có vẻ nh
hợp bào. Các tế bào hình thoi với hạt nhân bắt nhiễm sắc. Các tế
bào sắp xếp vô trật tự nhng tạo đám khá rõ, hoặc tạo các chuỗi
gồm các tế bào mất liên kết nằm trong mô đệm lympho. Ung th
biểu mô của vòm thâm nhập bởi các tế bào lympho. Thuật ngữ
ung th biểu mô-lympho đợc dùng để mô tả loại ung th biểu
mô không sừng hoá, cả loại biệt hoá và loại không biệt hoá, trong
đó tràn ngập tế bào lympho giữa các tế bào u. Một số trong các tế
bào lympho đợc thấy trong sinh thiết u, đặc biệt là các tế bào B
nằm ở mô đệm sẽ cho thấy mô lympho tồn tại trong tổ chức ung
th vòm, còn một số lợng lớn tế bào T tìm thấy trong mô u thì
15
16
(b): Tái phát hạch nằm trong hố thợng đòn
M: Di căn xa
Mo: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa.
Phân chia giai đoạn tái phát:
Giai đoạn I rT1 rNo Mo
Giai đoạn II rT2 rNo Mo
rT1, rT2 rN1 Mo
Giai đoạnIII rT1,2 rN2 Mo
rT3 rNo Mo
Giai đoạn IV rT4 Bất kỳ rN Mo
Bất kỳ rT rN3 Mo
Bất kỳ rT Bất kỳ rN M1
PHầN 5: điều trị ung th vòm mũi họng tái phát
5.1. Các phơng pháp điều trị[15]
5.1.1. Xạ trị
Đối với UTVMH tái phát tại chỗ, ngời ta thờng tiến hành xạ trị lần
2 vào vòm. Tác giả Wang cho rằng xạ trị lần 2 liều cao đem lại những kết
quả tốt. Sống thêm 5 năm đạt 45% ở những BN nhận đợc liều xạ
6000cGy, trong khi không có ai sống thêm 5 năm nếu liều xạ < 5000 cGy.
Cũng vậy, thời gian tái phát có ý nghĩa tiên lợng. Đối với những trờng
hợp tái phát sau 2 năm, sống thêm 5 năm có thể đạt 66%. Nếu thời gian tái
phát dới 2 năm, tỷ lệ này chỉ còn 13%. Wang cũng nhấn mạnh đến tầm
quan trọng của việc phối hợp xạ ngoài và xạ trong trong điều trị ung th
vòm tái phát.
cứu trên một số lợng BN rất nhỏ tái phát khu trú cho thấy sống thêm 5
năm có thể đạt 50%. Một số phơng pháp phẫu thuật, đó là mổ xuyên
xơng hàm trên, xuyên xơng hàm dới (theo đờng giữa hoặc đờng
bên), xuyên xơng bớm v.v Biến chứng của phẫu thuật bao gồm tổn
thơng thần kinh sọ no, dò dịch no tuỷ, chảy máu do tổn thơng mạch.
Việc phẫu thuật đối với UTVMH tái phát tại hạch vùng có những
xem xét tơng tự nh đối với các ung th vùng đầu-cổ khác. Nếu hạch
vùng có thể lấy bỏ đợc thì có chỉ định lấy hạch vùng. Trong phần lớn các
trờng hợp, đòi hỏi vét hạch vùng triệt để. Khó khăn về mặt kỹ thuật, do
một hay nhiều hạch tái phát thờng dính chặt vào nhau và vào tổ chức
xung quanh, rất khó bóc tách.
5.1.3. Hoá trị
Các nghiên cứu về hoá trị trong UTVMH tái phát (và cả di căn)
thờng nằm trong các nghiên cứu kèm các loại ung th vùng đầu-cổ khác.
Các tác nhân đơn hoá trị, nh cisplatin, doxorubicin, epirubicin,
bleomycin và methotrexate đợc xem là có tác dụng trên bệnh này, trong
khi đó ít tác dụng hơn là 5-FU, cyclophosphamide và các vinca alkaloid.
19
Phần lớn các phác đồ phối hợp có hiệu quả đều dựa trên nền tảng
Cisplatin. Việc áp dụng các phác đồ phối hợp này cho thấy đạt đợc sống
thêm lâu dài không bệnh ở một số lợng nhỏ các BN. Các nghiên cứu
phase II cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn và đáp ứng một phần đạt cao hơn
ở những ung th biểu mô tế bào vảy.
5.1.4. Các phơng pháp phối hợp
- Xạ trị bổ sung cho những trờng hợp đ đợc phẫu thuật nhng nghi ngờ
còn tổ chức ung th ở mép mổ.
- Xạ-phẫu định vị (stereotatic radiosurgery), dao gam-ma (-knife) bớc
đầu cho thấy tỷ lệ kiểm soát tại chỗ cao và cải thiện thời gian sống thêm
mà không có biến chứng nghiêm trọng nào [34].
đến tiên lợng bệnh bao gồm: thời gian tái phát, liều xạ lần 2, và giai đoạn
bệnh ban đầu.
5.2.1.2. Thập niên 90:
-Nghiên cứu của Wei và CS (1990): 51 BN tái phát tại hạch sau xạ trị từ
ngoài đơn thuần. Phơng pháp điều trị lại: phẫu thuật vét hạch.
Kết quả: Tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 38%, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ đạt 66%.
Tính chất, mức độ của hạch là yếu tố ảnh hởng đến tỷ lệ kiểm soát tại chỗ
có ý nghĩa thống kê. Không có tử vong do phẫu thuật. Một BN chết sau 4
tháng do đứt động mạch cảnh và hoại tử da vùng cổ do xạ trị áp sát bổ
sung sau phẫu thuật. Trong 50 BN còn lại, 7 BN tái phát hạch lần 2, 7 BN
có di căn xa, và 3 BN tái phát tại vòm.
-Ho và CS (1991) báo cáo 37 trờng hợp hạch cổ tái phát hoặc còn tồn tại
sau điều trị, bao gồm 35 BN có hạch 1 bên và 2 BN có hạch 2 bên.
Phơng pháp điều trị: Vét hạch cổ triệt căn. Nghiên cứu cho thấy 8 BN
(29%) có hơn 1 hạch di căn, và 4 BN (14%) dơng tính nhiều hạch. Không
có tử vong do phẫu thuật. Sau 1 năm, tỷ lệ kiểm soát tại chỗ đạt 78%, sống
thêm đạt 62%.
-King và CS (1992) báo cáo tỷ lệ sống thêm 5 năm đạt 25% ở 38 BN tái
phát hạch cổ sau xạ trị đ đợc điều trị lại bằng phẫu thuật vét hạch. Các
Copyright: Tài liệu đại học ©