Cấp cứu chấn thương sọ não
TS.BS Đỗ Quốc Huy*
1. Giới thiệu
1.1. Khái niệm: chấn thương sọ não (CTSN) còn gọi là chấn thương đầu (CTĐ) là những
tổn thương sọ và não do tác động đột ngột của vật cứng đập (hoặc xâm nhập) vào đầu
hoặc đầu đập vào vật cứng.
1.2. Đặc điểm về CTSN:
− Một cấp cứu thường gặp do các tai nạn giao thông, tai nạn lao động, tai nạn trong sinh hoạt
(té, ngã), đánh nhau …
− Một vấn đề lớn của sức khỏe cộng đồng:
+ Tại Việt Nam theo thống kê của Ủy ban An Toàn Giao Thông Quốc Gia 2007 thì “trong
11 tháng đầu năm 2006, cả nước đã xảy ra 13.253 vụ tai nãn giao thông, làm chết 11.489
người, bị thương 10.213 người (bình quân mỗi ngày có 34 người chết, 31 người bị
thương vì TNGT) trong đó chủ yếu là CTSN”.
+ Tại Hoa kỳ: theo CDC 2004 “ít nhất có 1,4 triệu người bị CTSN một năm trong đó có
trên 1,1 triệu lượt bệnh nhân (BN) được cấp cứu, 235 000 BN nhập viện và tử vong 50
000 người”
− Thường gặp ở người trẻ, nam nhiều hơn nữ.
− Nhìn chung chỉ có một tỉ lệ nhỏ BN có thể cần điều trị phẫu thuật cấp cứu nhằm lấy bỏ khối
máu tụ choán chỗ làm gia tăng áp lực nội sọ (ALNS) hoặc mở sọ giải ép khi có dấu hiệu tăng
ALNS đáng kể hay khâu cầm máu vết thương da đầu và sửa chữa phần xương sọ bị lún, phần
lớn được điều trị nội khoa, chủ yếu là công tác chăm sóc điều dưỡng hết sức tỷ mỉ và tích cực
nhằm hỗ trợ BN, cho phép khôi phục tối đa tổn thương nguyên phát và đảo ngược hay ngăn
ngừa tổn thương thứ phát hoặc các biến chứng có thể.
1.3. Giải phẫu - sinh lý liên quan CTSN:
− Ở người lớn hộp sọ là một khoang cứng có dung tích cố định khoảng 1400 đến 1700 ml, chứa
đựng và bảo vệ mô não (80% thể tích), dịch não tủy (10% thể tích) và máu (10% thể tích). Sự
gia tăng thể tích một cách bất thường của một trong ba thành phần chứa trong hộp sọ đều có
thể dẫn đến gia tăng đáng kể áp suất bên trong hộp sọ (intracranial pressure – ICP), bình
thường ICP khoảng 10 đến 15 mmHg, nếu tăng trên 20 mmHg có thể gây nên tình trạng bệnh
lý tăng ICP). ICP ở trẻ em thấp hơn ở người lớn và có thể thấp hơn áp suất khí quyển ở trẻ sơ

(
độ
g
iãn n
ở
)
* Bệnh viện Cấp Cứu Trưng Vương.

1
−
trong máu (hypercapnia) hoặc khi có giảm PO
2
mô (hypoxia).
ờ cơ chế tự động điều chỉnh, cơ chế này có thể bị rối loạn khi
−
pres
máu
ự
chỉnh C n thể) do bất cứ
nguyên t
áp đ
não
− Phân lo
+
thấ :

+ Tổn
 giập não.
up
ntraCoup).

Tóm lại rối loạn cơ chế t
Hình 2: tổn thương hở
Hình 3: tổn thương kín
Hình 4: tổn thương dội
(Coup-ContraCoup)
Hình 5: tổn thương trục
lan
t
ỏa do l
ự
c xoắn
động điều
BF (cục bộ hay toà
nhân gì và tình trạng tụt giảm huyế
ộng mạch đều gây ra một hậu quả cuối
cùng là tăng ICP nghiêm trọng (làm tụt não –
thoát vị não).
1.4. Phân loại tổn thương
sọ -
ại theo giải phẫu:
Tổn thương hở (xuyên
u) (hình 2)
 Vỡ sọ hở mô não.
 Vết thương xuyên
thấu.
 Vết thương do đạn
bắn.
thương kín (hình
3,4,5):
Đụng


éo dài và
+ CT
 g hôn mê
úc, hoặc hiểu
h xác.
 n thương phức tạp khác như ngộ độc
+

.
t, không làm theo yêu cầu, đáp ứng đau từ chính xác cho đến duỗi
g.
Bảng 1: Glasgow Coma Scale (GCS) score
1) Mắt
2)
2
3
(6)
m (5)
u (4)
(3)
2)

thất).
 Tổn thương sợi trục lan tỏa.
phát (
đầ nhiều giờ tới nhiều ngày)(hìn
6,7,8,9):
 Máu tụ nội sọ gây hiệu ứng ch
chỗ:

sâu, có thể ngủ lịm, không tiếp x
lời nói chút ít, kích đau mở mắt và đáp ứng chín
Cần đánh giá cẩn thận về CTSN và những tổ
thuốc, giảm oxy máu, và những rối loạn chuyển hóa.
 Thường tổn thương cấu trúc não mức độ nặng hơn, có nguy cơ tổn thương thứ phát
lớn hơn và diễn biến lâm sàng xấu hơn về sau.
CTSN mức độ nặng
Khi BN hôn mê sâu sau chấn thương (GCS ≤ 8)
 BN không mở mắ
cứng mất vỏ, mất não hay hoàn toàn không đáp ứn
 Thường CTSN nặng đe dọa tính mạng phải nhanh chóng can thiệp tích cực và toàn
diện
- Mở mắt tự nhiên (4)
M t khi ra lệnh (3)
- ở mắ
- Mở mắt khi gây đau (
- Không mở mắt (1)
) Lời nói
(5)
- Trả lời đúng nhanh
Tr ậm (4)
- ả lời ch
- Trả lời không đúng (3)
(2)
- Ú ớ hoặc kêu rên
- Không trả lời (1)
) Vận động
nh
- Làm theo lệnh nha
Làm the nh chậ


− Trán
vận
− oại thần kinh khám sớm
iết: (bảng 2).
i có chỉ định (bảng 3). Cần nghĩ ngay đến có thể có tăng ALNS
ảng 4; 5):
bảo SpO >92 %.
− ư m, chính xác tổn thương thần
ứ phát;
− ư ăn ngừa những rối loạn gây tổn thương não
thứ phát như: về huyết động (tụt HA hay tăng HA quá mức), về hô hấp (SpO
2
< 90%).
trí cấp cứu trước bệnh viện
Sơ cứ
Bảng 2: Làm các xét nghiệm cần thiết
- Kiểm tra nhanh mức đường huyết.
- Huyết học: HC, Hct, TC và tình trạng đông
máu.
- Nhóm máu/phản ứng chéo nếu có thể phải mổ.
- Sinh hóa: ionogram, BUN, creatinin.
− Trước hết cần đánh giá nhanh mức
ủa tổn thương não (bất tỉnh? co
hịp thở? huyết động? nôn ói? …
thương phối hợp (cột sống cổ, bụng , ngực,
chi…), tùy theo mức độ thương tổn mà quyết
định thái độ ưu tiên can thiệp theo trình tự cấp
cứu những vấn đề đe dọa tính mạng (A, B, C
Nếu BN có chảy máu nhiều ở vết thương da

Bảng 4: Dấu hiệu sớm đe dọa tụt não:
- Nhức đầu lan toả, dữ dội và liên tục
- Rối loạn ý thức ở nhiều mức độ: ngáp, ngủ gà,
lẫn lộn và hôn mê.
ngoại thần kinh gần nhất.
Khi vận chuyển cần phải giữ thẳng cột sống.
2.2. Trên xe cứu thương
- Nôn ói, nôn vọt mà không buồn nôn.
- Tam chứng Cushing: tăng HA, mạch chậm, rối
loạn nhịp thở.
- Xuất huyết võng mạc (trong tăng ALNS đột
ngột)
− Để đầu cao 20 – 30
0
, chú ý cột sống cổ
ảo vệ và chăm sóc đường thở
Bảo đảm SpO > 92 %
2
+ Đặt nội khí quản giúp thở nếu GSC
+ Chỉ tăng thông khí vừa phải (
- Phù gai thị.
- Phù phổi TK (thường nghiêm trọng và đột
ngột)
Bảng 5: Những dấu hiệu muộn hơn của tăng
ALNS (hội chứng thoát vị não)
hay giúp thở với tần số kho
nếu có dấu hiệu lâm sàng của tăng ALNS
- Hôn mê tiến triển nhanh (điểm GCS tụt nhanh).
hoặc của đe dọa tụt não (bảng 4, 5).
h tụt huyết áp (HA): truyền dịch và/hoặc


−
11)
+
iữa, hoặc ở hố sau…
đè
p, đường giữa lệch khi có phù não hoặc khối
+ a dịch não tủy bị
− Chu
+ g, cần nhanh chóng chuyển đến khoa
ó dấu hiệu đe dọa hay tụt não (thoát vị não)
ng không đáp ứng truyền dịch.
%)
+ BN mổ, cần khẩn trương tiến hành công tác chuẩn bị mổ (cạo đầu, thủ tục
ấ ổ cho các BN nặng) và chuyển phòng mổ càng sớm càng
t.
+ ứu ít nhất 4 – 6 giờ, đánh giá sự
ặn
ò những điều cần chú ý khi ra viện, kê đơn thuốc giảm đau không ảnh hưởng đến
N mức độ vừa để tiếp tục theo dõi,
4. Điều tr
Điều tr
tổn thương đảo ngược hay ngăn ngừa tổn thương thứ phát.
Đặ
) nếu không có rối loạn huyết động,
g gian (trục đầu – cổ thẳng).
c ).
tính trầm trọng cuả tăng ALNS:
+ Có thể có các biểu hiện cuả thoát vị – tụt não
Hình 11: hình gợi ý có tăng ALNS

tiến triển của các triệu chứng trước khi quyết định:
 Cho về nếu là CTSN nhẹ (chú ý tư vấn cho gia đình và BN, phát giấy ghi rõ lời d
d
trạng thái ý thức).
 Chuyển khoa Ngoại thần kinh những BN CTS
chăm sóc và điều trị.
ị tại khoa Hồi sức tích cực
ị BN CTSN nặng chủ yếu là chăm sóc với mục đích hỗ trợ BN, cho phép khôi phục tối đa
nguyên phát và nhằm
4.1. Ngày đầu tiên
Trong 24 giờ đầu tiên tại khoa Hồi sức tích cực, quan trọng hơn cả là tiến hành các biện pháp,
phòng ngừa và điều trị tăng ALNS:
t BN ở tư thế dẫn lưu
− Mục tiêu: tạo thuận lợi cho lưu thông từ hệ tĩnh mạch não về hệ tuần hoàn.
− Biện pháp:
0
+ Tư thế Fowler (đầu cao 30
+ Giữ cổ ở vị trí trun
+ Tránh đè ép vào tĩnh mạch cảnh (dây cố định NKQ, tư thế đầu thẳng trụ

5
An thần giảm đau và giãn cơ
− c áy mà không làm tụt
,
− n
- thở máy.
ặc tiêm TM.
Tăng t
− Mục 35 mmHg) trong 24 giờ đầu và những ngày sau
đó k jO

sóc đường thở (hút đờm gây kích thích),  Chăm
 Thay đổi tư thế (thay vải trải giường),
 Vận chuyển (chụp CT),
+ Có thể kết hợp lidocain 2% 2 – 4 ml nhỏ giọt qua NKQ ho
hông khí vừa phải, giữ Oxy hóa máu tối ưu.
ti (PCOêu: làm giảm nhẹ PaCO
2 2
= 30 –
hoảng 35–40 mmHg. Đảm bảo PaO
2
= 60 – 90 mmHg (SpO
2
>90%) và S
Biệ pháp: thở máy kiểm soát.
+ Mode thở:
 Volume Assit/Control (VT: 10 – 15ml/kg; f: 10 – 16l/p duy trì PaCO
2
= 30 – 35mmHg)
lúc bắt đầu thở máy.
ệu quả có thể chọn mode PSV.  Khi BN bắt đầu thở lại hi
g PEEP > 5cmH+ Không dùn
+ Khi phù phổi TK, tăng PEEP 2 – 3 cmH
2
O/lần/30 phút, phối hợp với FiO
2
= 100 % và
tìm cách giải quyết nguyên nhân tăng ALNS sớm.
h PaCO
2
< 25 mmHg hoặc < 30 mmHg nhưng kéo dài

+ Mannitol 20% liều 1 - 1,5 g/kg bolus TM, chia làm 4 lần /ngày.
+ Có thể dùng khi nghi ngờ có ↑ALNS quan trọng (dấu hiệu LS của thoát vị não, hôn mê
tiến triển nhanh không giải thích được)
3 ngày, không sử+ Không dùng kéo dài quá 0
tích dịch lưu hành bằng truyền dịch thay thế.
Áp lực TTHT đo được (osmolarity) nên giữ < 320 mOsmol/kg.

6
Dù t
− Mục có thể thúc đẩy hay làm nặng thêm những tổn
ơ
quá những tổn thương.
−
toin trong tuần đầu sau chấn thương. Khuyến cáo sử dụng một liều
huẩn hay sử dụng lại
Cân nh
− Barb
+ t được ALNS (chọn lựa thứ
− r
ột số trường hợp tăng ALNS liên quan đến U não nguyên phát
+ giờ tiêm tĩnh mạch.
− Dun
Mannitol).
− t
ý và hóa dược nhằm giảm
ng nhưng có thể có
heo
Cần ó
Một BN hết sức tỷ mỉ nhằm tránh hay giảm thiểu biến
chứ

g dịch muối ưu trương 1,25 – 3 %:
ắc khi không thể dùng Mannitol (suy thận do+ Được cân nh
+ Có thể có hiệu quả trên nhóm tăng ALNS có giảm Natri máu, giảm thể tích lưu hành.
Hạ hân nhiệt:
+ Nên sử dụng khi có sốt và cần thiết kết hợp các biện pháp vật l
iêu thụ oxy não. tốc độ chuyển hóa não và nhu cầu t
0
+ Hạ thân nhiệt quá mức (<35 C) chưa có bằng chứng rõ ràng về tác dụ
nhiều biến chứng nên không được khuyến cáo.
ão tủy:
− Dẫn lưu dịch n
+ Qua hệ thống đặt catheter não thất bên để đo ALNS có thể dẫn lưu dịch não tủy nếu
ALNS vượt quá giới hạn 20 – 25 mmHg.
+ Chỉ dùng biện pháp này khi không thể kiểm soát ALNS bằng các biện pháp khác hoặc
đang có sẵn hệ thống đo ALNS qua não thất.
4.2. Những ngày tiếp t
c kế hoạch cụ thể cho công tác chăm sóc điều dưỡng BN CTSN.
CTSN cần thiết sự chăm sóc điều dưỡng
ng và nhằm gia tăng tối đa khả năng hồi phục chức năng.
i dưỡng thỏa đáng: qua TM sau 24 giờ, qua ống
cầu năng lượng sau 1 tuần. T
− Chăm sóc hô hấp tích cực.
+ Tăng oxy hóa máu trước và sau khi hút đờm qua ống NKQ.
+ Thao tác hút nhanh gọn (dưới 15 giây).
+ Hạn chế tối đa hút đờm nếu không có chỉ định rõ ràng (ùn tắc, giảm oxy hóa máu ).
+ Tránh kích thích đường thở bằng cách cố định ống NKQ đúng cách.
ứng nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm− Theo dõi và điều trị biến ch
+ Vệ sinh răng miệng.

7

Thần kinh: ý thức, đồng tử, dấu TK khu trú
t đã đề cập giúp bệnh nhân
mau
+ Tiết niệu: rút thông tiểu sớm.
Dự phòng xuất huyết tiêu hóa: nuôi ăn qua thông dạ dày sớm.
− Tích cực phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu: dùng thuốc chống đông khi có chỉ định
Th o dõi và điều chỉnh nư
Ch m sóc da tỷ mỉ: thay đổi tư thế, vật lý trị liệu sớm.
5. Chăm sóc và điều trị tại các khoa khác
5.1. Chăm sóc hậu phẫu
− Theo dõi: phát hiện sớm biến chứng
+ Lượng máu mất, Hct, lượng nước tiểu mỗi giờ, khí
+ Dấu sinh tồn ít nhất 15p/lần:
0
 M, T , HA.
 Nhịp thở, kiểu thở, l
 Mức độ ý thức
+ Điện tâm đồ monitoring, Pulse oximetry
Ch m sóc:
Hỗ trợ chống đ
Bổ xung oxy,
Vết mổ.
Tiê chuẩn rời hậu phẫu
+ Tổng tr
 Khá tỉnh, định hư
 Sức cơ hồi p
 Không
+ Hô hấp: SpO
2
> 92%

1. Bu r ement of severe head injury: Institutional
2.
ndation/American Association of Neurologic Surgeons, 1995.
et al. Guidelines for the Management of Severe Brain Injury. New
4. ent of adults with
5. re in
6. matic
7.
8. ger, M. Cerebral tissue PO2 and SjvO2 changes during
1
11. e, LA, Fergusson, DA, Hebert, PC, et al. Prolonged therapeutic hypothermia after
12. l practice guidelines for sustained
13. The impact on outcomes in a community hospital
ent;
15. uidelines for the treatment of adults with
16.
eview of the literature. Emerg Med J 2001; 18:453.
ol
18.
racranial hypertension. J Neurotrauma 2000; 17:537.
u tham khảo chính
lge , EM, Nathens, AB, Rivara, FP, et al. Manag
variations in care and effect on outcome. Crit Care Med 2002; 30:1870.
Bullock, R, Clifton G, et al. Guidelines for the Management of Severe Brain Injury New
York: Brain trauma fou
3. Bullock, R, Clifton G,
York: Brain trauma foundation/American Association of Neurologic Surgeons, 1995.
Davella, D, Brambilla, GL, Delfini, R, et al. Guidelines for the treatm
severe head trauma (part III). Criteria for surgical treatment. J Neurosurg Sci 2000; 44:19.
Edward RS, Sepideh AH. Evaluation and management of elevated intracranial pressu

2004; 11:89.
Stocchetti, N, Maas, AI, Chieregato, A, van der, Plas AA. Hyperventilation in head injury: a
review. Chest 2005; 127:1812.
19. The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons. The
Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Critical pathway for the treatment of
established int

9