23
Mẫu bản đồ khu vực thăm dò (kh
ảo sát, khai thác) khoáng sản
Mỏ …………., xã ………… , huyện ……………, Tỉnh ……………
5
Ngưòi thành lập Tỷ lệ 1/……… Giám đốc
(Tên doanh nghiệp)

(Ký tên và đóng dấu)

1 2
xó……, huyện ………, tỉnh ………
Diện tớch xin……….là ……
km
2
(ha) nằm trong ranh giới được xỏc
định trờn bản đồ bởi cỏc điểm khộp
gúc ………
(Đối với nước khoỏng, nước
núng ghi cụ thể cụng trỡnh khai thỏc,
gồm ký hiệu, vị trớ toạ độ của giếng
khoan)
Khu vực……….đó được đăng
ký nhà nước tại Cục Địa chất và
Khoỏng sản Việt Nam (Sở Tài nguyờn
và Mụi trường tỉnh ….).
Ngày thỏng năm
Cục trưởng
(Giỏm đốc)
(Ký t
ờn v
à đúng d
ấu)

Ranh giới khu vực (khảo sát, thăm dò, khai
thác)
4
63 4


4
67 4
68
24
37
24
36
24
35
24
35
24
34
24
33 Mẫu số 16
1 2
3
4