Cổ trướng xơ gan
(Kỳ 1)
I- ĐẠI CƯƠNG:
Bình thường khoang màng bụng giữa lá thành và lá tạng là một khoang ảo
không có nước, nếu có chăng chỉ là một ít chất nhầy bôi trơn không đáng kể.
Khi giữa lá thành lá tạng của màng bụng xuất hiện một lượng dịch (ít hoặc
nhiều) gọi là tràn dịch màng bụng hay cổ trướng.
Nguyên nhân gây tràn dịch màng bụng (cổ trướng) chia thành 2 nhóm lớn:
- Nguyên nhân gây cổ trướng dịch tiết (lao màng bụng, K, viêm )
- Nguyên nhân gây dịch thấm (xơ gan, suy thận, tim, suy dinh dưỡng)
Phạm vi bài này đề cập tới một nguyên nhân gây cổ trướng là xơ gan.
II. CƠ CHẾ HÌNH THÀNH CỔ TRƯỚNG TRONG BỆNH XƠ GAN:
1- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giảm protide huyết tương:
Từ năm 1856 Starling đã phát hiện được một điều quan trọng là: Sở dĩ nước
luôn giữ trong lòng mạch, không bị thoát qua thành mạch ra ngoài vì: có sự cân
bằng giữa hai yếu tố (áp lực mao mạch và áp lực keo) cụ thể là:
- Áp lực mao mạch có xu hướng đẩy nước và các chất ra khỏi mao mạch.
- Áp lực thẩm thấu chủ yếu là keo của protide (anbumin) có xu hướng giữ
nước và các chất ở lại trong lòng mao mạch.
Ở người xơ gan (giai đoạn muộn) hai yếu tố nêu trên mất sự cân bằng: áp
lực mao mạch tăng (do áp lực của tĩnh mạch gánh) nên nước và các chất bị đẩy ra
khỏi lòng mạch, đồng thời áp lực thẩm thấu giảm vì anbumin huyết tương giảm
(do suy gan không tổng hợp đủ) nên không giữ được nước, các chất trong lòng
mạch. Nước và các chất thoát ra vào khoang màng bụng hình thành cổ trướng.
Tuy nhiên có trường hợp có tăng áp lực tĩnh mạch gánh, có giảm anbumin
huyết thanh nhưng không hình thành cổ trướng. Như vậy việc hình thành cổ
trướng còn có những cơ chế khác nữa.
2- Sự cản trở tuần hoàn sau xoang:
(P.lách tăng vừa trên 10 cm nước áp lực trên gan tự do giảm dưới 9cm
nước, áp lực tĩnh mạch trên gan bít tăng trên 10cm nước, chênh lệch P bít / tự do
tăng trên 1 cm nước)

làm vỏ thượng thận tăng sản xuất aldosteron.
+ Ống lượn gần tăng tái hấp thu Natri theo một cơ chế mà người ta chưa
biết rõ (làm tăng ngưỡng hoặc giảm hormon bài xuất Natri. Cũng có tác giả đề cập
tới vai trò của renin prostaglandin và các cathecolamin tham gia vào các vòng
xoắn này)
Vậy ở người xơ gan bị nước ứ lại gây phù, cổ trướng do hấp thu quá nhiều
Natri, áp lực thẩm thấu tăng kích thích các thụ cảm thể làm tăng sản xuất ADH
(Anti Diuretique Hormon) của thùy sau tuyến yên. Nước tăng tái hấp thu ở ống
thận và ứ lại trong các mô do sự cân bằng thẩm thấu chưa được hồi phục. Nước
thoát từ lòng mạch vào ổ bụng làm giảm thể tích máu kích thích thụ cảm thể tích
làm tăng sản xuất Aldosteron và giữ Na phát sinh vòng xoắn bệnh lý duy trì sự giữ
nước ngoài mạch nhưng lại thiếu dịch trong lòng mạch.
- Tình trạng suy thận chức năng ở người xơ gan (khi ghép cho bệnh nhân
một gan lành thì chức năng thận trở lại bình thường). Gan xơ ngăn cản lưu thông
máu trở về một phần không nhỏ máu bị ứ lại trong các cơ quan ổ bụng và chảy
máu vào các đường nối thông ở cửa - chủ, làm hệ thống này giãn ra rất nhanh,
nhiều. Mặc dù thể tích máu chung có tăng lên để bù, xong vẫn không đủ làm đầy
thể tích mạch còn lại. Trong khi đó suy gan làm albumin giảm kết hợp với áp lực
tĩnh mạch cửa tăng làm cho nước thoát ra gây cổ trướng và làm giảm lượng máu
lưu thông giảm làm cho máu tới thận giảm nên mức lọc cầu thận giảm thận phải
tăng giữ Na, tăng giữ nước, tăng thải kali Kết quả chức năng thận bị suy.
4. Một vài yếu tố khác:
- Màng bụng bình thường giữ vai trò chủ động điều khiển sự chuyển dịch
giữa mao mạch và màng bụng, ở người xơ gan cổ trướng khả năng này bị giảm rõ
rệt. Theo Sheavl: ở người xơ gan cổ trướng ngay cả khi dùng thuốc lợi tiểu liều
cao, tốc độ hấp thu nước cổ trướng cũng không quá 930ml /24 giờ.
- Khi có cổ trướng áp lực cổ trướng tăng dần tới làm tăng áp lực lồng ngực
cản trở dòng máu về nhĩ phải, cuối cùng dẫn tới ứ máu ngoại vi.
- Người bệnh cổ trướng giảm khả năng ăn uống và tiêu hóa rất nhiều họ sợ
ăn và sẽ bị tăng cảm giác đầy tức khó chịu, chậm tiêu, khó thở. Cổ trướng còn làm