BÀI GIẢNG VIÊM MỦ MÀNG PHỔI
I. Định nghĩa:
Viêm mủ màng phổi là sự tràn mủ trong khoang màng phổi. Đây có
thể là dịch mủ thật sự, nhưng cũng có khi chưa thành mủ hẳn, mà mới chỉ là chất
dịch đục hoặc màu nâu nhạt nhưng bao giờ cũng chứa xác bạch cầu đa nhân, thành
phần cơ bản của mủ.
II. Nguyên nhân, bệnh sinh:
+ Viêm mủ màng phổi có thể là nguyên phát (quá trình viêm mủ xuất phát
đầu tiên ở khoang màng phổi) nhưng thường là thứ phát sau một số bệnh lý ở các
nơi khác như:
- Các bệnh ở phổi: viêm phổi, Apxe phổi, giãn phế quản, ung thư
phổi bội nhiễm, dị vật phổi, nấm phổi, bóng khí phổi bội nhiễm, tắc động mạch
phổi bội nhiễm Lúc này quá trình viêm nhiễm dễ dàng lan vào màng phổi qua
đường bạch huyết, đường máu hoặc vỡ các tổn thương trực tiếp vào màng phổi.
- Các bệnh ở trung thất: dò khí-phế quản, dò thực quản, Apxe hạch
trung thất
- Các bệnh ở thành ngực: viêm xương sườn, viêm các đốt sống lưng,
Apxe vú
- Các bệnh dưới cơ hoành và trong ổ bụng: Apxe dưới cơ hoành,
Apxe gan, Apxe quanh thận, viêm phúc mạc
- Bệnh toàn thân: nhiễm khuẩn huyết
- Ngoài ra có thể gặp viêm mủ màng phổi do bị bội nhiễm sau các
can thiệp điều trị vào lồng ngực hoặc sau vết thương và chấn thương ngực gây tràn
dịch máu khoang màng phổi.
+ Vi khuẩn gây viêm mủ màng phổi thường gặp hiện nay là: Tụ cầu
vàng, Liên cầu, Phế cầu, các vi khuẩn Gram âm như Pseudomonas, Klebsiella
pneumoniae, Escherichiacoli, Aerobacteraerogenes, Proteus, Bacteroides,
Salmonella Ngoài ra, còn gặp viêm mủ màng phổi do vi khuẩn Lao, loại này
được nghiên cứu riêng do những tính chất đặc biệt của nó về bệnh lý và điều trị.
+ Màng phổi có sức đề kháng rất tốt nên khi có vi khuẩn lọt vào màng
phổi thì chưa chắc đã gây nên viêm mủ màng phổi, mà nó còn phụ thuộc vào

khoang tàn dư), thường xuyên có dịch tiết và nhiễm khuẩn.
+ Quá trình xơ hoá phát triển mạnh xung quanh khoang tàn dư có thể
tạo nên các dải xơ lan vào nhu mổ phổi, làm cho khả năng giãn nở của nhu mô
phổi giảm xuống và giữa thành khoang tàn dư với lá tạng không còn lớp bóc tách
được nữa.
+ Thành ngực cũng bị biến dạng nặng nề: các xương sườn trở nên bất
động và nằm xuôi xuống như trong thì thở ra, các khe liên sườn hẹp lại (trong các
trường hợp nặng thì các xương sườn có thể nằm dính sát vào nhau thành một
mảng, không còn rõ liên sườn nữa), xương sườn trở nên xốp và có tiết diện hình
tam giác (đỉnh ở trong, đáy ở ngoài). Cột sống vẹo về một bên như trong tư thế
chống đau (phần lõm hướng về bên phổi bị tổn thương).
+ Đây là giai đoạn chỉ điều trị được bằng Ngoại khoa.
IV. Phân loại:
1. Theo giai đoạn:
+ Viêm mủ màng phổi cấp tính.
+ Viêm mủ màng phổi bán cấp tính.
+ Viêm mủ màng phổi mãn tính.
Trên thực tế, khó xác định được thời gían chính xác cho từng giai
đoạn vì các tổn thương trong mủ màng phổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố: loại vi
khuẩn, độc tính vi khuẩn, sức đề kháng của bệnh nhân, các phương pháp điều trị
2. Theo tác nhân gây bệnh:
+ Viêm mủ màng phổi do vi khuẩn thường.
+ Viêm mủ màng phổi do Lao.
+ Viêm mủ màng phổi do ký sinh trùng (Amip ).
3. Theo giải phẫu:
+ Viêm mủ màng phổi toàn thể (lan tràn).
+ Viêm mủ màng phổi khư trú.
V. Triệu chứng chẩn đoán:
1. Viêm mủ màng phổi cấp tính:
Tương ứng với giai đoạn lan toả của giải phẫu bệnh lý.

VI. Tiến triển,biến chứng,tiên lượng:
1. Tiến triển:
Khác với tràn dịch màng phổi thanh tơ, viêm mủ màng phổi không
mấy khi tự hấp thu và khỏi nếu không được điều trị.
Nếu được điều trị đúng và tích cực ngay từ giai đoạn cấp tính thì
bệnh có thể khỏi sau 2-4 tuần và ít để lại di chứng nặng. Nếu điều trị không tốt
hoặc không được điều trị thì mủ màng phổi sẽ trở thành mãn tính và dẫn tới các
biến chứng nặng.
2. Biến chứng:
+ Các biến chứng tại chỗ:
- Vỡ ra thành ngực: thường ở đường nách sau vì là nơi thành ngực
mỏng và là chỗ thấp khi bệnh nhân nằm. Mủ từ khoang màng phổi rò qua khe liên
sườn vào dưới da rồi sau đó vỡ qua da ra ngoài, tạo thành lỗ rò mủ kéo dài ở thành
ngực.
- Rò phế quản: do mủ từ khoang màng phổi vỡ vào nhu mô phổi và
rò vào phế quản. Thường xuất hiện đột ngột, bệnh nhân đột nhiên thấy đau nhói,
khạc ra ít máu, khó thở rồi ộc ra một lượng mủ lớn. Nếu là rò phế quản lớn với
lượng mủ nhiều thì bệnh nhân có thể bị ngạt thở cấp tính và thậm chí có thể tử
vong. Nếu rò phế quản nhỏ thì bệnh nhân ho và khạc mủ thối kéo dài.
- Đôi khi có thể gặp các trường hợp vỡ ổ mủ màng phổi vào thực
quản hoặc qua cơ hoành vào ổ bụng.
+ Các biến chứng toàn thân: có thể gặp các biến chứng như
- Thoái hoá dạng tinh bột (amyloid) ở gan,thận
- Nhiễm khuẩn huyết.
- Ap xe các cơ quan khác (não,thận ).
- Suy tim, trước hết là suy tim phải.
3. Tiên lượng:
Nếu điều trị sớm,đúng và tích cực thì bệnh có thể khỏi,không để lại
di chứng nặng đáng kể.
Nếu điều trị muộn,không tích cực thì có thể dẫn tới tử vong hoặc nếu

lượng lớn
- Thường dùng ống dẫn lưu đường kính to (trên 1 cm), có thể đặt ở
các khoang liên sườn từ V đến VII đường nách giữa hoặc đường nách sau. Trong
các trường hợp khe liên sườn hẹp thì có thể phải mổ cắt bỏ một đoạn xương sườn
khoảng 2-4 cm để qua đó đưa ống dẫn lưu vào khoang màng phổi.
- Sau đặt dẫn lưu cần cho hút dẫn lưu liên tục với áp lực âm tính 20-
40 cm nước. Qua ống dẫn lưu có thể bơm rửa và đưa kháng sinh vào khoang màng
phổi. Khi khoang màng phổi hết mủ và phổi nở ra sát thành ngực thì rút ống, nếu
sau 5-7 ngày mà không đạt được kết quả như trên thì nên rút ống dẫn lưu để đặt
vào chỗ khác vì lúc này chân ống dẫn lưu đã bị viêm và hở,làm mất tác dụng hút
âm tính của ống dẫn lưu.
+ Nâng đỡ toàn trạng tích cực: ăn uống tốt, truyền dịch, truyền đạm,
truyền máu, các loại sinh tố
+ Thể dục liệu pháp, đặc biệt là tập thở để phục hồi khả năng đàn hồi của
nhu mô phổi và làm phổi nở sát thành ngực.
3. Điều trị phẫu thuật:
Trong giai đoạn mãn tính, mủ màng phổi tạo thành một khoang tàn dư
có thành rất dày và không tự xẹp lại được. Chỉ có phẫu thuật mới có thể giải quyết
được khoang tàn dư này. Các loại phẫu thuật chính hiện nay để điều trị mủ màng
phổi mãn tính là:
a). Phẫu thuật trên phổi:
+ Bóc vỏ phổi sớm:
- Thực chất bóc vỏ phổi sớm là thủ thuật mở lồng ngực để dễ dàng
lau và hút sạch mủ, được chỉ định trong giai đoạn bán cấp hoặc có thể ở thời gian
đầu của giai đoạn mãn tính, khi phương pháp dẫn lưu màng phổi không có kết quả
do mủ quá đặc và khoang màng phổi bị viêm dính tạo nên nhiều ngăn chứa mủ
không thông với nhau.
- Tiến hành mở lồng ngực bắng một đường rạch ngắn, có cắt một
đoạn xương sườn 6-8 cm. Dùng kìm dài có kẹp gạc để lau sạch mủ, phá bỏ các
chỗ dính và vách ngăn trong khoang màng phổi, lấy bỏ hết lớp màng Fibrin đang

vỏ phổi.
+ Phẫu thuật Heller:
- Tiến hành cắt bỏ các đoạn xương sườn (để lại cốt mạc) ở trên thành
của khoang cặn.Thường cắt vượt quá ổ cặn một khoang liên sườn ở phía trên và
phía dưới,và khoảng 1 cm ở phía trước và phía sau.Tiếp đó rạch dọc theo cốt mạc
các xương sườn đã bị cắt bỏ,nhờ đó tạo nên các dải cơ liên sườn mềm mại áp sát
được xuống đáy ổ cặn.
- Chỉ định dùng khi thành ngực ở trên thành của khoang cặn còn đủ
mềm mại để các dải cơ thành ngực có thể áp sát xuống đáy khoang cặn sau khi đã
cắt bỏ các đoạn xương sườn.
+ Phẫu thuật Schede:
- Tiến hành cắt bỏ toàn bộ xương sườn cùng với khối cơ liên sườn và
lá thành ở trên khoang tàn dư,chỉ còn da và tổ chức dưới da của thành ngực áp sát
xuống đáy khoang tàn dư.
- Chỉ định dùng khi mủ màng phổi mãn tính mà khối cơ liên sườn
cùng với thành khoang tàn dư bị xơ hoá quá cứng, không tự áp sát xuống đáy
khoang tàn dư nếu mổ theo phương pháp Heller.
c) Các phẫu thuật trám lấp khoang cặn:
+ Phẫu thuật trám cơ: Dùng các dải cơ có chân nuôi (tuỳ vị trí khoang tàn
dư mà có thể dùng cơ lưng to,cơ ngực to,cơ răng to ) để đưa vào lấp đầy các
khoang tàn dư.Phương pháp này chỉ dùng được cho các khoang tàn dư nhỏ (dưới
50 ml) và thường là để bổ sung cho phẫu thuật Heller hay Schede khi các phẫu
thuật này không lấp được hết khoang cặn ở các vị trí ngóc ngách.
+ Phẫu thuật dùng trụ da Filatov: Dùng các trụ da làm theo kiểu Filatov
từ da bụng hoặc lưng để chuyển tới lấp vào khoang tàn dư. Thường dùng cho
những khoang tàn dư lớn, không thực hiện trám cơ được.