Chuẩn đoán và xử trí tăng
huyết áp kháng trị

Mở đầu:
Trước năm 1977 định nghĩa THA kháng trị là khi BN có HA>
140/90 mmHg (hay 160/90 mmHg cho bệnh nhân (BN) lớn tuổi hơn), bất
chấp điều trị thuốc thích hợp. Nay định nghĩa này hiện đã thay đổi, với mục
tiêu điều trị hạ thấp hơn dựa trên những nghiên cứu lớn (< 140/90 mmHg
cho mọi BN, < 130/80 cho BN đái tháo đường và bệnh thận), cho dù tỉ lệ
tăng HA đang tăng theo tuổi, quá cân nhiều hơn và hoạt động thể lực ít hơn.
Tại Mỹ, chỉ 1/3 BN THA đạt mục tiêu điều trị. Với mục tiêu điều trị thấp
hơn như vậy vấn đề THA kháng trị sẽ đề ra những thay đổi về điều trị nhiều
hơn trong tương lai (1,2,3).
Những BN THA kháng trị đòi hỏi đánh giá cẩn thận và có chế độ
điều trị tích cực hơn để hạn chế tổn thương cơ quan đích và nguy cơ biến cố
tim mạch về sau. Bài viết này sẽ đề cập đến những thay đổi về định nghĩa,
chiến lược chẩn đoán và điều trị THA kháng trị hiện nay.
I. ĐỊNH NGHĨA, TỈ LỆ VÀ TIÊN LƯỢNG:
1. Định nghĩa (1,4,5):
THA kháng trị là khi HA không đạt mục tiêu điều trị bất chấp chế độ
gồm 03 thuốc có cơ chế tác dụng khác nhau, trong đó lý tưởng có 01 thuốc
là lợi tiểu, thường ở liều tối đa trong khoảng thời gian thích hợp.(VD lợi tiểu
Thiazide đòi hỏi thời gian 03-06 tuần). Những BN THA mới được chẩn
đoán hay chưa điều trị thì không được coi là THA kháng trị bất kể mức độ
THA lúc đánh giá ban đầu.
Mặc dù định nghĩa này có vẻ hơi tùy tiện ( arbitrary ) về số lượng
thuốc điều trị, nhưng nó giúp xác định những BN ở mức nguy cơ cao có thể
có nguyên nhân điều trị được và có biện pháp chẩn đoán và điều trị thích
hợp cho đối tượng BN THA này. Một khái niệm mới nữa là BN dù HA
kiểm soát tốt nhưng cần ≥ 4 thuốc hạ áp cũng coi là THA kháng trị.
2. Tỉ lệ:

mmHg). Nghiên cứu ALL HAT cũng cho kết quả tương tự vơí 67% đạt
được mục tiêu HA tâm thu, trong khi 92 % đạt mục tiêu HA tâm trương.
Các yếu tố dự báo khó kiểm soát HA mạnh nhất là lớn tuổi (đặc biệt
> 75 tuổi), phì đại thất trái, mập phì (BMI > 30kg/m2), và suy thận. Các yếu
tố khác bao gồm đái tháo đường, ăn nhiều muối, người Mỹ gốc Phi, phụ nữ,
người da đen.
Bảng 1 (4)
Đặc điểm BN kết hợp với THA kháng trị
-Lớn tuổi
-HA lúc đầu cao
-Mập phì
-Chế độ ăn nhiều muối
-Suy thận mạn
-Đái tháo đường
-Phì đại thất trái.
-Da đen
-Nữ giới
-Sống ở vùng đông nam nước MỸ.
Yếu tố gen:
THA kháng trị thường xảy ra ở những nhóm BN nhất định, do vậy có
thể gen sẽ đóng vai trò quan trọng. Tuy nhiên những nghiên cứu về gen còn
hạn chế. Trong một nghiên cứu ít ỏi về gen ở 347 BN Phần lan THA kháng
trị về đột biến đơn vị b và Ỵ của kênh Na+ thượng tâm mạc (ENaC), đột
biến những đơn vị này có thể gây hội chứng Liddle, một thể hiếm đơn gen
(monogen) của THA. So với người HA bình thường, biến đổi gen 2b EnaC
và Ỵ EnaC có tỉ lệ cao hơn ở BN THA kháng trị. Ở những BN này thường
kèm tăng thải K+ qua đường niệu liên quan với nồng độ Renin huyết tương
nhưng không liên quan với nồng độ aldosterol huyết tương lúc ban đầu.
Enzyme CYP3A5 (11b-Hydroxysteroid dehydrogenase type 2) giữ vai
trò quan trọng trong chuyển hoá cortisol và corticosterone đặc biệt ở thận.

+Bệnh nhu mô thận.
+Bệnh mạch máu thận.
+Bệnh tuyến giáp.
+Tiết mineralocorticoid quá mức.
+Tiết glucocorticoid quá mức.
+Hẹp eo động mạch chủ.
+Hội chứng ngưng thở lúc ngủ.
Nguyên nhân hiếm gặp:
+Tăng canci máu do cường tuyến cận giáp.
+U hệ thần kinh trung ương.
+Suy phản xạ xoang cảnh (Baroreflex).
+To đầu chi (Acromegaly).
+Tình trạng lo âu, rối loạn tâm thần.
2. Điều trị không thích hợp:
Là nguyên nhân phổ biến nhất của THA kháng trị. Nó bao gồm dùng
thuốc hạ áp không đúng cơ chế của BN , liều thuốc điều trị không thích hợp,
chế độ phối hợp thuốc không tốt.
2.1. Tầm quan trọng của thuốc lợi tiểu:
BN THA kháng trị thường có quá tải thể tích. Một số trường hợp là do
điều trị dãn mạch dẫn tới giữ muối và nước. Do đó lợi tiểu là cần thiết trong
điều trị kháng trị. Nhưng rất tiếc là một số Bs ngại dùng lợi tiểu khi phối hợp
thêm vào phác đồ điều trị cho BN.
2.2. Phối hợp thuốc:
Các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh rằng phối hợp nhiều thuốc là
cần thiết để đạt HA mục tiêu, đặc biệt ở BN nguy cơ cao. Phối hợp thuốc
dựa trên cơ chế tác dụng sinh lý bệnh. Nhìn chung thuốc tác động qua 3 cơ
chế:
(1). Thể tích, bằng lợi tiểu như Thiazides, lợi tiểu quai, kháng
Aldosterone .
(2). Tần số tim: như chẹn bêta và Verapamin, Diltiazem

5. Các chất gây tương tác:
Các chất tương tác có thể làm HA tăng lên, làm trầm trọng thêm tình
trạng THA , hay giảm hiệu quả điều trị. Các chất này bao gồm: các chất gây
nghiện, các loại thuốc như Steroid, NSAID, các thuốc kích thích beta 2
Hiện nay, việc sử dụng các thuốc này ngày càng nhiều nên trở thành vấn đề
lớn trong điều trị.
6. Mập phì và hội chứng chuyển hoá:
Theo một số nghiên cứu, hơn 40% BN THA kháng trị là mập phì ,
những người này thường có rối loạn dung nạp đường và tăng insulin máu và
đòi hỏi điều trị tích cực hơn.
Có vài yếu tố giải thích tại sao những BN mập phì hay hội chứng
chuyển hoá có THA rất khó điều trị:
(1) Người mập phì thường có tăng tần số tim , tăng cung lượng tim và
tăng thể tích trong lòng mạch., dẫn tới tổn thương cơ quan đích như phì đại
thất trái, suy tim, và tăng độ lọc cầu thận với hậu quả microalbumine niệu.
(2) Tăng co mạch, phì đại mạch máu và rối loạn chức năng nội mạch
(3) Tăng hoạt hoá hệ RAA
(4) Nồng độ insulin cao có thể tăng kích hoạt giao cảm và tăng giữ
Na+.
III. ĐÁNH GIÁ BN (1,4,5):
Đánh giá BN THA kháng trị nên tập trung vào các điểm sau đây:
- Có phải là THA kháng trị thực thụ hay không?
- Các nguyên nhân làm THA kháng trị như THA thứ phát.
- Mức độ tổn thương cơ quan đích.
- Đánh giá chính xác mức độ tuân thủ điều trị và sử dụng đúng kỹ
thuật đo HA.
Trong hầu hết các trường hợp, THA kháng trị là do nhiều yếu tố với
mập phì , ăn mặn quá mức hằng ngày, hội chứng ngưng thở lúc ngủ, và suy
thận mạn là các yếu tố thường gặp nhất.
1. Tiền sử bệnh:

5. Đánh giá sinh hoá:
Xét nghiệm đòi hỏi ở BN THA kháng trị bao gồm:
+ XN về chuyển hoá: Natri, Kali, Chloride, Bicarbonat, Glucose,
BUN, Creatinin.
+ Phân tích nước tiểu.
+ Thử đồng thời vào buổi sáng Aldosteron, Renin huyết tương hay
hoạt tính Renin huyết tương. Ngay cả khi đang điều trị thuốc hạ áp (ngoại
trừ lợi tiểu giữ Kali, đặc biệt kháng Aldosterone), việc đo tỉ số
Aldosterone/Renin cũng là xét nghiệm tầm soát có hiệu quả để phát hiện
cường Aldosterone tiên phát. Tỉ số này có giá trị dự đoán âm tính cao và có
độ chuyên biệt thấp. Chúng ta nên sử dụng hoạt tính Renin huyết tương tối
thiểu 0,5 ng/ml/h và hoặc nồng độ Aldosterone huyết tương ≥ 15ng/ml
trong tính toán để tăng độ đặc hiệu của tỉ số này. Nếu tỉ số này cao, cần nghi
ngờ cường Aldosterone tiên phát và cần đánh giá thêm để khẳng định chẩn
đoán.
+ Phân tích xét nghiệm nước tiểu 24h cho mọi BN với chế độ ăn bình
thường để giúp xác định lượng nhập Natri và Kali hàng ngày, tính độ thanh
thải creatinin và độ bài tiết Aldosterone . Nếu nghi ngờ u tủy thượng thận
(Pheochomo-cytoma), cần đo Metanephrine máu và nước tiểu.
6. Hình ảnh không xâm lấn:
Rất khác nhau tùy thuộc từng BN cũng như trang bị và kinh nghiệm
của thầy thuốc. Thông thường, trước hết cần làm các xét nghiệm hình ảnh
loại trừ hẹp động mạch thận, đặc biệt ở người trẻ, phụ nữ, có các dấu hiệu
loạn sản xơ cơ (Fibromuscular dysplama) và những người lớn có nguy cơ
cao xơ vữa động mạch. Trong trường hợp này, siêu âm mạch máu thận là
lựa chọn đầu tiên. Nếu BN bị bệnh thận mạn nên chọn các trắc nghiệm hình
ảnh không dùng iode hơn là chọn phương pháp chụp động mạch bằng CT
(CT angiography). Không được chụp động mạch thận nếu không có nghi
ngờ trên các trắc nghiệm hình ảnh không xâm nhập. Tương tự, cũng không
nên chụp CT bụng thường qui nếu các xét nghiệm sinh hoá không gợi ý

parenchymal disease )
-Tiểu đêm
-Phù
-Protein ni
ệu có
hoặc không có tế bào và trụ

- ACEIs/ARB
-
ACEIs/ARB
cùng với lợi tiểu
- chẹn
- Ưc chế k
ênh
canci
B
ệnh động mạch
-Kh
ởi phát gần đây
- Tạo h
ình
thận
(Renal artery
diasease )
ở người lớn tuổi
-Thuốc lá
-B
ệnh mạch máu
nhiều nơi
-Phải dùng nhi

ới lợi tiểu nếu chỉ bị
01 bên. , th
ận đồ với ACEIs, chụp
động mạch.

Cường
Aldosterone
( aldosteronism)
-Mệt, hạ K
+
máu.
-Không đáp
ứng với
việc boå sung Kali
-N
ồng độ
Aldosterone /Renin b
ất
thường .
-Đáp ứng bất thư
ờng
với hình
ảnh quá tải Natri
(CT/MRI)

-Mập phì, v
ết rạng ở
bụng, yếu cơ, tăng đư
ờng
huyết, ứ dịch
-Tăng cortisol nư
ớc
tiểu (+) test
ức chế
dexamethasone
-CT/MRI
Can thi
ệp
ngoại khoa
Cường/nhược
giáp
Cư
ờng giáp:tăng HA
tâm thu
Như
ợc giáp: tăng
Đi
ều trị bệnh
cơ bản
HA tâm trương
Ngưng th
ở lúc
ngủ
Sleep apnea
-Giấc ngủ gián đoạn

Thiazide/ ngày. Ở BN chức năng thận còn tốt, Thiazide rất có hiệu quả. Tuy
nhiên cần lưu ý là có loại Thiazide tác dụng ngắn (hydrochlorothiazide) và
loại tác dụng dài (Chlorthalidone). Trong THA kháng trị, sử dụng
chlorothalidone sẽ có hiệu quả hơn. Nếu chức năng thận giảm (độ lọc cầu
thận < 30-50ml/phút hay creatinin > 1,5mg%), nên sử dụng lợi tiểu quai. Ở
BN suy tim hay dùng thuốc dãn mạch trực tiếp cũng nên sử dụng lợi tiểu
quai. Furosemide và Bumetanide là lợi tiểu quai tác dụng tương đối ngắn
nên thường đòi hỏi dùng 02 lần/ ngày. Do vậy nên dùng Torsemide vì thuốc
có tác dụng dài hơn.
Các nghiên cứu gần đây cũng cho thấy lợi ích kháng Aldosterone ở
BN THA kháng trị khi thêm vào phác đồ điều trị đã 03 thuốc. Đó là lý do
hội THA Anh quốc đưa ra khuyến cáo thuốc thứ 04 thường là lợi tiểu kháng
aldosterone.
3. Chiến lược phối hợp:
Để bảo đảm kiểm soát tốt được HA, ngay từ đầu chúng ta phải phối
hợp thuốc hạ áp điều trị đúng và hợp lý ngay nếu có chỉ định. Thông thường
sẽ là phối hợp các thuốc trong 5 thuốc hạ áp hàng đầu tiên với cơ chế khác
nhau. Phối hợp phải được suy tính rất kỹ trên mỗi BN theo trò số HA, bệnh
và yếu tố nguy cơ đi kèm Ngoài các nghiên cứu phối hợp 02 thuốc, hiện
nay có rất ít số liệu đánh giá của phối hợp ≥ 03 thuốc trong điều trị THA.
Do vậy đề nghị chủ yếu hiện nay dựa trên kinh nghiệm, thường chế độ 03
thuốc gồm phối hợp 03 trong 05 thuốc hàng đầu hay chủ yếu (ACEIs, ARB,
lợi tiểu thiazide, chẹn calcium, và chẹn b). Trong đó thường thuốc thứ 03 sẽ
là lợi tiểu nếu chưa sử dụng và không có chống chỉ định.
Nếu 03 thuốc không hiệu quả và đã tầm soát kỹ các nguyên nhân,
thuốc thứ 04 sẽ là:
+ Thêm lợi tiểu kháng aldosterone (spironolactone hay eplerenone).