CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TÌNH TRẠNG SỐC
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tình
trạng sốc nói chung, và của sóc nhiễm khuẩn, sốc do tim, sốc do
giảm thể tích tuần hoàn, sốc phản vệ.
2. Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán của mỗi loại sốc.
3. Trình bày được nguyên tắc điều trị của tình trạng sốc.
1. Đại cương:
1.1.Định nghĩa :
Sốc là một hội chứng lâm sàng xảy ra do tình trạng giảm tưới
máu tổ chức dẫn tới thiếu oxy và tổn thương tế bào.
Tỷ lệ tử vong của sốc khoảng xung quanh 50%. Việc phát hiện
sớm và điều trị đúng , kịp thời có vai trò rất quan trọng.
1.2.Phân loại sốc:
Sốc do giảm thể tích tuần hoàn :
- Sốc do mất máu
- Sốc do mất nước (mất nước ra ngoài cơ thể hoặc mất vào
khoang thứ 3)
Sốc do tim :
- Do tổn thương cơ tim (nhồi máu cơ tim, bệnh cơ tim giãn,
bệnh cơ tim do chuyển hoá, do miễn dịch, do ngộ độc, viêm
cơ tim)
- Do cơ học (hở van hai lá cấp, thủng vách liên thất, hẹp van
động mạch chủ nặng)
- Loạn nhịp tim
- Tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim cấp
- Nhồi máu phổi nặng
Sốc do phân bố (rối loạn nặng phân bố máu trong hệ thống
mạch) :
- Sốc nhiễm khuẩn
- Sốc phản vệ

+
ra ngoài và Na
+
đi vào TB); cơ chế viêm (các
chất trung gian hoá học của quá trình viêm tác động lên cơ tim).
Khi huyết áp tụt, sẽ có hiện tượng tái phân bố lưu lượng máu
trong cơ thể : máu được ưu tiên cho mạch vành, mạch não, trong
khi đó lưu lượng máu tới da - cơ, thận, lách giảm.
Đặc điểm sinh lý bệnh của sốc
Loại sốc CVP và
PCWP
Cung
lượng tim
Sức cản
mạch hệ
thống
Bão hoà oxy
máu tĩnh mạch
Giảm thể tích
↓ ↓ ↑ ↓
Do tim
↑ ↓ ↑ ↓
Nhiễm khuẩn
Tăng động
↓↑ ↑ ↓ ↑
Giảm động
↓↑ ↓ ↑ ↑↓
Chấn thương
↓ ↓↑ ↑↓ ↓
Do thần kinh

sốc.
2.3. Các rối loạn huyết động trong sốc :
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm thường giảm trong sốc nhiễm
khuẩn, sốc giảm thể tích, sốc phản vệ, tăng trong sốc do tim.
- Áp lực động mao mạch phổi bít tăng cao trong sốc tim, giảm
trong các sốc khác.
- Cung lượng tim, chỉ số tim giảm nặng trong sốc tim, giảm ít
trong các sốc khác.
2. Chẩn đoán
- Huyết áp tụt.
- Nhịp tim nhanh, thở nhanh.
- Các dấu hiệu của giảm tưới máu tổ chức : lưu lượng
nước tiểu dưới 20 ml/giờ, đầu chi lanh, vân tím trên da.
- Tăng lactat máu.
3. Chẩn đoán nguyên nhân của sốc :
- Sốc nhiễm khuẩn :
 Hội chứng nhiễm khuẩn : nhiệt độ tăng trên 38
0
C hoặc
giảm dưới 36
0
C, bạch cầu tăng, đa nhân trung tính tăng,
máu lắng tăng, protein C phản ứng tăng.
 Đường vào của vi khuẩn, cấy máu, cấy dịch cơ thể (nơi
nghi ngờ nhiễm khuẩn)
- Sốc tim :
 Áp lực mao mạch phổi bít, áp lực tĩnh mạch trung tâm
tăng cao, chỉ số tim giảm < 2,2 lít/phút/m
2
diện tích da.

- Đặt ngay 2 đường truyền tĩnh mạch có khẩu kính lớn, sau
đó đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm nếu có thể.
- Đặt ống thông bàng quang theo dõi nước tiểu.
- Truyền dịch nhanh nếu áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp
(hoặc nếu loại trừ sốc tim, trong trường hợp chưa đo được
áp lực tĩnh mạch trung tâm).
- Truyền máu nếu sốc do mất máu cấp.
- Khám lâm sàng và làm các thăm dò, xét nghiệm để xác
định nguyên nhân gây sốc.
6.2. Xử trí sốc phản vệ :
- Tiêm adrenalin :
 Nếu sốc mức độ trung bình (huyết áp tối đa > 70 mmHg)
: tiêm dưới da hoặc tiêm bắp 0,01 mg/kg/lần, nhắc lại 10
- 15 phuta một lần cho tới khi huyết áp trở lại bình
thường.
 Trong trường hợp sốc nặng cần tiêm adrenalin tĩnh mạch
trực tiếp 0,3 mg/lần, nhắc lại 10 phút một lần cho tới khi
huyết áp tối đa lên tới 90 mmHg, sau đó chuyển sang
truyền adrenalin tĩnh mạch để duy trì huyết áp (tốc độ
truyền tuỳ thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân, bắt đầu là
0,1 µg/kg/phút).
- Truyền dịch : truyền dung dịch cao phân tử (Haes-steril
6%), kết hợp với dung dịch natri chlorua 0,9%, tốc độ
truyền được điều chỉnh để đưa áp lực tĩnh mạch trung tâm
về bình thường.
- Corrticoit : methyl prednisolon 1 mg/kg/4 giờ, hoặc
hemisuccinat hydrocortison 5 mg/kg/4 giờ tiêm tĩnh mạch,
liều dùng có thể cao hơn gấp 2 - 5 lần nếu sốc nặng.
- Điều trị các triệu chứng khác (dị ứng, co thắt phế quản,
suy hô hấp ).

- Khi cả 3 vận mạch phối hợp vẫn không cải thiện được tình
trạng bệnh nhân, có thể chuyển sang dùng adrenalin với tốc
độ truyền bắt đầu từ 0,1 µg/kg/ph, và tăng dần cho đến khi
có đáp ứng.
- Điều trị tình trạng nhiễm khuẩn : cần thực hiện song song
với điều trị sốc; điều trị sốc không thể thành công nếu
không giải quyết được tình trạng nhiễm khuẩn.
 Dùng kháng sinh liều cao, phối hợp, theo đường tĩnh
mạch, nếu chưa xác định được đường vào của vi khuẩn
cần dùng kháng sinh phổ rộng.
 Điều trị ngoại khoa ổ nhiễm khuẩn thật sớm nếu có chỉ
định.
6.4. Xử trí sốc giảm thể tích tuần hoàn :
- Bồi phụ thể tích tuần hoàn :
 Truyền dịch trong trường hợp sốc do mất nước, truyền
máu và dung dịch cao phân tử (hoặc dung dịch keo) nếu
sốc mất máu.
 Truyền nhanh lúc đầu để đưa áp lực tĩnh mạch trung tâm
và huyết áp về bình thường, sau đó duy trì tốc độ truyền
đủ để duy trì huyết áp.
- Giải quyết nguyên nhân, đặc biệt chú ý cần cầm máu
khẩn trương trong sốc mất máu.
6.5. Xử trí sốc do tim :
- Cho bệnh nhân thở oxy, nếu suy hô hấp nặng cần xem xét
chỉ định thông khí nhân tạo.
- Hạn chế truyền dịch. Nếu có kèm theo mất nước, áp lực
tĩnh mạch trung tâm thấp cần truyền dịch thận trọng để
đưa áp lực tĩnh mạch trung tâm về bình thường.
- Trong sốc do tổn thương cơ tim hoặc do nhồi máu phổi
nặng : cho dobutamin truyền tĩnh mạch với tốc độ 5 - 15