HÔN MÊ TĂNG ÁP LỰC THẨM THẤU
I. Định nghĩa
Biến chứng chuyển hóa xảy ra chủ yếu ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 biểu hiện
bằng các dấu hiệu hôn mê đi kèm với tình trạng kiệt nước và tăng đường huyết
nặng (> 40mmol/l) làm cho áp lực thẩm thấu huyết tương rất cao (>350 mosm/l),
còn tình trạng toan và xêtôn không có hoặc không đáng kể.
Tỷ lệ tử vong rất cao 40-50% do có những biến chứng nặng.
II. Chẩn đoán
1. Chẩn đoán xác định
1.1. Lâm sàng:
- Biết được là hôn mê tăng áp lực thẩm thấu (HMTALTT) thường chậm, phải
nghĩ đến nó mới phát hiện được. Nguyên tắc là phải xét nghiệm đường huyết
cho tất cả các bệnh nhân hôn mê, rối loạn ý thức kèm với dấu hiệu mất nước.
Các dấu hiệu lâm sàng là hậu quả của tăng đường huyết cực kỳ, tăng áp lực
thẩm thấu máu và thiếu hụt thể tích trầm trọng.
- Các dấu hiệu thần kinh trung ương:
+ Hôn mê xuất hiện dần dần, mới đầu mệt mỏi, nhức đầu, kém ăn, đái
nhiều làm bệnh nhân gày sút nhanh chóng, sau đó rối loạn ý thức tới tình
trạng hôn mê. Hôn mê không sâu như trong nhiễm toan xêtôn.
+ Các biểu hiện co giật, đôi khi kiểu cơn Jackson.
+ Có thể thấy tăng trương lực cơ, co giật nhãn cầu, giật sợi cơ.
+ Có thể thấy liệt nửa người thoáng qua.
- Dấu hiệu mất nước toàn thể nặng:
+ Xảy ra nhanh chóng trong vài ngày, mất nước trong tế bào nặng hơn là
mất nước ngoài tế bào.
+ Véo da (+), nhãn cầu mềm, niêm mạc miệng rất khô, bệnh nhân sút cân
nhanh. Bệnh nhân thường tăng thân nhiệt.
1.2. Xét nghiệm:
- Hai dấu hiệu quan trọng là xêtôn niệu và xêtôn máu âm tính.
- Không có biểu hiện nhiễm toan:
+ Dự trữ kiềm bình thường (chỉ hạ khi có tăng lactat máu)

hoặc sulfamid: ở người hôn mê ĐTĐ có toan xêtôn đã tỉnh đột nhiên hôn mê lại,
phải cân nhắc khả năng dùng quá liều insulin mà không truyền đường cho bệnh
nhân.
2.3. Hôn mê do toan huyết có tăng lactat sau dùng biguanid: toan chuyển hóa
với pH máu giảm, khoảng trống anion tăng, tăng acid lactic máu.
2.4. Tăng thẩm thấu không có tăng đường huyết ở người uống quá nhiều rượu,
ở người lọc màng bụng bằng các dung dịch quá ưu trương.
2.5. Các hôn mê do tổn thương thần kinh trung ương ở người ĐTĐ, hoặc được
truyền glucose quá ưu trương.
2.6. Đái tháo nhạt gây mất nước.
3. Chẩn đoán nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi
- Nhiễm khuẩn nặng: viêm phổi, nhiễm trùngđường mật, viêm đường tiết niệu.
- Tai biên mạch máu não; hậu quả của ĐTĐ nhưng cũng có thể là nguyên nhân
thuận lợi gây hôn mê tăng thẩm thấu.
- Điều trị sai: dùng corticoid, lợi tiểu quá nhiều.
- Các stress nặng.
- Hậu quả của một biện pháp điều trị như thẩm phân phúc mạc hay lọc máu, sử
dụng các thuốc thẩm thấu như manitol, ure.
- Dinh dưỡng qua sonde dạ dày bằng chế độ ăn có protein cao, chế độ ăn hay
truyền quá nhiều hydratcarbon.
III. Xử trí hôn mê tăng áp lực thẩm thấu do ĐTĐ
1. Nguyên tắc:
- Truyền hay cho uống nước đầy đủ với một lượng nước lớn.
- Làm giảm đường huyết bằng insulin.
- Bù lại kali.
2. Điều trị cụ thể
2.1. Đây là một tình trạng mất nước toàn thể, phải cho bệnh nhân một thể
tích rất lớn (qua đường truyền hay uống) để hòa loãng các điện giải có
quá nhiều trong huyết tương.
2.2. Loại dịch truyền:

dưới da khi bệnh nhân tỉnh và bồi phụ tốt thiếu hụt thể tích.
2.4. Bồi phụ kali
- Nguyên tắc: Tiếp theo tiêm insulin phải truyền ngay kali. Hạ kali máu trong
HMTALTT nhất là sau khi dùng insulin rất nguy hiểm. Thường cần dùng sớm
kali trong điều trị HMTALTT máu so với trong điều trị HM toan xêtôn do di
chuyển kali từ huyết tương vào trong tế bào gia tăng nhanh trong quá trình điều
trị khi không có tình trạng nhiễm toan, quên không truyền kali sớm, chắc chắn
gây tử vong. Trong điều kiện khẩn cấp phải dựa vào điện tim.
- Cách dùng: Lượng kaliclorua truyền tĩnh mạch thông thường là 8-12g/24h. Chỉ
nên truyền mỗi giờ 1 g KCl kéo dài như vậy trong 2 ngày. Sau khi bệnh nhân
tỉnh phải cho uống 4-6g duy trì.
2.5. Điều trị các biến chứng khác:
- Nếu có nhiễm toan lactic: truyền NaHCO
3
tới khi tái hồi được tưới máu tổ
chức.
- Kháng sinh nếu có bằng chứng nhiễm khuẩn hay bội nhiễm.
- điều trị các nguyên nhân thuận lợi gây HMTALTT để ngăn chặn HM tái phát.
2.6. Theo dõi trong quá trình điều trị:
- Đường máu: 1h/lần.
- Điện giải máu: 3-6h/lần.
- Điện tim liên tục trên monitor hoặc ghi 3-6 h/lần.
- Ure, creatinin máu để đánh giá tình trạng suy thận chức năng.