CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ HÔN MÊ
TS. BS. Đỗ Thị Khánh Hỷ
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:
1. Nêu được các nguyên nhân thường gặp gây hôn mê
2. Biết được các bước và nội dung khám trước bệnh nhân hôn mê, biết
được triệu chứng tình trạng tụt não
3. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt hôn mê
4. Nêu được các xét nghiệm cần làm và giá trị chẩn đoán.
5. Nội dung điều trị ban đầu bệnh nhân hôn mê
6. Nắm được phác đồ điều trị ban đầu với bệnh nhân hôn mê chưa rõ
nguyên nhân
1. ĐẠI CƯƠNG
Hôn mê (HM) rất thường gặp trong HSCC. HM là tình trạng mất ý
thức và mất sự thức tỉnh nói lên tính chất nguy kịch của một bệnh thần kinh
hay một biến chứng não của một bệnh toàn thể.
Mất ý thức là sự mất nhận biết bản thân và thế giới bên ngoài, nghĩa là
mất sự toàn vẹn của nhân cách, mất định hướng, mất trí nhớ, mất tư duy logic
2. NGUYÊN NHÂN CỦA HÔN MÊ
2.1. Theo các tác giả nước ngoài (F. Plum. J.B. Posner, The diagnosis of
stupor and coma [3
rd
ed]. Philadelphia Davis.1980)
2.1.1. Rối loạn lan toả và rối loạn chuyển hoá (60%)
- Thuốc hay chất độc
- Viêm não
- Viêm màng não
- Thiếu máu cục bộ não
- Bệnh não do tăng huyết áp
- Xuất huyết dưới nhện
- Đông máu nội mạch lan toả (CIVD)
221

2.1.3. Các tổn thương trong lều tiểu não (30%)
- Nhồi mãu hay xuất huyết thân não
- Cơn migrain nền não (basilar)
- Xuất huyết hay nhồi máu tiểu não
222
- Khối u
- Áp xe
- Máu tụ ngoài màng cứng
- Phình mạch vùng nền não (basilar)
2.1.4. Các bệnh lý toàn thân giống hôn mê (1%)
- Hội chứng ức chế
- Chứng giảm trương lực (catatonia)
- Chứng giả bệnh
- Phản ứng chuyển dạng nhân cách (conversion reaction)
- Hysteria.
2.2. Kinh nghiệm chẩn đoán nguyên nhân hôn mê ở Việt Nam (Theo
Gs Vũ Văn Đính)
2.2.1. Hôn mê + sốt hay hội chứng màng não:
- Viêm màng não
- Áp xe não
- Nhiễm khuẩn nặng
- Sốt rét ác tính
2.2.2. Hôn mê + liệt (xẩy ra đột ngột)
- Tai biến mạch máu não
- Viêm não
2.2.3. Hôn mê + khó thở cấp
- Cơn hen phế quản ác tính
- Suy hô hấp cấp (dị vật đường thở)
- Tràn khí màng phổi thể có van
2.2.4. Hôn mê + đơn thuần: (nhất là khi xẩy ra đột ngột )

224
- Tổn thương trên lều
- Bệnh phổi mãn tính
- Suy tim xung huyết
3.2.2. Tăng thông khí
Dấu hiệu thường gặp của toan chuyển hoá, giảm 0
2
máu, viêm phổi hay
các bệnh phổi khác. Ngoài ra có thể gặp do tổn thương phần cao của
thân não.
3.2.3. Rối loạn nhịp thở với biểu hiện ngừng thở
- Cluster breathing: Thở dồn đạp trong một giai đoạn ngắn
- Ataxic breathing: Thở không đều song không theo kiểu gì, gặp trong
tổn thương thân não
Các dạng thở này có thể gợi ý BN có nguy cơ ngừng thở
3.3. Kích thước đồng tử và phản xạ với ánh sáng: Rất hữu ích để đánh giá
các BN hôn mê
3.3.1. Đồng tử dãn và cố định ở một bên:
Xảy ra ở BN bị rối loạn ý thức phải loại trừ tình trạng tụt não (Hồi hải
mã của thùy thái dương qua lều tiểu não) và đòi hỏi điều trị cấp cứu
khi có tình trạng tụt não
Tình trạng dãn đồng tử (mydriatic) như gặp trong ngộ độc scopolamin
và atropin có thể gây mất đối xứng trong kích thước đồng tử và liệt cơ
nâng mi
3.3.2. Đồng tử co nhỏ song còn phản ứng: Gặp trong
Ngộ độc mocphin và các dẫn xuất
Bệnh não chuyển hoá
Tổn thương dưới đồi và cầu não (pontin)
3.3.3. Đồng tử cố định ở vị trí giữa: Xẩy ra trong
Tổn thương não giữa (midbrain)

vận động các chi bên nửa người liệt
3.5.2. Đáp ứng tư thế hai pha (Stereotyped posturing) thay vì là một chuyển
động bảo vệ có mục đích: Không có giá trị định khu và có thể gặp trong các
hôn mê chuyển hoá
226
3.5.3. Tư thể đổ ngoài (xoay ngoài) của 1 chân khi nghỉ: có thể do liệt nửa
người hay trật hoặc gãy khớp háng
4. QUI TRÌNH THĂM KHÁM, THEO DÕI, CHẨN ĐOÁN BN HÔN MÊ VÀ CÁC
THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG
4.1. Đánh giá ban đầu
- Khai thác tiền sử BN từ người nhà, hay người đầu tiên tiếp cận và phát
hiện thấy BN
- Đặc biệt lưu ý: + TS chấn thương
+ Cơn co giật
+ Dùng thuốc hay uống rượu
+ Bị bệnh đái tháo đường hay các bệnh toàn thân khác
4.2. Khám lâm sàng
4.2.1. Khám thực thể toàn thân
- Có thể phát hiện được một bệnh lý nội khoa toàn thân gây hôn mê như xơ
gan, shunt động-tĩnh mạch để lọc máu chu kỳ, ban tím da do não mô
cầu…
- Có thể thấy các bằng chứng gợi ý chấn thương sọ não như:
+ Rách da
+ Bầm tím quanh hốc mắt vùng xương chũm
+ Chảy máu tai
4.2.2. Khám thần kinh: Nhằm mục đích xác định
- Mức ý thức của BN
- Khu trú tổn thương
- Phát hiện tình trạng tăng ALNS gây biến chứng tụt não
Cần theo dõi và định kỳ khám lại nếu lúc đầu chưa rõ để phát hiện kịp thời

- Đông máu: Thời gian prothrombin, thời gian Quick
228
4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính sọ não: nếu có điều kiện và được tiến hành càng
sớm càng tốt khi tình trạng BN ổn định để quyết định có chỉ định can thiệp
phẫu thuật thần kinh cấp cứu hay không và loại trừ tình trạng tụt não
4.3.3. Chọc nước não tuỷ:
- Khi kết quả CT và các XN thường quy không gợi ý chẩn đoán bệnh căn
hôn mê
- Khi BN có hội chứng màng não + nhiễm khuẩn nghi vấn viêm màng não.
Khi nghi vấn BN bị viêm màng não mủ, điều trị bao vây bằng kháng sinh
phải được tiến hành theo kinh nghiệm mà không cần chờ tới khi có kết
quả nước não tuỷ.
Chống chỉ định chọc nước não tuỷ: khi có khối choáng chỗ hay có đẩy
lệch đường giữa trên phim chụp CT Scan
4.3.4. Điện não đồ: Bất thường trong hầu hết các tình trạng bệnh lý gây suy
giảm ý thức song điện não đồ có thể giúp định hướng 1 chẩn đoán như:
- Trong một số bệnh lý như hôn mê gan, viêm não Herpes, ngộ độc
barbituric và các thuốc gây mê khác có ảnh hưởng tới điện não đồ một
cách đặc trưng, song không nhất thiết phải có mới chẩn đoán được.
- Các sóng động kinh điện học (không gây cơn co giật trên lâm sàng) có thể
được chẩn đoán bằng điện não đồ.
- Dạng ĐNĐ bình thường và đáp ứng với thức tỉnh trên BN hôn mê gợi ý
HM do căn nguyên tâm thần.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Điều trị ban đầu BN hôn mê
5.1.1. Duy trì chức năng sống: Bảo đảm đường thở, nhịp thở, tuần hoàn và
tình trạng oxy hoá máu, duy trì thân nhiệt.
5.1.2. Bất động cổ nếu có bất kỳ nghi vấn chấn thương vùng cổ tới khi loại
trừ chắc chắn BN không bị tổn thương vùng tuỷ cổ.
5.1.3. Đặt một đường truyền TM chắc chắn và duy trì đường truyền

não tái phát và theo dõi đề phóng nguy cơ tăng ALTT máu (tốt nhất là duy trì
độ thẩm thấu huyết tương < 315 mOsmol/l)
5.2.6. Steroid: Dexamethason dùng bắt đầu 10 mg sau đó 4 mg/6h TM giúp
làm giảm tình trạng phù xung quanh khối u hay khối áp xe. Thuốc có tác
dụng tốt nhất trong chống phù não do u não
5.2.7. Dùng thiopental (barbituric coma)
230
Dùng liều 7,5 mg/kg/h TM trong 3h sau đó truyền 2-3 mg/kg/h. Duy trì
ALNS < 15 mmHg, HA trung bình > 70 mmHg và nồng độ pentobarbital 25-
40 mg/l
Chỉ định khi biện pháp tăng thông khí, bài niệu thẩm thấu không kết quả
5.2.8. Điều trị nguyên nhân nếu được
- Phấu thuật nếu tổn thương có thể mổ được và có chỉ định mổ
- Điều trị viêm màng não mủ: kháng sinh thích hợp
- Xuất huyết dưới nhện: hội chẩn phẫu thuật thần kinh và dùng nimordipin
5.2.9. Điều trị cơn co giật: dùng các thuốc chống co giật
+ Dùng thuốc cắt cơn giật nhanh: nhóm benzodiazepin
Valium TM trực tiếp liều 5-10 mg
Lorazepam liều 2-4 mg TM
+ Dùng thuốc chống co giật tác dụng kéo dài
+ Phenyltoin: liều 20 mg/kg. Tác dụng chống co giật xuất hiện sau dùng
thuốc 20 phút. Một số BN cần dùng liều 30 mg/kg mới cắt được cơn giật
+ Phenobarbital
Chỉ định khi Phenyltoin không cắt được cơn giật sau khi dùng liều tối đa
Liều phenobarbital là 5 -10 mg/kg, tăng dần tới khi cắt được cơn giật. Nói
chung một liều bolus TM 20 mg/kg giúp đạt được nồng độ huyết thanh
khoảng 20 µg/ml và đủ để cắt hầu hết các cơn co giật. Tốc độ truyền không
nên quá 50 mg/phút. Nồng độ đỉnh của thuốc trong huyết tương đạt được
trong vòng 1h sau khi dùng tĩnh mạch
231