VIÊM NGOẠI TÂM MẠC
(PERICARDITIS)

1/ MÔ TẢ MỘT NGOẠI TÂM MẠC BÌNH THƯỜNG
Màng ngoài tim hay ngoại tâm mạc (pericardium) dày 1-2 mm và bọc
lấy tim. Nó có hai lớp. Giữa hai lớp là khoang ngoại tâm mạc (pericardial
space), thường chứa 25-50 ml dịch.
2/ VIÊM NGOẠI TÂM MẠC LÀ GÌ ?
Viêm của màng ngoài tim.
3/ NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM NGOẠI TÂM MẠC ?
Những tác nhân gây nhiễm, như virus và vi khuẩn, có thể gây nên
viêm ngoại tâm mạc do sự lan tràn trực tiếp của nhiễm trùng vào ngoại tâm
mạc. Viêm ngoại tâm mạc cũng có thể gây nên bởi phản ứng tự miễn dịch
được trung gian bởi kháng thể (antibody-mediated autoimmune reaction),
xảy ra 2-4 tuần sau khi bị bệnh virus. Viêm ngoại tâm mạc siêu vi trùng
(postviral pericarditis) này, còn được gọi là không rõ nguyên nhân
(idiopathic pericarditis), có lẽ là dạng thông thường nhất của viêm màng
ngoài tim. Một phần ứng tự miễn dịch với các kháng nguyên tim (cardiac
antigen) có thể xảy ra sau những thủ thuật lên tim hay sau nhồi máu cơ tim
cấp tính. Khả năng viêm ngoại tâm mạc sau nhồi máu (postinfarction
pericarditis) được giảm một nửa (từ 12% xuống còn 6%) khi một thuốc tan
huyết khối (thrombotic agent) được sử dụng.
CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM MÀNG NGOÀI TIM
Nhiễm Trùng Các bệnh đư
ợc trung
gian miễn dịch
Chấn th
ương
(Trauma)
Siêu vi trùng
Coxsackie B

ốt thấp khớp cấp
tính
Viêm đa kh
ớp dạng
thấp
Các bệnh mô liên kết

Lupus erythematosus

Thuốc

Procainamide

Cromolyn
sodium
Hydralazine

Uremia
Phóng x
ạ
(radiation)
Ung thư
4/ NHỮNG AI DỄ BỊ VIÊM NGOẠI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN
(INFECTIOUS PERICARDITIS) NHẤT ?
Viêm ngoại tâm mạc siêu vi trùng và không rõ nguyên nhân (viral and
idiopathic pericarditis) thường xảy ra nhất nơi những người từ 20 đến 40
tuổi. Viêm ngoại tâm mạc vi khuẩn (bacterial pericarditis) xảy ra nơi những
bệnh nhân bị nhiễm khuẩn phổi, nội tâm mạc, hay máu. Những bệnh nhân
với HIV dễ bị viêm ngoại tâm mạc, gây nên bởi những nhiễm trùng cơ hội
(opportunistic infection).

đảo ngược sóng T (T wave inversion) xảy ra đồng thời không được nhận
thấy. Sự tiến triển của những đảo ngược sóng T trong giai đoạn 2 có khuynh
hướng xảy ra sau khi các đoạn ST đã trở lại đuờng cơ bản, trong khi trong
nhồi máu cơ tim, sự đảo ngược sóng T có thể đi kèm với nâng cao đoạn ST
hơn. Những nâng cao đoạn ST trong viêm ngoại tâm mạc có tính chất phân
tán, trái với một sự phân bố cơ thể học (anatomic distribution), thường được
thấy trong nhồi máu cơ tim cấp tính.
Về phương diện lâm sàng, cac bệnh nhân với viêm ngoại tâm mạc cấp
tính thường trẻ tuổi hơn, mạnh khỏe, và có một bệnh sử bị bệnh virus trước
đó và đau ngực loại viêm phế mạc (pleuritic-type chest pain). Các bệnh nhân
với nhồi máu cơ tim cấp tính thường lớn tuổi hơn với những yếu tố nguy cơ
của bệnh động mạch vành. Các loạn nhịp thất (ventricular arythmia) không
liên kết với bệnh ngoại tâm mạc, xảy ra riêng rẻ và gợi ý sự hiện diện của
bệnh tim bên dưới.
8/ VIÊM NGOẠI TÂM MẠC CÓ THỂ ĐƯỢC PHÂN BIỆT VỚI
ĐAU NGỰC CƠ-XƯƠNG NHƯ THẾ NÀO ?
Đau ngực cơ xương (muskuloskeletal chet pain) thường không giảm
bớt khi bệnh nhân ngồi dậy, và tiếng cọ ngoại tâm mạc đặc trưng và những
bất thường điện tâm đồ của viêm ngoại tâm mạc không hiện diện.
9/ TRÀN DỊCH NGOẠI TÂM MẠC PHẢI CHĂNG LÀ ĐIỀU
QUAN TÂM NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI VIÊM NGOẠI TÂM MẠC
?
Vâng. Tràn dịch ngoại tâm mạc (pericardial effusion) thường xảy ra
nhất nơi các bệnh nhân với viêm ngoại tâm mạc cấp tính do virus hay không
rõ nguyên nhân (acute viral or idiopathic pericarditis), ung thư, sau phóng xạ
liệu pháp, hay sau chấn thương. Tràn dịch có thể đi từ mức độ không đáng
kể đến đe dọa tính mạng nếu chèn ép tim (tamponade) xảy ra.
10/ TRÀN DỊCH NGOẠI TÂM MẠC PHẢI BAO NHIÊU MỚI LÀ
ĐÁNG KỂ ?
Câu trả lời hoàn toàn phụ thuộc vào tình huống lâm sàng. Một bệnh

tâm nhĩ phải (right atrial collapse), xẹp tâm thất phải (right ventricular
collapse), và ngăn liên thất bị uốn cong (bowing of the interventricular
septum). Một dấu hiệu hữu ích khác là thực hiện sniff test. Bảo bệnh nhân
hít nhanh vào qua mũi trong khi người khám nhìn xem tĩnh mạch chủ dưới.
Sự xẹp không hoàn toàn của tĩnh mạch chủ dưới tương quan tốt với các trị
số tăng cao của áp lực tĩnh mạch trung tâm.
14/ MẠCH NGHỊCH LÝ (PULSUS PARADOXUS) LÀ GÌ ?
Là một sự sụt giảm lớn một cách bất thường (>10mmHg) của huyết áp
thu tâm lúc thở vào. Kussmaul gọi hiện tượng này là nghịch lý (paradoxical)
bởi vì mạch biến mất lúc thở vào, trong khi tim đang đập rõ ràng. Mạch
nghịch lý là một thay đổi mạch (pulse), chứ không phải là một thay đổi áp
lực (pressure) và là một sự sụt giảm quá mức lưu lượng máu động mạch
bình thường khi thở vào và của áp lực kỳ thu tâm. Kỳ thở vào làm dễ sự làm
đầy tim phải bằng cách làm giảm áp lực ngoại tâm mạc, trong khi kỳ thở ra
làm dễ sự làm đầy tim trái. Mạch nghịch lý thường là dấu hiệu của sự giảm
nhiều của các thể tích tâm thất và sự quân bình của các áp lực trung bình
ngoại tâm mạc và tất cả áp lực tim trong kỳ trương tâm. Sự phát hiện mạch
nghịch lý lúc thăm khám vật lý gợi ý (và có thể là một trong những chỉ dấu
sớm nhất) sự hiện diện của chèn ép tim.
15/ ĐIỀU TRỊ VIÊM NGOẠI TÂM MẠC Ở PHÒNG CẤP CỨU ?
Nên cho các thuốc chống viêm, như indomethacin (Indocin), 25 đến
75 mg 4 lần mỗi ngày ; aspirin, 650 mg mỗi 3 đến 4 giờ ; hay ibuprofen, 600
mg 4 lần mỗi ngày. Việc sử dụng corticosteroids còn gây tranh cãi. Mặc dầu
corticosteroids là những thuốc chống viêm có hiệu quả, nhưng 10% đến 20%
các bệnh nhân phát triển viêm ngoại tâm mạc tái phát (recurrent pericarditis)
khi giảm liều. Siêu âm tim được chỉ định để loại bỏ tràn dịch ngoại tâm mạc
(pericardial effusion). Nếu có chèn ép tim (cardoac tamponade), chọc màng
ngoài tim qua da (percutaneous pericardiocentesis) phải được thực hiện để
làm giảm bớt áp lực trong tim. Nên truyền nhanh dịch tĩnh mạch để làm gia
tăng áp suất động mạch và lưu lượng tim.