Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng do
cầu khuẩn Gram dương kháng thuốc

NHỮNG THAY ĐỔI GẦN ĐÂY VỀ MẶT DỊCH TỄ HỌC CỦA
VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG
Hiện nay y giới đang chứng kiến một sự thay đổi diện mạo của viêm
nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) tại các quốc gia Âu Mỹ. Cho đến cuối
thập niên 1970, bệnh van tim hậu thấp và bệnh tim bẩm sinh tím là 2 nhóm
bệnh tim nền thường gặp nhất ở những bệnh nhân VNTMNT tại các quốc
gia này. Sau đó các bệnh van tim hậu thấp đã dần dần biến mất. Tuy nhiên
bù lại có nhiều yếu tố tạo thuận lợi khác xuất hiện và tăng nhanh như việc
tiêm chích ma túy đường tĩnh mạch, phẫu thuật thay van tim nhân tạo, bệnh
van tim thoái hóa (ở người lớn tuổi) và các thủ thuật xâm nhập có nguy cơ
gây du khuẩn huyết. Các thay đổi này đưa đến một số hậu quả như sau : (1)
Tần suất mắc phải VNTMNT không giảm ; (2) VNTMNT trở nên đa dạng
hơn về cơ địa nền ; và (3) Diện mạo vi sinh học của VNTMNT có một số
khác biệt so với trước đây 1.
Trước đây dựa vào cơ địa nền, VNTMNT thường được phân thành 2
dạng là VNTMNT trên van nguyên gốc (native valve endocarditis) và
VNTMNT trên van nhân tạo (prosthetic valve endocarditis). Ngày nay cách
phân loại này không còn phù hợp. Hiện nay đa số tác giả đề nghị chia
VNTMNT thành 4 dạng là VNTMNT trên van nguyên gốc, VNTMNT trên
van nhân tạo, VNTMNT ở người tiêm chích tĩnh mạch (endocarditis in
intravenous drug users) và VNTMNT liên quan với chăm sóc y tế
(healthcare-related endocarditis) 1,2. Cụm từ "liên quan với chăm sóc y tế"
có ý nghĩa rộng hơn là "mắc phải trong bệnh viện" (nosocomial). VNTMNT
liên quan với chăm sóc y tế bao gồm cả những trường hợp VNTMNT xuất
hiện ở người được chăm sóc y tế ngoại trú, ví dụ : (1) đã từng được truyền
dịch, chăm sóc vết thương, vết mổ hoặc chăm sóc điều dưỡng đặc biệt tại
nhà trong vòng 30 ngày trước khi bắt đầu có triệu chứng VNTMNT ; (2) đã
từng đến một bệnh viện hoặc một đơn vị thận nhân tạo hoặc đã từng được

(International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study) 7.
Trong năm 2007 nhóm nghiên cứu này báo cáo kết quả theo dõi 556 ca
VNTMNT trên van nhân tạo. Theo báo cáo này, tụ cầu khuẩn vàng là tác
nhân gây bệnh thường gặp nhất (tỉ lệ 23%), kế đến là tụ cầu khuẩn coagulase
âm (tỉ lệ 16,9%) 3.
Có một hiện tượng rất đáng ngại đang diễn ra là sự gia tăng tỉ lệ các vi
khuẩn kháng thuốc trong số các tác nhân gây VNTMNT. VNTMNT do cầu
khuẩn Gram dương kháng thuốc có khả năng sẽ trở thành một thách thức lớn
đối với y giới trong thế kỷ 21
8
.

Hình 1 : Tỉ lệ VNTMNT do các tác nhân gây bệnh khác nhau (số liệu
từ 3784 đợt VNTMNT)
2
.
CẦU KHUẨN GRAM DƯƠNG GÂY VIÊM NỘI TÂM MẠC
NHIỄM TRÙNG
1) Tụ cầu khuẩn : Dựa vào khả năng tiết enzym coagulase (enzym
làm đông huyết tương), tụ cầu khuẩn được chia thành tụ cầu khuẩn
coagulase dương (tức là tụ cầu khuẩn vàng - Staphylococcus aureus) và tụ
cầu khuẩn coagulase âm (gồm nhiều loài, trong đó Staphylococcus
epidermidis là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất) 9. Dựa theo tính nhạy với
kháng sinh, tụ cầu khuẩn được chia thành tụ cầu khuẩn nhạy meticillin và tụ
cầu khuẩn kháng meticillin. Kháng sinh nhóm penicillin nói riêng và họ b-
lactam nói chung tác động trên vi khuẩn bằng cách bám vào và ức chế các
protein gắn penicillin (penicillin-binding protein - PBP) dẫn đến ức chế quá
trình tổng hợp peptidoglycan của thành vi khuẩn. Các chủng tụ cầu khuẩn
nhạy meticillin có 4 PBP đều bị ức chế bởi meticillin và các penicillin cùng
phân nhóm bền vững với b-lactamase (oxacillin, dicloxacillin, nafcillin), các

một số khác không gây tán huyết. Các liên cầu khuẩn tán huyết b còn có thể
phân thành nhiều nhóm khác nhau theo Lancefield (nhóm A, B, C ) dựa
vào phản ứng của các kháng huyết thanh đặc hiệu với các kháng thể
carbohydrate trên thành tế bào vi khuẩn. Trên bảng 1 là phân loại liên cầu
khuẩn và khả năng gây VNTMNT của từng nhóm liên cầu khuẩn
15
.
Đa số liên cầu khuẩn nhạy với penicillin, tuy nhiên có một số chủng
đã trở nên ngày càng kháng penicillin và các kháng sinh khác họ b-lactam.
Cơ chế của sự đề kháng penicillin là hiện tượng giảm ái lực của kháng sinh
với các protein gắn penicillin trên màng tế bào vi khuẩn 2. Liên cầu khuẩn
được gọi là kháng penicillin ở mức trung gian (hoặc có giảm độ nhạy với
penicillin) nếu NĐƯCTT trong khoảng 0,1-0,5 mg/l và kháng penicillin ở
mức cao nếu NĐƯCTT > 0,5 mg/l. Đa số liên cầu khuẩn kháng penicillin ở
mức cao vẫn còn đáp ứng tốt với vancomycin
2
.
Bảng 1 : Phân loại liên cầu khuẩn
15
.
Nhóm
Lancefield
Các loài đại diện Kiểu
tán huyết
Khả
năng gây
VNTMNT
A S. pyogenes β Không
B S. agalactiae β Có
C, G S. dysgalactiae β Có

magnus
huyết

3) Tràng cầu khuẩn : Trước đây tràng cầu khuẩn được xếp loại
chung với liên cầu khuẩn nhóm D. Nhờ những nghiên cứu ở mức DNA,
ngày nay người ta tách tràng cầu khuẩn thành một họ vi khuẩn riêng. Tràng
cầu khuẩn chiếm tỉ lệ 5-18% trong số các tác nhân gây VNTMNT 16. Vi
khuẩn này thường xâm nhập vào máu qua các thủ thuật đại tràng, niệu đạo
và bàng quang. Trong số các trường hợp VNTMNT do tràng cầu khuẩn,
khoảng 80% là do Enterococcus faecalis và 10% là do Enterococcus
faecium 16.
Tràng cầu khuẩn có đặc điểm là đề kháng kháng sinh rất mạnh. Vi
khuẩn này không bị tiêu diệt bởi penicillin G và ampicillin ở liều thông
thường và đề kháng một cách tự nhiên với tất cả cephalosporin.
Enterococcus faecium đề kháng nhóm penicillin mạnh hơn Enterococcus
faecalis (NĐƯCTT của penicillin và ampicillin đối với E. faecium cao hơn
gấp 8 lần NĐƯCTT của 2 kháng sinh này đối với E. faecalis). Tràng cầu
khuẩn đề kháng penicillin qua 2 cơ chế tách biệt 15. Cơ chế thứ nhất là sản
sinh b-lactamase gặp ở một số chủng E. faecalis. Sự đề kháng penicillin qua
cơ chế này có thể được khắc phục bằng cách phối hợp thêm một chất ức chế
b-lactamase, ví dụ dùng phối hợp ampicillin/sulbactam hoặc
amoxicillin/clavulanate. Cơ chế thứ hai là sự đề kháng nội sinh do thay đổi
protein gắn penicillin của vi khuẩn. Đây là cơ chế đề kháng chủ yếu của E.
faecium với penicillin. Nhiễm trùng do chủng tràng cầu khuẩn đề kháng vừa
phải (NĐƯCTT của ampicillin từ 16 đến 64 mg/l) có thể còn đáp ứng với
penicillin hoặc ampicillin liều cao phối hợp gentamicin 15,17.
Trong điều kiện in vitro tràng cầu khuẩn luôn luôn đề kháng
aminoglycoside ở nồng độ thông thường (gọi là đề kháng aminoglycoside ở
mức thấp - low-level resistance). Một số chủng đề kháng aminoglycoside ở
mức cao (high-level resistance), biểu hiện là NĐƯCTT của gentamicin >


±
30
mg/kg/ngày
4-6
tuần
gentamicin 3
mg/kg/ngày
5
ngày
VNTMNT van
nhân tạo
Vancomycin

+
gentamicin
+ rifampicin

30
mg/kg/ngày
3
mg/kg/ngày
300 mg x
3 uống
≥ 6
tuần
2
tuần
≥ 6
tuần

đương phối hợp vancomycin - gentamicin 19).
2) Liên cầu khuẩn : Trong VNTMNT do liên cầu khuẩn, việc xác
định NĐƯCTT của penicillin đối với chủng vi khuẩn rất quan trọng nhưng
lại thường bị các thầy thuốc lâm sàng bỏ sót. Nếu NĐƯCTT của penicillin
trong khoảng 0,1-0,5 mg/l, liều penicillin G dùng phải cao hơn là khi
NĐƯCTT của penicillin < 0,1 mg/l (18-24 triệu đơn vị/ngày thay vì 12-18
triệu đơn vị/ngày) và việc phối hợp thêm gentamicin (thời gian 2 tuần) trở
thành bắt buộc chứ không còn là một lựa chọn (có thể có hoặc không) như
trong trường hợp NĐƯCTT < 0,1 mg/l. Nếu NĐƯCTT của penicillin đối với
chủng liên cầu khuẩn > 0,5 mg/l thì phải dùng phác đồ kháng sinh dành cho
tràng cầu khuẩn 1,2.
3) Tràng cầu khuẩn : Một khi đã chẩn đoán VNTMNT do tràng cầu
khuẩn, nên yêu cầu phòng xét nghiệm vi sinh xác định NĐƯCTT của
ampicillin (hoặc penicillin) và vancomycin đối với chủng vi khuẩn và xác
định chủng vi khuẩn có đề kháng gentamicin và streptomycin ở mức cao hay
không 20.
Bản thân chủng tràng cầu khuẩn nguyên thủy đã tương đối đề kháng
penicillin, do đó liều penicillin G dùng điều trị VNTMNT do tràng cầu
khuẩn rất cao (18-30 triệu đơn vị/ngày, tương đương khoảng 400.000 đơn
vị/kg/ngày). Việc phối hợp thêm gentamicin cũng là bắt buộc nếu chủng
tràng cầu khuẩn không đề kháng gentamicin ở mức cao. Nếu chủng tràng
cầu khuẩn kháng gentamicin ở mức cao nhưng không kháng streptomycin ở
mức cao thì phối hợp penicillin (ampicillin) với streptomycin 1,2,17. Trong
trường hợp chủng tràng cầu khuẩn đề kháng tất cả aminoglycoside ở mức
cao, dùng penicillin G hoặc ampicillin đơn trị kéo dài (8-12 tuần) 1,16. Gần
đây một nhóm tác giả Tây Ban Nha đã báo cáo việc điều trị thành công cho
bệnh nhân VNTMNT do Enterococcus faecalis kháng aminoglycoside ở
mức cao bằng phối hợp ampicillin - ceftriaxone liều cao (ampicillin tiêm
tĩnh mạch 2 g mỗi 4 giờ, ceftriaxone tiêm tĩnh mạch 2 g mỗi 12 giờ, thời
gian dùng 6 tuần) 21.

Kháng sinh Liều/ngày Số
tuần
Chủng nh
ạy
Ampicillin 12 g 4-
penicillin, vancomycin,
aminoglycoside
hoặc
penicillin G
+ gentamicin

18-30
triệu đơn vị
3 mg/kg
6
4-
6
4-
6
Ch
ủng nhạy
penicillin, vancomycin,
streptomycin, kháng
gentamicin
Ampicillin
hoặc
penicillin G
+
streptomycin
12 g

6
Ch
ủng kháng
penicillin (n
ội sinh), nhạy
vancomycin và
aminoglycoside
Vancomycin
+ gentamicin

30 mg/kg
3 mg/kg
6
6
Ampicillin
+ imipenem
12 g
2 g
≥
8
≥
8
E. faecalis
kháng
penicillin, vancomycin,
aminoglycoside
hoặc
ampicillin
12 g ≥
8