Điều Trị Trào Ngược Dạ Dầy

Theo định nghĩa ở Montreal, trào ngược dạ dày là bệnh phát sinh khi
dịch vị dạ dày trào ngược lên ống thực quản gây ra những triệu chứng hay
biến chứng rối loạn. Những người chuyên môn xét lại bệnh này kết luận là
trừ hội chứng trào ngược lên ống thực quản, phần lớn điều trị cho trào ngược
dạ dày đều dựa trên những thử nghiệm không có kiểm chứng, kinh nghiệm
lâm sàng hay ý kiến của những người sành sỏi về bệnh này thay vì những
thử nghiệm lâm sàng ngẩu nhiên, có kiểm chứng và phẩm chất cao.
Họ đặt ra 2 mức giá trị lời khuyên:
- mức A có nghĩa là khuyên nên làm trong thực hành dựa trên chứng
cứ tốt đã cải thiện kết quả thử nghiệm trên sức khoẻ.
- mức B, có nghĩa khuyên nên làm trong thực hành dựa trên chứng cứ
tạm được là đã cải thiện những kết quả thử nghiệm cho sức khoẻ.
- mức D có nghĩa thực hành không được khuyên thực hiện căn cứ trên
chứng cứ yếu là không hiệu nghiệm hay hại nhiều hơn lợi.
Những lời khuyên thực hiện mức A:
• Với bệnh nhân trào ngược lên ống thực quản, điều trị với thuốc
chống tiết dịch vị được khuyên dùng để làm lành viêm thực quản, giảm triệu
chứng, và duy trì thực quản trong tiến trình lành lại.Trong điều kiện này,
thuốc ức chế bơm proton (PPI) hiệu nghiệm hơn thuốc kháng thụ thể
histamin-2, và nhóm này lại tốt hơn giả dược.
• Một khi thuốc ức chế bơm proton đã chứng tỏ hiệu nghiệm lâm sàng
cho bệnh nhân viêm ống thực quản, điều trị phải được tiếp tục lâu dài và hạ
liều xuống dần cho đến mức thấp nhất mà vẫn công hiệu dựa trên kiểm soát
triệu chứng.
• Khi điều trị chống trào ngược bằng phẩu thuật hay thuốc ức chế bơm
proton được nghĩ là hiệu nghiệm giống nhau ở bệnh nhân với hội chứng trào
ngược lên ống thực quản, điều trị với thuốc ức chế bơm proton được xem là
an toàn hơn và do đó ưa chuộng hơn như là điều trị khởi đầu.
• Phẩu thuật chống trào ngược dạ dày phải được khuyên thực hiện khi

trào ngược lên thực quản và không đáp ứng với cách điều trị uống thuốc ức
chế bơm proton ngày 2 lần.
• Khi kết quả nội soi bình thường ở những bệnh nhân này, nên thực
hiện đo áp kế (manometry) để định vị trí cơ vòng dưới ống thực quản để có
thể theo dõi pH, đánh giá chức năng nhu động trước khi giải phẩu, và định
bệnh khi gặp 2 trình bày không thể phân biệt rõ ràng về rối loạn vận động
chính. So với áp kế qui ước, áp kế có độ phân giải cao có vẽ nhạy cảm hơn
cho định bệnh ca không điển hình về cơ không giãn hay co thắt xa ống thực
quản.
• Theo dõi trở kháng lưu động (ambulatory inpedance) pH, ống thông
pH và pH không dây trong khi tạm ngưng thuốc ức chế bơm proton trong 7
ngày được khuyên thực hiện để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ hội chứng tráo
ngược ống thực quản và không đáp ứng điều trị theo kinh nghiệm với thuốc
ức chế bơm proton, người nào có kết quả nội soi bình thường và không có
kết quả áp kế bất thường lớn. Để tìm ống thực quản phơi nhiễm acid bệnh lý,
theo dõi pH không dây nhạy cảm hơn nghiên cứu ống thông vì cần thời gian
ghi nhận đến 48 giờ.
• Phẫu thuật chống trào ngược phải nghĩ đến ở bệnh nhân có hội
chứng trào ngược thực quản và có triệu chứng quấy nhiễu tồn tại, đặc biệt là
ợ chua, mặc dầu đã điều trị bằng thuốc ức chế bơm proton. Tuy nhiên, tiềm
năng lợi ích phẩu thuật chống trào ngược phải cân bằng với tiềm năng nguy
hại với những triệu chứng mới do phẩu thuật, như khó nuốt, đầy hơi, không
ợ hơi được hay triệu chứng ruột sau phẩu thuật.
• Với bệnh nhân có hội chứng trào ngược lên thực quản cùng với hội
chứng nghi ngờ ngoài thực quản, như viêm thanh quản hay hen suyển, điều
trị cấp hay duy trì với thuốc ức chế bơm proton hay thuốc kháng thụ thể H2
ngày 1 hay 2 lần nên nghĩ đến.
Lời khuyên mức D:
• Metoclopramide không được dùng đơn trị hay điều trị kết hợp ở
bệnh nhân với hội chứng trào ngược lên thực quản hay ngoài thực quản.

hàng thứ 6 được kê đơn tại Hoa-kỳ, được chỉ định để giảm sự cố huyết khối
ở bệnh nhân vừa bị tai biến tim mạch, clopidogrel đóng vai trò toàn bộ trong
việc chăm sóc bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim, đột quỵ hay hội chứng động
mạch vành cấp. Để giảm nguy cơ xuất huyết dạ dày ruột, có thể liên quan
đến clopidogrel, bác sĩ thường viết thêm thuốc ức chế bơm proton (PPI) cho
bệnh nhân có nguy cơ cao. Vì sẵn có generic và dạng bán không cờn toa bác
sĩ, omeprazol (Prilosec) là thuốc nhóm PPI được dùng rộng rãi nhất.
Chứng cứ mới đây gợi ý một số thuốc ức chế bơm proton giảm tác
dụng chống tiểu cầu của clopidogrel. Clopidogrel là 1 tiền dược, cần phải
chuyển hóa ở gan qua enzym cytochrome P450 (CYP). Một khi được khích
hoạt, clopidogrel sẽ không cho tiểu cầu kết dính bằng cách ức chế adenosine
diphosphate ở thụ thể P2Y12. Thuốc ức chế bơm proton như omeprazol và
đồng phân S esomeprazol (Nexium), được nghĩ enzym CYP 2C19, giảm tác
dụng chống huyết khối của clpidogrel. CYP 2C19 cũng là enzym chính chịu
trách nhiệm xác định đáp ứng dược lực học của bệnh nhân với clopidogrel.
Vấn đề đặt ra làm sao quản lý tốt nhất bệnh nhân khi dùng cả 2 thuốc PPI và
clopidogrel vẫn chưa có một câu trả lời thỏa đáng.
Gilard và cộng sự, thực hiện một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi,
kiểm chứng với giả dược để đánh giá ảnh hưởng của omeprazol lên hiệu quả
của clopidogrel. Họ phân phối ngẫu nhiên 145 bệnh nhân đang đặt ống nong
động mạch vành và nhận aspirin 75 mg mỗi ngày, clopidogrel 75 mg mỗi
ngày (sau 300 mg liều tấn công), thành 2 nhóm. Nhóm điều trị với
omeprazol 20 mg mỗi ngày trong 7 ngày, và nhóm kiểm chứng nhận thuốc
vờ trong 7 ngày. đánh giá chỉ số phản ứng tiểu cầu (PRI: Platelet Reactivity
Index) là điểm chấm dứt nghiên cứu chính. PRI < 50% cho thấy đáp ứng
thuận lợi của clopidogrel.
Dữ liệu từ 124 bệnh nhân được xem lại sau 7 ngày điều trị. Trước điều
trị, PRI là 83.2% trong nhóm kiểm chứng và 83.9% trong nhóm điều trị. Sau
khi điều trị chấm dứt, PRI là 39.8% trong nhóm kiểm chứng và 51.4% trong
nhóm điều trị (P < 0.001). Bệnh nhân dùng thuốc omeprazol bảo vệ dạ dày

trong việc bảo vệ dạ dày ruột, nhưng hiệu quả tương đương cho chỉ định
nóng ruột (heartburn) và triệu chứng trào ngược dạ dày.
Dược sĩ Lê-văn-Nhân