CÁC RỐI LOẠN CỦA THỰC QUẢN VÀ DẠ DÀY
(ESOPHAGUS AND STOMACH DISORDERS)

1/ CÁC BỆNH DẠ DÀY RUỘT ĐƯỢC PHÂN BIỆT VỚI BỆNH
NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP TÍNH NHƯ THẾ NÀO ?
Cơn đau do thực quản hay dạ dày có thể xuất hiện dưới dạng cơn đau
ngực hoặc đau bụng trên và nôn mửa, khó phân biệt được với cơn đau và
nôn do thiếu máu cục bộ hay nhồi máu cơ tim (myocardial ischemia or
infarction). Việc mô tả cơn đau, sự xác định các yếu tố nguy cơ tim, và sự sử
dụng thích ứng một điện tâm đồ nơi các bệnh nhân trưởng thành với cơn đau
loại nội tạng hay các yếu tố nguy cơ tim, làm giảm thiểu những sai lầm lâm
sàng. Nitroglycerin, các chất kháng axit (antacids), và coctail vị tràng là
những can thiệp điều trị chứ không phải là những trắc nghiệm chẩn đoán.
Các bệnh nhân với co thắt thực quản (esophageal spasm) có thể đáp ứng với
nitroglycerin và các chất kháng axit, hay coctail vị tràng (gastrointestinal
cocktail) có thể mang lại lợi ích kiểu placebo cho những bệnh nhân với thiếu
máu cục bộ tim (cardiac ischemia).
2/ COCTAIL VỊ TRÀNG LÀ GÌ ?
Hai cocktails vị tràng thường được sử dụng nhất chứa các chất kháng
axit (30ml), viscous lidocaine (10 ml), và hoặc là Donnatal (10ml) hoặc
dicyclomine (Bentyl) (20ml). Các cocktail này có thể mang lại sự giảm triệu
chứng tạm thời các kích thích (irritation) nhỏ ở thực quản và dạ dày.
3/ Ợ NÓNG (HEARTBURN) LÀ GÌ ?
Đau bỏng sau xương ức (retrosternal burning discomfort), có thể lan
tỏa ra hai bên ngực, cổ hay hàm. Sự mô tả cơn đau có thể tương tự với cơn
đau của thiếu máu cục bộ tim. Ợ nóng (heartburn) là triệu chứng đặc trưng
của viêm thực quản do hồi lưu (reflux esophagitis) và thường được làm nặng
thêm bằng cách nghiêng mình ra trước hoặc nằm ngửa ngay sau bữa ăn. Cơn
đau có thể được làm giảm bởi tư thế thẳng đứng, bởi chất dịch (gồm nước
miếng và nước), hoặc, đáng tin cậy hơn, bởi các chất kháng axít (antacids).
Ợ nóng (heartburn) có lẽ là do tính nhạy cảm được gia tăng của niêm mạc và

hemolytic streptocoocus), hay ký sinh trùng. Những loại viêm thực quản
không do hồi lưu khác gồm có bức xạ (radiation), chất ăn mòn (corrosive),
thuốc, và vài bệnh toàn thân (ví dụ bệnh Behçet, bệnh Crohn, pemphigus
vulgaris, hợp chứng Stevens-Johnson).
Chứng nuốt đau không phai là triệu chứng thông thuờng trong viêm
thực quản hồi lưu (reflux esophagitis) nhưng có thể xảy ra với loét thực quản
(ổ loét Barrett).
7/ TRIỆU CHỨNG CỦA NGHẼN THỰC QUẢN
Trừ trẻ em, thường có một bệnh sử ăn hoặc nuốt cái gì đó, tiếp theo
sau là phát khởi đau ngực, nuốt đau (odynophagia), hay không thể nuốt
được. Các vật lạ thường nằm ở một trong bốn chỗ sau đây : thực quản vùng
cổ (cervical esophagus), cơ vòng thực quản trên (upper esophageal
sphincter), cung động mạch chủ (aortic arch), và cơ vòng thực quản dưới
(lower esophageal sphincter). Nghẽn do thức ăn có thể xảy ra bất cứ nơi nào
có hẹp lòng thực quản bởi vì co thắt hẹp (stricture), carcinoma, hoặc một
vòng thực quản dưới (lower esophageal ring). Các vật tròn và cùn có thể
được lấy đi bằng catheter Foley. Ống thông được đưa vượt quá vật lạ rồi quả
bóng được bơm lên, sau đó rút nhẹ catheter với bệnh nhân ở tư thế đầu cúi
hẳn xuống. Thủ thuật này thường được thực hiện với soi quang tuyến. Các
vật lạ, đặc biệt là các vật sắc bén (ví dụ : kim), thức ăn bị kẹt hoặc các vật
không thể lấy đi được bằng phương pháp Foley, tốt nhất được lấy đi bằng
phương pháp nội soi. Tiêm tĩnh mạch glucagon (0,5 đến 2 mg) có thể làm
giảm bớt nghẽn thức ăn ở thực quản dưới nơi khoảng 1/3 bệnh nhân.
8/ HỘI CHỨNG MALLORY-WEISS LÀ GÌ ?
Một vết rách niêm mạch, thường xảy ra ở niêm mạc dạ dày gần chỗ
tiếp nối biểu mô lát trụ (squamocolumnar junction). Vết rách cũng xảy ra ở
niêm mạc thực quản.Vết rách thường gây nên do mửa và nôn oẹ (retching).
Bệnh nhân có thể có bệnh cảnh của xuất huyết dạ dày ruột trên (upper GI
bleeding).
9/ NGUYÊN NHÂN GÂY THỦNG THỰC QUẢN. LÀM SAO

Viêm dạ dày được liên kết với rượu, salicylates, NSAID (nonsteroidal
antiinflammatory drug), và thoát vị khe (hiatal hernia). Bệnh loét dạ dày-tá
tràng có liên hệ với bệnh sử gia đình, bệnh liên kết (ví dụ bệnh phổi tắc
nghẽn mãn tính : chronic obstructive pulmonary disease), xơ gan, suy thận
mãn tính), giới tính nam, lớn tuổi, và hút thuốc. Việc sử dụng một vài loại
thuốc, như aspirin và NSAID, và profil tâm lý có thể liên quan với bệnh loét
dạ dày tá tràng, nhưng chế độ ăn uống (ví dụ cà phê và các đồ ăn cay) và
rượu thì không. Helicobacter pylori đã được chứng tỏ là nguyên nhân khả dĩ
của nhiều loét tá tràng.
12/ TRIỆU CHỨNG CỦA THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY-TÁ
TRÀNG ?
Thủng ổ loét dạ dày tá tràng (và xoắn dạ dày) bắt đầu với cơn đau
khởi phát đột ngột, có thể hoặc không liên quan đến bữa ăn. Cơn đau thường
hiện diện thường xuyên và đề kháng với các chất kháng axít ; cơn đau
thường lan ra sau lưng nhưng cũng có thể lan ra ngực và bụng trên. Mửa
thường hiện diện trong khoảng 50% các trường hợp .
Lúc khám vật lý bệnh nhân có vẻ suy kiện cấp tính và thường có tim
đập nhanh. Huyết áp có thể cao do đau đớn hoặc giảm do mất dịch lan rộng
vì viêm phúc mạc toàn thể. Bệnh nhân thường nằm im và tránh cử động . Cơ
thành bụng đề kháng, nhạy cảm đau dội ngược (rebound tenderness), và
thành bụng co cứng là những dấu hiệu thường thấy. Nhu động ruột thường
vắng hoặc giảm nhiều.
Xét nghiêm có thể cho thấy tăng bạch cầu không đặc hiệu (40% các
trường hợp có đếm bạch cầu > 14.000/mm3). Nếu mửa nhiều, có thể thấy
nhiễm kiềm chuyển hóa giảm clo-huyết, giảm-kali huyết (hypochloremic,
hypokalemic metabolic alkalosis). Một tỷ lệ nhỏ các bệnh nhân có thể có
tăng nhẹ amylase và lipase. Khí tự do (free air) có thể hiện diện trên hình
chụp ngực thẳng đứng hay chụp bụng nằm nghiêng về phía trái trong 70%
các trường hợp.
13/ MỘT BỆNH NHÂN BỊ NGHI THỦNG Ổ LOÉT ĐƯỢC XỬ

THÔNG THƯỜNG CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN ?
Loét dạ dày là nguyên nhân thông thường nhất của xuất huyết dạ dày-
ruột trên (30%), theo sau là sướt dạ dày (27%), loét dạ dày (22%), viêm thực
quản (11%), viêm tá tràng (10%), giãn tĩnh mạch (5%) và vết rách Mallory-
Weiss (5%). Những nguyên nhân ít thông thường hơn gồm có : loét
Dieulafoy, GAVE (gastric antral vascular ectasia), ung thư, bệnh dạ dày do
tăng áp lực tĩnh mạch cửa (portal hypertensive gastropathy), loạn sản mạch
(angiodysplasia), rò động mạch chủ-ruột (aortoenteric fistula) và hemobilia.
17/ XỬ TRÍ CẤP CỨU XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT TRÊN
Xử trí bắt đầu với một đánh giá và xử trí nhanh đường hô hấp, sự thở
và tình trạng tim mạch của bệnh nhân. Các bệnh nhân nên được cởi quần áo,
đặt monotoring tim, và cho oxy bổ sung. Các bệnh nhân với đường hô hấp bị
trở ngại hay không được che chở, nên được nhanh chóng đặt ống thông nội
khí quản. Bệnh sử của loét dạ dày-ruột (ví dụ mửa ra máu hoặc đi cầu phân
đen hay có máu) cũng đủ để đưa đến việc đặt một catheter tĩnh mạch ngoại
biên cỡ lớn và truyền muối đẳng trương. Nên thực hiện một thăm khám vật
lý có trọng điểm, kiểm tra các dấu hiệu sốc (ví dụ : trạng thái tâm thần bị
biến đổi, tim đập nhanh, hạ huyết áp, đầu chi lạnh, capillary fill bị chậm lại).
Sự đánh giá nên bao gồm các dấu hiệu ngoài da ; thăm khám phổi, tim, và
bụng và xét nghiệm tìm máu trong phân. Đối với các bệnh nhân có những
dấu hiệu sinh tồn bất thường hay các dấu hiệu sốc, nên đặt hai hoặc nhiều
hơn các đường tĩnh mạch và nên được truyền nhanh crystalloid (5-30
mL/kg). Nên làm bệnh sử trong khi thăm khám và hồi sức ban đầu. Những
bệnh nhân có các dấu hiệu sinh tồn ổn định nên được đánh giá cẩn trọng để
tìm những thay đổi huyết áp và mạch theo tư thế. Nên lấy máu để tìm nhóm
máu và làm phản ứng chéo, hematocrit, đếm tiểu cầu, tỷ lệ prothrombin
(prothrombin time), các chất điện giải, BUN, creatinine, và lipase. Các bệnh
nhân già, các bệnh nhân với bệnh sử bệnh tim mạch, và những bệnh nhân bị
thiếu máu nặng nên được làm điện tâm đồ để tìm những dấu hiệu thiếu máu
cục bộ cơ tim (ví dụ hạ đoạn ST). Chụp phim ngực (tại giường, tư thế đứng)

cứu các chất dịch dạ dày bởi vì có thể nhìn các chất dịch này để tìm sự hiện
diện của máu.
20/ RỬA BẰNG NƯỚC ĐÁ LẠNH CÓ LÀM GIẢM XUẤT
HUYẾT DẠ DÀY KHÔNG ?
- Không. Việc sử dụng dịch nước đá lạnh để rửa dạ dày nơi những
bệnh nhân với xuất huyết dạ dày trên không còn được khuyến nghị nữa bởi
vì có thể dẫn đến hạ thân nhiệt (hypothermia).
21/ KHI NÀO THÌ RỬA DẠ DÀY NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG NƠI
NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT DẠ DÀY- RUỘT TRÊN ?
Rửa dạ dày chỉ cần thiết nơi những bệnh nhân không có dịch hút chay
ra sau khi đặt ống thông dạ dày. Dịch rửa dạ dày không cần là nước muối
hay vô trùng ; rước robinet thông thường cũng tốt. Chỉ định duy nhất cần rửa
dạ dày khác nơi những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên, là ngay
trước khi làm nội soi để cải thiện tầm nhìn.
22/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN VỚI XUẤT HUYẾT
DẠ DÀY- RUỘT TRÊN ĐỀU PHẢI NỘI SOI ?
Nội soi là công cụ chẩn đoán chính xác nhất trong sự đánh giá những
bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên, cho phép nhận diện một thương
tổn nơi 78% đến 95% các bệnh nhân nếu được thực hiện trong vòng 12 đến
24 giới sau khi xuất huyết. Sự nhận biết một cách chính xác nơi chảy máu
cho phép phân loại nguy cơ để tiên liệu nguy cơ tái chảy máu và tử vong.
Việc phân loại nguy cơ làm dễ sự quyết định xử trí thích đáng.
23/ XẾP LOẠI NGUY CƠ CÁC BỆNH NHÂN XUẤT HUYẾT
DẠ DÀY-RUỘT?
NGUY CƠ
THẤP
Tuổi < 60
Huy
ết áp thu tâm
ban đ

hay = hay < 4 đơn vị.
Các b
ệnh quan
trọng kèm theo ổn định.

Bệnh gan nhẹ –

PT bình thường ho
ặc
gần bình thường
Không có các đ
ặc
NGUY CƠ CAO

Huy
ết áp thu tâm <
100 mmHg kéo dài.
Tim đ
ập nhanh vừa
phải-nặng, kéo dài.
Cần tuyền máu tr
ên
4 đơn vị
Các b
ệnh quan
trọng kèm theo không
ổn
định.
Bệnh gan mất bù -