Lựa Chọn Thuốc Vận Mạch trong
Sốc Nhiễm Trùng Sốc nhiễm trùng là hậu quả của sự tác động của các chất trung gian
hóa học trong phản ứng viêm trên hệ tuần hoàn làm giảm sự tưới máu của
các mô. Cơ chế gây bệnh đầu tiên của sốc nhiễm trùng là sự giãn mạch,
thoát dịch từ khu vực nội mạch ra mô kẽ và tăng cung lượng tim. Dù đã có
nhiều tiến bộ trong hồi sinh cấp cứu, tỉ lệ tử vong trung bình của sốc nhiễm
trùng vẫn còn ở khoảng 40%.
1). Sự điều trị nhằm ưu tiên ổn định tình trạng hô hấp và tiếp theo là
cải thiện sự tưới máu mô. Mục tiêu của sự điều trị nhằm đem áp suất động
mạch trung bình lên trên 65 mmHg, độ bão hòa của oxyhemoglobin trong
máu tĩnh mạch trên 70%, lưu lượng nước tiểu trên 0. 5 ml/kg/giờ. Để đạt
mục đích đó các hướng dẫn điều trị đều nhấn mạnh đến sự tích cực bồi hoàn
thể tích lưu thông và điều trị nguyên nhân nhiễm.
Sau khi đã bù đủ thể tích lưu thông mà chưa đạt mục tiêu cần dùng
đến chất vận mạch.
2). Ý kiến chuyên môn còn phân tán trong việc dùng các chất vận
mạch trong điều trị sốc và sốc nhiễm trùng. Ý kiến đồng thuận của 55 nhà
chuyên môn năm 2008 cho rằng nên ưu tiên chọn lựa norepinephrine hoặc
dopamine để duy trì áp suất động mạch trung bình bằng hay trên 65 mmHg
(Dellinger RP và csv, Surviving Sepsis Campaign:international guidelines
for management of sepsis and septic shock: 2008, Intensive Care Med 2008
Jan; 34 (1)). Holmes CL và csv kiểm điểm các báo cáo trong năm 2008 kết
luận rằng chưa có bằng chứng cho thấy ưu thế của một chất vận mạch nào và
có thể dùng norepinephrine, vasopressin, terlipressin, phenylephrine hay
epinephrine một cách an toàn và đạt kết quả giống nhau (Current Opinion in
Critical Care, Oct. 2009, 15, (5)).
Trong một báo cáo đăng trên New Engl. J. Med, 2010, 362 (4), De
Backer và csv so sánh tác dụng của sự điều trị bằng dopamine và

- Dobutamine kích thích thụ thể beta-1làm tăng cung lượng tim, hiệu
quả tác dụng alpha và beta-2 nhẹ cùng với tăng cung lượng tim gây giãn
mạch, tác dụng chung là tăng cung lượng tim và giảm sức cản ngoại biên,
dùng trong suy tim kháng trị và sốc do tim, không nên dùng trong sốc nhiễm
trùng vì nguy cơ hạ huyết áp;
- Vasopressin là kích thích tố kháng lợi niệu và terlipressin có tác
dụng vận mạch có thể dùng trong sốc nhiễm trùng kháng trị.
5). Ứng dụng lâm sàng. Theo Nalaka Goonneratne và csv (Uptodate,
2010 vers. 18.2), sự lựa chọn thuốc vận mạch tùy thuộc ở tình trạng tăng
động (hyperdynamic) hay giảm động (hypodynamic) của sốc nhiễm trùng.
Trong sốc tăng động bệnh nhân hạ huyết áp, giảm sức cản ngoại biên,
tăng cung lượng tim, đầu chi ấm (warm sepsis), thuốc vận mạch tác dụng
alpha làm co mạch như norepinephrine và phenylephrine có hiệu quả hơn cả.
Trong sốc giảm động bệnh nhân hạ huyết áp, giảm nhẹ sức cản ngoại
biên, giảm cung lượng tim, đầu chi lạnh (cold sepsis), dopamine có thể được
ưu tiên lựa chọn vì làm tăng áp huyết động mạch trung bình và giảm nhẹ sức
cản ngoại biên tuy nhiên vì dopamine hay gây lọan nhịp và thường không
đạt mục tiêu khi dùng đơn độc do đó vẫn nên chọn norepinephrine.
Liều dopamine nhỏ 1-3 mcg/kg/p (“renal dose”) không chứng tỏ có
lợi ở người, mặt khác lại có thể gây hạ áp huyết và mạch nhanh, cách bảo vệ
thận tốt là nâng áp huyết động mạch trung bình trên 65 mmHg và không gây
co mạch thái quá.
Trước đây có quan ngại cho rằng các chất vận mạch như
norepinephrine vì làm co mạnh nên tăng nguy cơ tử vong, trong thực tế sốc
và sốc nhiễm trùng vốn có nguy cơ gây tử vong cao, việc dùng chất vận
mạch là cần thiết để duy trì sự tuần hoàn trong khi điều trị nguyên nhân cơ
bản để ổn định tình trạng.

Bác sĩ Nguyễn văn Đích