Một trường hợp Viêm gan Siêu vi
B và Ung thư Tế bào Gan

Bà NTX 64 tuổi được biết nhiễm siêu vi viêm gan B năm 1995 khi
sang định cư tại Hoa kỳ, được theo dõi mỗi 6 tháng.
Năm 2003 alanin aminotransferase (ALT) thường xuyên ở mức 50-60,
HBsAg + HBsAb-, HBeAg+, HBeAb- số siêu vi trên 32.000 đơn vị quốc tế
(IU)/ml, siêu âm phù hợp với xơ gan, đựợc điều trị bằng lamivudine
100mg/ngày. Sự điều trị bị gián đoạn 2 tháng.
Tháng 6-2005 bệnh nhân mệt mỏi, không vàng da, không phù, không
có tuần hoàn bàng hệ và báng bụng, gan không sờ thấy, lách 3cm dưới bờ
sườn, Bạch cầu 3.200/ml, Hồng cầu 4.36 triệu/ml, Tiểu cầu 48.000/ml ALT
256 U/l, bilirubin 1.6mg/dl, HBV DNA 18.000 IU/ml, alfa fetoprotein
(AFP) 8.1ng/l, CT thấy xơ chai gan, không có sang thương khu trú, nội soi
thấy giãn tĩnh mạch thực quản độ l được điều trị adefovir 10mg/ngày cùng
với nadolol 40mg/ngày.
Sau một năm lượng siêu vi vẫn còn 9.000 IU/ml nên thêm entecavir
0.5mg/ngày.
Ba tháng sau số siêu vi không còn đo được nhưng ALT vẫn cao, MRI
phát hiện sang thương 2.5 cm x 1.8 cm ở thùy trái, không xâm lấn vào mạch
máu, không có hạch trong ổ bụng. Bệnh nhân được lên danh sách chờ ghép
gan.
Bàn luận.
- Viêm gan siêu vi B mãn ở các vùng nội dịch như Việt nam thường
do nhiễm từ mẹ sang con trong khi sinh. Nhiễm siêu vi tiến triển từ giai đoạn
dung nạp miễn dịch đến giai đoạn phản ứng miễn dịch và viêm gan mãn.
Trong giai đọan dung nạp miễn dịch, cơ thể không làm ra kháng thể nên siêu
vi tiếp tục sinh sản mà không gây triệu chứng và tổn thương ở gan. Sau
chừng ba mươi năm cơ thể phản ứng, tạo ra kháng thể chống lại các tế bào
gan bị nhiễm gây ra phản ứng viêm làm cho một số tế bào gan bị hủy diệt do
đó ALT tăng trong máu và bệnh nhân có những mức độ tổn thương ở gan

alpha bị chống chỉ định vì suy gan. Sự điều trị cũng cải thiện sự tiến triển
của xơ gan và giảm xuất độ ung thư gan. Những bệnh nhân nhiễm siêu vi
viêm gan B mà cần điều trị ức chế miễn dịch hoặc điều trị ung thư, cần được
bắt đầu điều trị viêm gan B trước và tiếp tục trong suốt thời gian điều trị ức
chế miễn dịch hoặc điều trị ung thư. Những bệnh nhân bị viêm gan mãn tái
phát có lượng siêu vi trong máu cao và phản ứng viêm cần được điều trị.
Những bệnh nhân trong thời kỳ phản ứng miễn dịch trên 35 tuổi có ALT cao
liên tục hoặc có phản ứng viêm và xơ chai ở gan có thể được điều trị. Quyết
định cũng tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ gây ung thư. Nhiễm HIV, siêu vi
viêm gan C và D tăng nguy cơ diễn tiến xấu. Nếu cần điều trị HIV thì cũng
cần điều trị viêm gan siêu vi B. Nếu không cần điều trị HIV thì cần theo
hướng dẫn như trên tuy nhiên cần hạ thấp tiêu chuẩn về nồng độ siêu vi
trong máu. Có ý kiến cho rằng ALT bình thường không loại bỏ khả năng có
phản ứng viêm ở người đồng nhiễm HIV-HBV.
2 Những người nào không có chỉ định điều trị?
Những người trẻ trong giai đọan dung nạp miễn dịch, những người
mang mầm bệnh ổn định, những người nhiễm siêu vi B tiềm ẩn có HBV
DNA + nhưng HBsAg - không có chỉ định điều trị. Không có chỉ định nếu
bệnh nhân không hợp tác được với một sự điều trị tốn kém và lâu dài.
3 Các lọai thuốc.
Ở Hoa kỳ hiện có 7 loại thuốc được chấp nhận: interferon alfa,
pegylated interferon alfa-2a, lamivudine, adefovir, entecavir, telbivudine và
tenofovir. Pegylated interferon có tác dụng lâu, tiêm một lần mỗi tuần đã
thay thế interferon. Điều trị bằng pegylated interferon giới hạn trong một
năm, không bị kháng thuốc nhưng có nhiều tác dụng phụ và phải tiêm mỗi
tuần, hiệu quả 27%. Các thuốc uống ít tác dụng phụ, có mức độ đề kháng
khác nhau.
Lamivudine hiệu quả 16-21%, dễ bị đề kháng. Adefovir hiệu quả
12%, đề kháng trung bình, entecavir, hiệu quả 21%, ít đề kháng, telbivudine
hiệu quả 22%, đề kháng cao, tenofovir hiệu quả 21%, ít đề kháng. Hiệu quả