SẢN PHỤ KHOA -
ĐẺ KHÓ DO CÁC NGUYÊN NHÂN
Tất cả các yếu tố về mẹ, về thai và phần phô của thai đều bình thường thì cuộc
đẻ sẽ bình thường. Nếu một trong những yếu tố đó bất thường, thì cuộc đẻ sẽ
có nhiều khó khăn, phải được người thầy thuốc can thiệp đều được gọi là đẻ
khó.

I. MỞ ĐẦU

Đẻ khó có thể gây hậu quả tử vong cho sản phô và thai nhi . Để hạn chế đến mức
thấp nhất do tai biến của các cuộc đẻ khó , người thầy thuốc sản khoa phải nắm
chắc các nguyên nhân gây nên đẻ khó, phân loại bệnh nhân lúc chuyển dạ hoặc
trong quá trình quản lý thai nghén 3 tháng cuối của thai kz, chẩn đoán được các
nguyên nhân gây nên đẻ khó để xây dựng được phương án tốt nhất về xử trí cho
từng sản phô theo tuyến đang công tác, tránh được các tai biến sản khoa mà
ngành phô sản đang ra sức khắc phôc.

Trên lâm sàng, chúng ta thường gặp hai loại nguyên nhân gây nên đẻ khó:

+ Nguyên nhân do rối loạn cơn go tử cung.

+ Nguyên nhân o cơ giới.

II. ĐẺ KHÓ DO RỐI LOẠN CƠN GO TỬ CUNG

Một cuộc chuyển dạ tiến triển bình thường khi cơn go tử cung bình thường nghĩa
là phải nhịp nhàng có lúc go lúc nghỉ, không mạnh quá và không yếu quá, trương
lực của tử cung không cao, nhịp độ và cường độ của các cơn go ngày càng tăng,
khoảng cách giữa hai cơn go ngày càng ngắn lại.

Có 3 loại đẻ khó do rối loạn cơn go tử cung:


- Đối với cơn go sinh l
{
Braxton - Hicks thì hoạt độ tử cung < 50 U.M.

- Lúc có chuyển dạ thực sự thì cường độ cơn go tử cung trung bình là 28
mmHg, tần số là 3 cơn go trong 10 phút, hoạt độ tử cung khoảng 85 U.M.

- Khi cổ tử cung mở hết, hoạt độ tử cung thường là 187 U.M. Cường độ mỗi
cơn go tử cung khoảng 41 mmHg và tần số khoảng 4,2 cơn go khoảng 47
mmHg, tần số 5 cơn go tử cung trong 10 phút, hoạt độ trong thời điểm này là
khoảng 235
U.M. Cơn go tử cung là động lực chính của cuộc đẻ. Cơn go tử cung thường chịu
ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố:

- Tình trạng chung của sản phô, thai nhi và phần phô của thai nhi.
- Các thuốc tăng go, giảm go sử dụng trong chuyển da.û

- Tư thế nằm ngửa, cơn go tử cung thường tăng hơn tư thế nằm nghiêng.

Thường xuất phát điểm cơn go tử cung ở 2 sừng tử cung, tuy nhiên sừng phải
xuất hiện nhiều hơn sừng trái. Cơn go từ sừng tử cung sẽ lan tỏa xuống ưới,
càng xuống ưới cơn go tử cung càng giảm về cường độ và biên độ. Khi có sự rối
loạn co bóp tử cung lúc có sự bất đồng quy luật dẫn truyền cơn go nói trên.
Người ta thường nói chính cơn go là động lực chủ yếu của cuộc đẻ vì cơn go sẽ
gây xóa mở cổ tử cung, sự thành lập đầu ối và giúp ngôi thai lọt, xuống, quay và
sổ ra
ngoài âm hộ.

Khi có sự tăng go bóp cơ tử cung quá mức bình thường tức là thời gian go ài


- Các nguyên nhân do lạm dụng các thuốc go bóp tử cung không đúng chỉ định,
thời điểm, như Oxytocin, Post - Hypophyse, Prostaglandin.

1.2. Hậu quả của cơn go tử cung tăng

- Suy thai từ nhẹ đến nặng, nhất là sau khi ối vỡ vì áp lực cơn go tử cung sẽ tác
động trực tiếp đến thai nhi; hơn nữa o cơn go tử cung tăng nên tuần hoàn mẹ -
rau - thai nhi sẽ bị suy giảm từ đó suy thai iễn tiến xảy ra.

- Chuyển dạ tiến triển chậm do cổ tử cung khó xóa mở.

- Vỡ tử cung nếu không xử trí kịp thời đặc biệt trên các sản phô có vết mổ cü, ị
dạng tử cung, tử cung nhi dạng, con rạ (đẻ nhiều lần).

1.3. Xử trí

- Khám kỹ khung chậu, nếu khung chậu hẹp hay bất tương xứng đầu chậu thì chỉ
định mổ lấy thai.

- Cần động viên, giải thích để sản phô yên tâm nhất là các sản phô hay lo lắng, suy
nhược thần kinh (liệu pháp tâm lý).

- Khám phát hiện u tiền đạo:Cần thông tiểu, thôt tháo phân trước khi khám bệnh ,
nếu có u tiền đạo nên chỉ định mổ lấy thai.

- Dùng các thuốc giảm go bóp tử cung như papav rin, Spasmav rin, Spasmalgin,

- Tử cung cứng như gỗ do co bóp liên tục tử cung.

- Ôúi phồng căng, cổ tử cung viền chắc cứng, phù nề, khó xác định ngôi thai.

- Suy thai, có thể thai chết (tim thai không nghe).

Qua theo dõi monitoring sản khoa sẽ thấy tăng trương lực cơ tử cung, suy thai
(hoặc thai chết) đặc biệt trong rau bong non dẫn đến rối loạn đông chảy máu, đờ
tử cung, băng huyết sau sổ thai ,nhiễm khuẩn nặng sau đẻ, o cơ tử cung bị nhồi
máu, hoại tử.

2.3. Xử trí
- Cho sản phô dùng Seduxen, Dolargan , áp dụng liệu pháp tâm
l{
để trấn an
sản phô.

- Chẩn đoán sớm nguyên nhân và điều trị tích cực: Phá ối,dùng thêm thuốc
giảm go bóp như Papav rin, Spasmaverin , Nếu là rau bong non, thai to nên chỉ
định mổ lấy thai.

3. Đẻ khó o cơn go tử cung giảm

Cơn go tử cung giảm khi cường độ, biên độ và tần số của các cơn go tử cung
đều giảm.

3.1. Nguyên nhân

- Nguyên phát: Sản phô suy nhược, thiếu máu, suy tim, lao phổi, tử cung kém
phát triển, u xơ tử cung (kèm theo có thai), sản phô bé nhỏ.


1. Đẻ khó do nguyên nhân thuộc về người mẹ

1.1. Do khung chậu bất thường: Gọi là khung chậu bất thường khi một hoặc
nhiều đường kính của khung chậu ngắn hơn bình thường. Trên lâm sàng người ta
thường gặp:

1.1.1. Khung chậu hẹp: Là khung chậu có tất cả các đường kính đều giảm, bao
gồm hai loại sau:

- Khung chậu hẹp toàn bộ: Khi các đường kính giảm đều ở eo trên và eo ưới
(đường kính nhô hậu vệ < 8,5 cm), nếu không phát hiện và xử trí sớm sẽ gây dọa
vỡ tử cung hay vỡ tử cung.

Xử trí: Phải mổ lấy thai khi thai đủ tháng và có dấu hiệu chuyển dạ.

- Khung chậu giới hạn: Khi đường kính nhô hậu vệ từ ( 8,5- 10,5 cm, có thể làm
nghiệm pháp lọt ngôi chỏm, nếu diễn tiến thuận lợi thì đẻ đường âm đạo, ngược
lại thì mổ lấy thai. Trường hợp ngôi chỏm mà thai to hoặc các ngôi bất lợi thì nên
chỉ định mổ lấy thai khi có dấu hiệu chuyển dạ.

1.1.2. Khung chậu biến dạng: Làm cho eo trên hẹp, eo dưới hẹp hay khung chậu
méo, bao gồm:

- Khung chậu biến dạng eo trên hẹp bao gồm:

+ Khung chậu dẹt khi các đường kính ngang, và đường kính ch o không thay đổi
chỉ có đường kính trước sau ngắn hơn bình thường, chẩn đoán ựa vào đường
kính nhô hậu vệ ( nếu đường kính này từ 8,5 - 9,5 cm thì xử
l{

ngược lại thì mổ lấy thai. Trường hợp khác đều có chỉ định mổ lấy thai khi có
dấu chuyển dạ.

1.2. Do các khối u tiền đạo: Các khối u tiền đạo là u nằm trong tiểu khung cản
trở ngôi không lọt và không sổ được. Ví dụ: khối u buồng trứng nằm ở túi cùng
sau của âm đạo, u xơ ở eo hay ở cổ tử cung. Ngoài ra các khối u tiền đạo khác ít
gặp như khối u âm đạo, u vòi trứng, u dây chằng rộng, u tiểu khung: u thận, u
trực tràng, u bàng quang, tử cung đôi
Thái độ xử trí: Nếu phát hiện sớm u nang buồng trứng nên cắt bỏ vào ba
tháng giữa của thai k
z
.

Nếu thai gần đủ tháng thì xử trí như khi chuyển dạ. Nếu u tiền đạo làm ngôi
không lọt thì phải mổ lấy thai, trong khi mổ nếu dễ thì cắt bỏ u nếu khó khăn thì
để u lại để giải quyết sau.

1.3. Đẻ khó do âm đạo chít hẹp, vách ngăn âm đạo;: Do bẩm sinh vách ngăn
dọc, vách ngăn ngang . Âm đạo có thể bị rách trong những lần đẻ trước hoặc
sau những cuộc mổ có liên quan đến âm đạo như mổ sa sinh dục, mổ rò bàng
quang âm đạo, rò trực tràng âm đạo.

Xử trí: Mổ lấy thai khi có dấu hiệu chuyển dạ.

2. Đẻ khó do nguyên nhân ở thai

2.1. Đẻ khó do thai: Thai to khi trọng lượng của thai > 5.000 gram (ở Châu Âu)
hay > 3.500 gram ở Việt Nam, ở trường hợp này nếu khung chậu bình thường
có thể làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm, nếu thất bại thì mổ lấy thai. Các ngôi
khác có chỉ định mổ lấy thai khi chuyển dạ.

- Ngôi chỏm: Gặp trong ngôi chỏm kiểu thể sau (quay 1350) ra trước, một số
trường hợp nếu ngôi sổ kiểu chẩm cùng sẽ gây chuyển dạ kéo dài. Xử trí: Cắt
rộng tầng sinh môn.
- Ngôi mặt: Ngôi mặt chỉ sổ được theo kiểu cằm vệ, ngôi mặt cằm sau thì mổ lấy
thai. Lưu {: Ngôi mặt kèm với thai vô sọ thì phải hủy thai.

- Ngôi trán: Đường kính lọt thường là đường kính chẩm-cằm bằng 13,5 cm. Vì vậy
thai đủ tháng sẽ không đẻ được nên chỉ định mổ lấy thai.

- Ngôi vai: Không đẻ được đường ưới, nếu ngôi vai biến thành ngôi dọc. Ví dụ
như ngoại xoay thai thành ngôi chỏm khi đã chuyển dạ hoặc khi đủ điều kiện có
thể nội xoay thai bằng cách cho tay vào buồng tử cung nắm lấy chân của thai
nhi để biến thành ngôi ngược. Nếu thai đã chết có thể cắt thai, nếu không đủ
điều kiện thì phải mổ lấy thai tránh vỡ tử cung.

- Ngôi ngược: Khó khăn nhất là khi sổ đầu, vì vậy cần tiên lượng và chuẩn bị tốt
để tránh mắc đầu hậu (hậu quả thai bị ngạt hoặc chết). Đối với ngôi ngược, thai
to nên chỉ định mổ lấy thai.

2.3. Đẻ khó do thai mắc nhau gặp trong đa thai. Ví dụ ở sinh đôi.

- Hai thai cùng là ngôi đầu: Ở giai đoạn chuẩn bị lọt, đầu sẽ không cúi tốt nên bị
kênh, phải mổ lấy thai, nếu tiên lượng thai sống được.

- Ngôi 1 ngược, ngôi 2 là ngôi chỏm: Đầu hậu thai 1 có thể vướng vào thai 2 và
không sổ được. Xử trí: Quay đầu hậu 1800 để khỏi vướng đầu thứ hai, nếu
không kết quả thf mổ lấy thai .
3. Đẻ khó do phần phô của thai

3.1. Rau tiền đạo: Rau tiền đạo bán trubg tâm hay trung tâm hoàn toàn phải

bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh trong nhiệm vụ quản lý bà mẹ an toàn