SẢN PHỤ KHOA -
BỆNH ÁN MINH HỌA
BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ
I.HÀNH CHÁNH

 Họ và tên: Nguyễn thị X, 23 tuổi

 Nghề nghiệp: Làm ruộng

 Địa chỉ: Thôn 9. Xã Yên Sơn, Huyện Đô Lương, Tỉnh Nghệ An

 Nhập viện lúc 14g45 ngày 09/04/2010

II.LÝ DO NHẬ P VIỆN: thai 40 tuần (theo kinh cuối) + đau bụng ưới

III.TIỀN SỬ:
1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, i truyền

2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội hoặc ngoại khoa

3.Phụ khoa:

 Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.

 Chu kz kinh 28 ngày, đều.

 Số ngày hành kinh: 3-4 ngày

 Lượng vừa

 Màu đỏ sậm

1.Khám toàn thân

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Chiều cao 1m60, cân nặng 57kg, BMI = 22.4 , vóc áng cân đối

 Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37
o
C
Huyết áp: 110/60mmHg Nhịp thở: 20l/p
 Niêm mạc hồng

 Không phù, không xuất huyết ưới da

 Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên

 Tuyến giáp không to, hạch không to

2.Khám tim:

 T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p

 Không có tiếng thổi bệnh lý

3.Khám phổi:

 Lồng ngực cân đối, i động đều theo nhịp thở

 Rì rào phế nang rõ 2 bên



7.Khám âm đạo

 Âm đạo trơn láng

 Cổ tử cung: Ngả trước, Mềm. Xóa 50% - Mở 2cm

 Ối còn, đầu ối phồng

 Ngôi đầu, cao

 Độ lọt -2

Chỉ số Bishop 6 điểm

8.Khám tiểu khung

 Eo trên

o Sờ không chạm mỏm nhô

o Sờ không quá ½ gờ vô danh
 Eo giữa:2 gai hông tù

 Eo ưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm

Kết luận: khung chậu bình thường về mặt lâm sàng

8.Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý.



Theo dõi sinh đường âm đạo (chưa ghi nhận yếu tố bất lợi, Bishop 6đ tiên lượng
sinh thuận lợi).
Mẹ:

 Thể trạng khá

 Không mắc bệnh mạn tính

 Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng

 Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ

 Cổ tử cung mềm, ngả trước.

 Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm thời

Thai:

 Trọng lượng không to

 Tim thai bình thường

 Ối chưa vỡ

 Ngôi đầu

IX. HƯ Ớ NG XỬ TRÍ:

1/Xét nghiệm thường qui:

i
ề
m

th
ờ
i

G
iai
đ
o
ạ
n h
o
ạ
t

đ
ộ
ng

C
ơ
n

c
o

t

1
5
ph
ú
t/
l
ầ
n

X
ó
a

m
ở

c
ổ

t
ử

c
u
ng

4 g
i
ờ
/l