SẢN PHỤ KHOA -
BỆNH ÁN MINH HỌA
BỆNH ÁN HẬU PHẪU
I.HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: Nguyễn Thị M, 29 tuổi
Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
Địa chỉ: Việt Yên, Bắc Giang
Nhập viện lúc 13g00 ngày 20/04/2010

II.LÝ DO NHẬ P VIỆN:

Thai 38 tuần (theo siêu âm 3 tháng giữa) + đau bụng dưới
III.TIỀN SỬ:

1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, di truyền

2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa

3.Phụ khoa:

 Bắt đầu thấy kinh năm 18 tuổi.

 Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm
phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai k
z
.
 Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 9kg trong suốt thai k
z
.

 Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, ra nhớt
hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến Bệnh viện Đa khoa Bắc
Giang nhập viện.

 Sau nhập viện 30p sản phụ sinh được 1 bé trai cân nặng 2900g, Apgar 1p =
7, 5p = 9. Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh môn.

 Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường

 Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm
dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn

V.KHÁM LÂM SÀNG:

1.Khám tổng trạng



 Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc

 Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi

 Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa
chảy thông

 Tầng sinh môn: Vết khâu ở vị trí 7g.

 Dài khỏang 3cm

 Khâu da bằng chỉ silk với 3 nốt

 Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề

5.Khám bé:

 Tổng trạng trung bình

 Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh

 Tiểu được vào ngày đầu

 Bú và khóc tốt

 Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p

 Đầu tròn


o Tổng trạng khá o
Niêm mạc hồng o
Sinh hiệu ổn
o Bụng mềmo Tử cung co hồi tốt

o Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi

o Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông

o Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề
 Bé: Bé hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô

VII.CHẨ N ĐOÁN:

Hậu sản ngày thứ 3- Sinh thường- Cắt may tầng sinh môn, hiện tại chưa thấy gì
bất thường.

VIII.HƯỚ NG XỬ TRÍ:

Chăm sóc: ngày 1 lần

Sản phụ:

 Vệ sinh âm hộ và vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ bằng gynofar pha
loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn bằng betadin 10%,giữ khô,thay và
đặt băng vệ sinh sạch

 Cho xuất viện khi tình trạng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngày 7 tại trạm y
tế địa phương.

Bé:

 Tắm: giữ rốn khô

 Chăm sóc rốn: sát trùng rốn bằng dung dịch Betadin 10%

Tư vấn :

Hướng dẫn cho sản phụ biết:

 Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra
huyết

 Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử

 Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc

 Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón


phát hiện những bất thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổi
thai Tránh lao động nặng và chấn thương, hạn chế sử dụng thuốc kích thích và
các đồ uống có cồn, ăn uống đủ chất inh ưỡng, tránh stress không đáng có,
dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ,