SẢN PHỤ KHOA -
BỆNH ÁN MINH HỌA

BỆNH ÁN HẬU SẢN
I.HÀNH CHÁNH:

Họ và tên: LÂM THỊ THẢO, 25 tuổi

Nghề nghiệp: nội trợ

Địa chỉ: Vĩnh Thuận, Kiên Giang

Nhập viện lúc 11g00 ngày 10/04/2010

II.LÝ DO NHẬ P VIỆN: thai 39 tuần (theo kinh cuối) + đau trằn bụng ưới

III.TIỀN SỬ:

1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, i truyền

2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa

3.Phụ khoa:
 Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.

 Chu kz kinh 28 ngày, đều.

 Số ngày hành kinh: 3-4 ngày

 Lượng vừa



 Sau nhập viện 30p sản phụ sinh được 1 bé trai cân nặng 2900g, Apgar 1p =
7, 5p = 9. Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh
môn.

 Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường
 Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm
dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn

V.KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g15 12/04/2007

1.Khám tổng trạng

 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

 Chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI = 24, vóc áng cân đối

 Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37
o
C
Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p
 Niêm hồng

 Không phù

 Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên

 Tuyến giáp không to, hạch không to

2.Khám tim:


 Tổng trạng trung bình

 Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh

 Tiểu được vào ngày đầu

 Bú và khóc tốt

 Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p

 Đầu tròn

 Da niêm hồng

 Rốn và chân rốn khô

 Không dị dạng

 Phản xạ nguyên phát tốt

6/Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý

VI.TÓM TẮ T BỆNH ÁN:
 Sản phụ 24 tuổi, tiền thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối +
đau trằn bụng + ra nhớt hồng âm đạo.



VII.CHẨ N
ĐOÁN:

Hậu sản ngày thứ 3- Sanh thường- Cắt may tầng sinh môn, hiện tại chưa ghi nhận
gì bất thường.
VIII.HƯỚ NG XỬ TRÍ:

Thuốc:

Cefotaxim 1g 02 lọ (TMC) 8 giờ

Theo dõi:
Sản phụ:
 Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu, Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc

 Vết khâu tầng sinh môn phát hiện nhiễm trùng

 Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng
hậu sản


Tư vấn :

Hướng dẫn cho sản phụ biết:

 Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra
huyết

 Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử

 Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc

 Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón

 Vệ sinh cá nhân: răng miệng

 Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết
sữa.

 Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh

 Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ.

 Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia

Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình:

 Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uống Progestin đơn thuần, viên
uống tránh thai kết hợp.

 Tư vấn về sinh đẻ: