1
ĐẶT VẤN ĐỀ

U gan là bệnh lý khối u rất hay gặp ở Việt Nam cũng như trên thế
giới. Ung thư gan nguyên phát là một trong 10 loại ung thư phổ biến trên thế
giới, chiếm đến 6% trong các loại ung thư, trong đó có 98% là ung thư biểu
mô gồm: ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) và ung thư biểu mô tế bào
ống mật (UTBMTBOM) [4], [11]. UTGNP là bệnh có tiên lượng xấu, đa số
bệnh nhân thường có thời gian sống thêm khoảng 6 tháng từ khi phát hiện
bệnh, chỉ có 3-5 % là sống sau 3-5 năm [5], [6], [10]. Hàng năm trên thế giới
có khoảng hơn 1 triệu người chết vì ung thư gan, ở các nước có tần suất cao
thì tỉ lệ này lên đến 20-40 /100.000 dân như ở các nước Đông Nam Á, Châu
Phi; ở Châu Âu và Bắc Mỹ tỷ lệ này thấp hơn nhiều, 2-8 /100.000 dân [16].
Nhiều nước trên thế giới đã nỗ lực nghiên cứu tìm hiểu bệnh căn, bệnh sinh,
dịch tể học để phục vụ chẩn đoán và điều trị. Tuy nhiên hiện nay vẫn chưa
xác định được nguyên nhân gây bệnh, người ta chỉ đưa ra các yếu tố nguy cơ
như viêm gan mạn tính do vi rút viêm gan B và viêm gan C, do rượu,
aflatoxin, xơ gan và một số yếu tố nguy cơ khác (Dioxin, thuốc trừ sâu ).[2],
[4], [32], [34], [35].
Sự phù hợp trên bản đồ thế giới giữa tỉ lệ nhiễm HBV mạn và tỷ lệ
bệnh UTGNP là khá chặt chẽ. Các nước có tỷ lệ nhiễm HBV cao đồng thời
cũng có tỷ lệ ung thư gan cao hơn. Nguy cơ ung thư gan ở những người có
HBsAg (+) cao gấp 200 lần so với người có HBsAg (-). Một khảo sát về dịch
tể khác cho thấy trên 3400 người mang HBV lâu ngày thì có 61 trường hợp bị
UTBMTBG trong khi đối với 1900 người không mang HBV thì chỉ có 1
người bị UTBMTBG [22]. Ở Việt Nam tỷ lệ có HBsAg (+) là 30% [10], [19].
Trước đây việc chẩn đoán UTGNP rất khó khăn, bệnh nhân thường
vào viện khi bệnh đã đến giai đoạn cuối nên điều trị bị hạn chế. Một phần là
2
do trước đây chẩn đoán UTGNP chỉ dựa vào siêu âm và AFP. Nhưng 2 xét
nghiệm này có độ đặc hiệu không cao, trên siêu âm khó có thể phân biệt u

tỉ lệ phát bệnh trung bình là Nam Âu, Bắc Phi, Trung Mĩ, Ấn Độ, Alaska với
tỉ lệ 3 - 30/100.000 dân. Vùng có tỉ lệ phát bệnh thấp nhất là Bắc Âu,
Australia, Bắc Mỹ, Nam Mỹ, Anh tỉ lệ là < 3/100.000 dân [5],[38].
Theo ghi nhận của hiệp hội phòng chống ung thư quốc tế (UICC) năm
2003, UTGNP đứng hàng thứ 6 ở các ung thư phái nam và đứng hàng thứ 11
ở các ung thư phái nữ. Tần suất thay đổi theo vùng địa lý, cao nhất ở các nước
vùng sa mạc Sahara, Tây và Nam châu Phi, Trung Quốc, Đông Nam Á. Ở
những nơi này UTGNP chiếm từ 10-15% tuỳ theo thống kê [10]
Theo thống kê của tổ chức Y tế thế giới năm 2000 thì ung thư gan xếp
hàng thứ 5 ở nam giới và hàng thứ 9 ở nữ giới. Số lượng bệnh nhân mới mắc
trên thế giới ước tính là 564.000 (398.000 nam và 166.000 nữ)mỗi năm.
Trong đó hơn 80% là ung thư biểu mô tế bào gan. [2], [7].
Ngoài sự thay đổi tỉ lệ phát bệnh theo giới còn có sự thay đổi theo
chủng tộc và theo tuổi. Trong thời gian từ 1988 - 1992, tại Hoa Kỳ, đất nước
nhiều dân nhập cư, người ta nghiên cứu thấy tỉ lệ bệnh của nhóm gốc Trung
Quốc là 17,3 ở nam và 4,9 ở nữ, nhóm gốc Philippin là 9,6 ở nam, 3,1 ở nữ,
nhóm gốc Triều Tiên tỉ lệ là 3,2 ở nam và 3,1 ở nữ. Người Mỹ da đen có tỉ lệ
4
mắc bệnh cao hơn người Mỹ da trắng. Tại Singapore số người nam gốc Trung
Quốc mắc bệnh ung thư gan là 31,6/100.000 và nữ là 7,2/100.000 trong khi
đó người gốc Ấn Độ, nam chiếm tỷ lệ là 14,1/100.000 còn nữ là 2,8/100.000
[4]. Những người dân ở vùng có tỷ lệ mắc bệnh cao như Châu Á, Châu Phi có
tuổi mắc bệnh thấp hơn 10 - 20 tuổi so với vùng có tỷ lệ thấp hơn, tại Quảng
Đông Trung Quốc, thường gặp ở tuổi 45 - 55 tuổi so với Tây Âu là 61,9 tuổi
[5]. Một yếu tố rất quan trọng có ảnh hưởng đến tỷ lệ mắc UTGNP đó là tỷ lệ
nhiễm HBV ở các bệnh nhân ung thư gan. Có 40-80% bệnh nhân bị ung thư
gan có nhiễm HBV. Ở những khu vực có tỷ lệ viêm gan B cao thì tỷ lệ ung
thư gan cũng gia tăng. Tại Hàn Quốc, bệnh nhân có HbsAg (+) có tỷ lệ
chuyển sang ung thư gan gấp 400 lần so với người có HbsAg (-) và có nguy
cơ tử vong do ung thư gan và xơ gan là 40% đến 50%. Tuy nhiên, tỉ lệ tử

- Mặt hoành được chia làm 4 phần
+ Phần trên lồi, trơn láng, có vết ấn tim, liên quan với đáy phổi (P),
màng tim, màng phổi
+ Phần trước tiếp xúc với cơ hoành, đối diện với các cung sườn VII
đến XI bên phải.
+ Phần sau nhỏ nhất có vùng trần mặt tạng, có những vết ấn sâu tạo
thành 2 rãnh dọc và 1 rãnh ngang có hình chữ H
1.3. Sự phân thuỳ gan
Có 2 cách phân chia phân thuỳ gan
1.3.1. Phân chia theo hình thể ngoài
- Ở mặt hoành, ta thấy phân thuỳ phải và phân thuỳ trái cách nhau bằng
dây chằng liềm.
Ở mặt tạng, hai rãnh dọc và rãnh ngang chia thành 4 phân thuỳ: phân
thuỳ phải và phân thuỳ trái ở hai bên 2 rãnh dọc. Giữa 2 rãnh dọc, trước rãnh
ngang là thuỳ vuông, sau rãnh ngang là thuỳ đuôi.
1.3.2. Phân chia theo đường mạch mật.
Là sự phân chia theo giáo sư Tôn Thất Tùng
7
- Khe giữa gan (khe chính) khe chứa tĩnh mạch gan giữa và chia thành
nữa gan phải và nữa gan trái.
- Khe liên phân thuỳ phải (khe bên P) chứa tĩnh mạch gan (P) và chia
gan (P) thành hai phân thùy: phân thùy sau và phân thùy trước.
- Khe liên phân thuỳ trái thường không rõ rệt, nằm ngang giữa gan (P)
và chia theo phân thuỳ trước thành hạ phân thuỳ V, VIII, phân thuỳ sau thành
hạ phân thuỳ VI, VII.
- Khe phụ giữa thuỳ trái tĩnh mạch chủ dưới đến chỗ nối 1/3 sau và 2/3
trước bờ dưới gan (T). khe này chia phân thùy bên thành hạ phân thùy II, III.
Như vậy gan được chia thành 2 nửa: gan phải và gan trái. Mỗi nửa lại
được chia làm 2 phân thuỳ, mỗi phân thùy lại chia làm 2 hạ phân thùy, tổng
cộng có 8 hạ phân thùy.

có vỏ xơ.
- Quá sản nốt từng ổ: Nhu mô gan quá sản bị chia cắt thành những hạt
bởi những vách xơ tạo nên sẹo hình sao, kết quả là giống như xơ gan. Hầu hết
quá sản nốt từng ổ là nốt đặc, chắc, phân thùy. Mặt cắt có ranh giới rõ nhưng
9
không có vỏ bọc, nhạt màu hơn nhu mô xung quanh.
- Quá sản tái tạo nốt: là sự hình thành các nốt nhỏ liên quan đến toàn
gan kết hợp với teo nang và tắc nghẽn tĩnh mạch cửa. Gan có hình dạng và
kích thước bình thường với các nốt nhỏ ở bề mặt. Mặt cắt cho thấy các nốt
nhỏ 1 - 2 mm, hầu hết giống như tiểu thùy gan bình thường. Hình ảnh đại thể
có vẻ giống xơ gan nhưng từng đơn vị nốt không được giới hạn bởi vách xơ,
thay vào đó, chúng được bao quanh bởi các dây tế bào gan teo bị ép dẹt.
1.4.2.Vi thể [7],[11],[49]
1.4.2.1. Đối với UTGNP
Phân loại UTGNP của WHO (2000) dựa trên cấu trúc mô u và sự biệt
hoá của tế bào u:
* Theo cấu trúc:
- Thể bè: Phổ biến nhất và thường gặp ở ung thư biệt hóa rõ và vừa. Các
tế bào u sắp xếp thành dãy khoảng từ 1 - 10 lớp tế bào. Các bè được tách biệt
bởi các xoang mạch phủ bởi lớp tế bào nội mô thấp dẹt.
- Thể giả tuyến và tuyến nang: Các tế bào u sắp xếp tạo thành cấu trúc
giả tuyến, thường là một lớp tế bào u. Một số tuyến hoặc cấu trúc nang được
tạo thành do giãn các kênh mật của tế bào u, các kênh này chứa mật, thường
không có mô đệm. Các tuyến giả thường chứa chất dịch protein có mảnh vụn
tế bào, đại thực bào.
- Thể đảo: Tế bào u hợp thành những đám to nhỏ không đều đứng tách
biệt nhau.
- Thể nhú: Các tế bào u bám quanh trục liên kết. Các nhú này thường
hình tháp, chân nhú nhiều hàng tế bào, phần đỉnh nhú thường chỉ có 1 - 2
hàng tế bào. Ở hình thái nhú có thể thấy các tế bào nhân lớn, nhiều nhân như

11
dày khác thường là đặc điểm của bệnh.
- Quá sản tái tạo nốt: Các ổ nốt bao gồm các tế bào gan quá sản sắp
xếp thành bè dày từ 1 - 2 tế bào và tăng hạt nhân, có khoảng cửa ở giữa. Phổ
biến hình thành nang hoặc giả tuyến. Vùng teo ổ ngoại vi có tế bào gan nhỏ
sắp xếp bằng bè mảnh có xoang giãn.
1.5. Triệu chứng lâm sàng của UTGNP
1.5.1. Toàn thân:
Bệnh diễn tiến âm thầm, hầu như không có triệu chứng gì đặc biệt. Các
triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sau khi u xuất hiện được 3 năm (tài
liệu av 2), các triệu chứng hay gặp là mệt mỏi, chán ăn, vàng da, sụt cân
1.5.2. Triệu chứng cơ năng:
Hầu hết bệnh nhân có đau tức vùng gan và đây cũng là lý do khiến
bệnh nhân đi khám bệnh. Thường đau đáy ngực (P) hoặc hạ sườn (P) hoặc
góc ¼ trên bên phải, lan ra sau lưng hoặc lên vai (P) hoặc đau mơ hồ. Đau
thường không kèm theo sốt. Nếu có sốt phải nghĩ tới bội nhiễm hoặc hoại tử.
Một số các triệu chứng khác ít gặp hơn như rối loạn tiêu hoá, vàng da
vàng mắt hoặc có thể đau xương, các triệu chứng hô hấp cấp do di căn gây ra.
1.5.3. Triệu chứng thực thể:
Gan lớn: là triệu chứng quan trọng nhất, gan thường to, cứng, không
đều hoặc có u cục, bờ sắc, không đau khi sờ nắn và khám rung gan. Đôi khi tự
bệnh nhân có thể sờ thấy u ở hạ sườn (P).
Ngoài ra, còn có các triệu chứng của hội chứng suy chức năng gan
như: xuất huyết (dưới da, tiêu hoá, não, màng não), hồng ban, lông thưa,
móng tay khô, trắng, dễ gãy, nốt nhện, thiếu máu
Và hội chứng tăng áp cửa do u chèn ép tĩnh mạch như phù, cổ trướng.
Nếu khối u phát triển nhanh, gây viêm loét ở bề mặt gan sẽ có cổ trướng máu.
Nhưng các triệu chứng này thường ít gặp.
12
Có thể có hội chứng Budd-Chiari thứ phát do huyết khối tĩnh mạch

vòng giảm phản âm quanh cấu trúc u không bị hoại tử (rim sign). Vòng này
thường dày và không đều. UTGNP có khuynh hướng không đẩy, chèn ép
hoặc xâm nhập vào trong mạch máu, đường mật trong gan. Trên siêu âm, hình
ảnh mạch máu lệch hướng đi, gập góc hay bị hẹp, giãn. Nặng hơn, UTGNP
xâm nhập và gây tắc các tĩnh mạch với sự xuất hiện phản âm như nhu mô gan
trong lòng mạch máu.
Siêu âm màu Doppler cho thấy ung thư tế bào gan có phân bố mạch
máu hình rổ, vận tốc máu chảy trong lòng mạch tăng. Nếu tĩnh mạch bị tắc
hoàn toàn sẽ không nhìn thấy dòng máu chảy trong lòng mạch
1.6.3.2. Chụp CLVT
Đây là phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại mới ra đời trong những
thập niên gần đây chụp CLVT có độ nhạy tương đương với siêu âm, giúp phát
hiện khối u, vị trí kích thước của khối u, ngay cả khi khối u còn nhỏ và sự di
căn của u.
Trên hình ảnh chụp CLVT, nếu không tiêm thuốc cản quang khối u
thường cho hình ảnh kém sáng, nếu có hình ảnh tăng sáng là gợi ý có chảy máu
trong u. Sau khi tiêm chất cản quang, u bắt chất cản quang rất nhanh do tính chất
tăng sinh mạch máu của nó cũng có hình ảnh tăng sáng trên phim [2].
1.6.3.3. Cộng hưởng từ
Đây cũng là phương tiện tốt để chẩn đoán u gan nhưng giá thành còn
quá cao nên ít được sử dụng ở Việt Nam
1.6.3.4. Soi ổ bụng
14
Soi ổ bụng là phương pháp chẩn đoán được sử dụng từ lâu và có giá trị
trong chẩn đoán ung thư thư gan nguyên phát. Soi ổ bụng có thể chẩn đoán
70% trường hợp u gan [4].
Soi ổ bụng giúp đánh giá màu sắc, vị trí kích thước u gan ở bề mặt, sự
lan toả và di căn trong ổ phúc mạc, xác định tình trạng cổ trướng và tiên
lượng bệnh.
Ngoài ra soi ổ bụng còn dẫn đường cho sinh thiết hoặc chọc hút tế bào

1.6.4.2. Mô bệnh học:
Mô bệnh học là phương pháp chẩn đoán xác định chính xác nhất trong
các phương pháp chẩn đoán [4], [11].
Có 3 phương pháp sinh thiết gan:
- Sinh thiết được thực hiện khi phẫu thuật bụng.
- Sinh thiết gan có hướng dẫn thực hiện khi soi ổ bụng dưới sự hướng
dẫn của đèn soi, dùng kim sinh thiết đúng vị trí nghi ngờ có tổn thương.
- Sinh thiết gan bằng kim qua thành bụng hoặc kẽ sườn. Đây là phương
pháp được áp dụng rộng rãi nhất hiện nay.
Trước đây người ta sinh thiết gan mù nên độ chính xác không cao, đặc
biệt là các u nhỏ hay nằm sau trong nhu mô gan. Trong những năm gần đây
nhờ có sự hướng dẫn của siêu âm, việc sinh thiết bằng kim nhỏ có độ chính
xác cao hơn, ngay cả khi u < 2cm và ít tai biến hơn.
Ngoài 3 cách sinh thiết trên, trong những trường hợp đặc biệt có rối
loạn đông máu ta có thể sinh thiết gan qua đường tĩnh mạch nhưng đây là
phương pháp đòi hỏi kỹ thuật cao và phương tiện đầy đủ phương pháp này có
thể thực hiện được.
16

CHƢƠNG II
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu:
30 bệnh nhân được chẩn đoán u gan tại bệnh viện Trường Đại học Y
Dược Huế .
- Tiêu chuẩn chọn bệnh:
+ Siêu âm phát hiện có khối u ở gan.
+ Có kết quả giải phẫu bệnh (sinh thiết hoặc làm tế bào học) bệnh lý
khối u ở gan.
- Tiêu chuẩn loại trừ:

2.2.3.1. Lý do vào viện:
- Đau tức thượng vị hoặc hạ sườn (P)
- Sờ thấy khối u
- Vàng da
- Chán ăn, mất ngủ, mệt mỏi, sụt cân.
- Phù, cổ trướng
- Khác: phát hiện tình cờ
2.2.3.2. Toàn thân:
- Da, niêm mạc:
+ Hồng
+ Nhạt
+Vàng
18
- Hạch ngoại biên:
+ Vị trí – kích thước- tính chất (mềm, chắc, ấn đau)
+ Giới hạn
+ Di động
2.2.3.3. Triệu chứng cơ năng
- Mệt mỏi, mất ngủ. Sụt cân, giảm khả năng lao động.
- Rối loạn tiêu hoá: buồn nôn, nôn ra máu hoặc đi cầu phân đen,
chướng bụng.
- Đau vùng gan
- Vàng da
2.2.3.4. Triệu chứng trực thể
- Phù
- Cổ trướng: tự do hoặc khu trú
- Gan lớn: sờ có u cục ở gan (tính chất u?)
- Tuần hoàn bàng hệ, lách lớn
- Xuất huyết: dưới da, tiêu hoá, não, màng não
- Tiếng thổi bề mặt gan 20

CHƢƠNG III
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi ở bệnh nhân u gan
Bảng 3.1: Phân bố bệnh theo tuổi
Tuổi
Số trƣờng hợp
Tỷ lệ %
<40
3
10
40-49
9
30
50-59
7
23,33
60-69
8
26,67
≥70
3
10
Tổng

Nam
24
80
Nữ
6
20
Tổng
30
100
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh theo giới Nam chiếm ưu thế với tỷ lệ nam/ nữ là 4:1
22
3.1.3. Phân bố bệnh u gan theo nghề nghiệp

Bảng 3.1.3. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp



Đa số bệnh nhân làm nghề nông (36,7%).
23
3.1.4. Phân bố theo địa dư
Bảng 3.4. Phân bố theo địa dư
Địa dƣ
Thành thị
Nông thôn
Tổng
Số trường hợp
16
14
30
Tỷ lệ %
53,33
46,67
100
Nông thôn 46.67
Thành thị
53.33

Biểu đồ 3.4. Phân bố theo địa dƣ
Tỷ lệ mắc bệnh ở vùng nông thôn và thành thị không có sự khác biệt
lớn.
3.2. Tiền sử
Bảng 3.5. Tiền sử của bệnh nhân và gia đình
Tiền sử
Bản thân
Gia đình
Bệnh

15
50
Mệt mỏi
26
86,67
Sụt cân
8
26,67
Đau vùng gan
24
80
Vàng da, vàng mắt
3
10
Phù
1
3,33
Cổ trướng
1
3,33
Gan lớn
13
43,33
Lách lớn
1
3,33
Sờ có u cục ở gan
1
3,33


6,67
30
100

AFP chủ yếu ở trong giới hạn từ 101-500 ng/ml, chiếm 36,67%.
25
3.4.2. Xét nghiệm tỷ Prothrombin
Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm tỷ Prothrombin ở bệnh nhân u gan
Tỷ Prothrombin
> 70
< 70
Tổng
Số bệnh nhân
24
6
30
Tỷ lệ %
80
20
100
Số bệnh nhân u gan có giảm tỷ Prothrombin chiếm tỷ lệ 20%.
3.4.3. Đặc điểm u gan trên siêu âm
3.4.3.1. Vị trí
Bảng 3.9. Vị trí u gan trên siêu âm
Vị trí
Số lƣợng
Tỷ lệ %
Thuỳ phải
17
56,67

2 - < 5
> 5
Tổng cộng
Số bệnh nhân
1
6
7
16
30
Tỷ lệ %
3,33
20
23,33
53,33
100
Đa số các u có kích thước > 5cm, chiếm 55,33%, hiếm gặp u <1cm
(3,33%).