BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGUYỄN VĂN TOÀN
¸P DôNG THANG §IÓM SLEDAI TRONG TI£N L¦îNG
BÖNH NH¢N LUPUS BAN §á HÖ THèNG
T¹I KHOA CÊP CøU BÖNH VIÖN B¹CH MAI
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS.NGUYỄN ĐẠT ANH HÀ NỘI – 2011
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
Số BA:
I. Hành chính.
1. Họ và tên…………………………………………………
2. Tuổi ………………………………., Giới: 1Nam , 2. Nữ
3. Nghề nghiệp: …………………………………………
4. Địa chỉ:………………………………….
5. Số lần vào viện vì bệnh này:…….
6. Ngày vào viện: …………………… ,
7. Ngày ra viện: ……………………………
8. Kết quả lúc ra viện: ………………….
9. Có điều trị bằng liều pulse Corticoide: 1 Có □, 2 Không □
II. Lâm sàng.
1. Tiền sử.
Có
Không
Xuất huyết giảm tiểu cầu/Tan máu tự miễn Viêm cầu thận, hội chứng thận hư
4. Loét niêm mạc 5. Viêm đa khớp 6. Viêm màng tim hoặc màng phổi 7. Tổn thương thận 8. Rối loạn thần kinh – tâm thần 9. Rối loạn về máu 10. ANA dương tính 11. ds-DNA dương tính
4. Điểm SLEDAI: …………………….
5. Điểm APACHE II: …………………………….
6. Các biểu hiện khác: …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
sGOT sGPT Bilirubin T/p Bilirubin TT Albumin C3 C4
Dấu hiệu
Biểu hiện
Điểm
4
Phạm vi thị
giác
(Visual
disturbance)
Những thay đổi võng mạc của SLE: Rỉ huyết thanh, xuất
nhuyết võng mạc hoặc xuất huyết trong viêm thần kinh
màng mạch.
8
5
Rối loạn thần
kinh sọ (Cranial
nerve dissoder )
Rối loạn thần kinh vận động hoặc chức năng của thần
kinh sọ mới xuất hiện.
8
6
Đau đầu Lupus
(Lupus
headache)
Đau đầu giai dẳng nặng có thể là Migrene, không đáp
ứng với thuốc giảm đau.
8
7
Tai biến mạch
máu não
(Cerebrovascul
granular (Hem).
4
12
Đái máu
(Hematuria)
Có > 5 hồng cầu/vi trường, loại trừ nhiễm khuẩn, do sỏi
hoặc do nguyên nhân khác.
4
13
Protein niệu
(Proteinuria)
> 0,5g/24h mới xuất hiện hoặc tăng thêm gần đây >
0,5g/24h.
4
14
Đái mủ
(Pyuria)
Có > 5 bạch cầu/vi trường, loại trừ do nhiễm khuẩn.
4
15
Ban mới
(New rash)
Ban mới xuất hiện lần đầu hoặc tái phát dạng ban viêm.
2
16
20
Giảm bổ thể
(Low
complement)
Giảm C3, C4, CH50 dưới hoặc ở khoảng giới hạn thấp
của bệnh.
2
21
Tăng ds-DNA
ds-DNA là chỉ số đánh giá hoạt động của SLE.
> 25% hoặc trên khoảng giới hạn bình thường của test.
2
22
Sốt
> 38
0
C, loại trừ do nhiễm khuẩn.
1
23
Giảm tiểu cầu
(Thrombocytop
enia)
< 100G/l, loại trừ nguyên nhân do thuốc.
1
24
Tôi xin chân thành cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học và Th- viện tr-ờng Đại học
Y Hà Nội.
- Các Giáo s-, bác sỹ Bộ môn Hi sc cp cu Tr-ờng Đại học Y Hà
Nội.
- Ban Chủ nhiệm, các bác sỹ và nhân viên khoa cp cu, Phòng Kế hoạch
tổng hợp, Phòng l-u trữ hồ sơ và Th- viện Bệnh viện Bch Mai.
- Ban Giám đốc, Ban lãnh đạo cùng các bác sỹ và nhân viên khoa cp
cu v chng c Bệnh viện huyn H Trung tỉnh Thanh Hoá.
ã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận
văn này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn:
PGS. TS. Nguyễn t Anh Chủ nhiệm khoa cp cu ng-ời Thầy đã
tận tình giúp đỡ, truyền thụ cho tôi nhiều kiến thức quý báu cũng nh- trực tiếp
h-ớng dẫn tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Cuối cùng, tôi vô cùng trân trọng ghi nhận và biết ơn sự chia sẻ khó khăn,
giúp đỡ về vật chất và tinh thần của những ng-ời trong gia đình và bạn bè thân
thiết, giúp tôi hoàn thành khoá học.
Hà Nội, ngày 26 tháng 11 năm 2011
BS. Nguyn Vn Ton
CHỮ VIẾT TẮT
ACR American College Rheumatology
ARA American Rhematism Association
BC Số lượng bạch cầu
DNA Deoxyribonucleic acid
HST Huyết sắc tố
HC Hồng cầu
điều trị SLE ở khoa Dị ứng – MDLS Bệnh viện Bạch Mai có số lƣợng tăng
lên rõ rệt chiếm khoảng 1/3 số trƣờng hợp điều trị nội trú với 400-500 ngƣời
mỗi năm[8].
- 2 -
Tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai số lƣợng bệnh nhân đến cấp
cứu và điều trị thƣờng biểu hiện ở đợt cấp với những tổn thƣơng nặng ở
nhiều tạng nhƣ thần kinh, hô hấp, tiết niệu…với nguy cơ tử vong cao. Thái
độ điều trị nhƣ thế nào, dùng corticoide liều pulse, lọc máu, ….hay dùng
corticoide liều thông thƣờng. Vấn đề này còn đang gây lúng túng cho các
bác sĩ điều trị. Dựa vào tiêu chí nào để quyết định điều trị?.
Năm 1993 Trƣờng Đại học Toronto Canada đã nghiên cứu và chỉ ra tính ƣu
việt của thang điểm SLEDAI trong đánh giá sự hoạt động của LBĐHT.
Năm 2006 Glandman DD đã nghiên cứu trên 500 bệnh nhân LBĐHT
thấy rằng thang điểm SLEDAI còn có giá trị dự báo tử vong.
Ngoài thang điểm SLEDAI, hiện nay, có một số thang điểm khác đánh
giá mức độ hoạt động của LBĐHT nhƣ: LAI, LACC, SLAM,
BILAG…[44],[45],[86]. Việc sử dụng thang điểm nào trên lâm sàng với mục
đích đánh giá đƣợc toàn diện bệnh nhân một cách nhanh chóng từ đó giúp các
bác sĩ có thái độ sử lý kịp thời hiện đang còn nhiều quan điểm lựa chọn.
Thang điểm SLEDAI (SLE Disease activity Index) chúng tôi thấy có
nhiều ƣu điểm đó là nó đánh giá bệnh nhân toàn diện dựa trên đánh giá của
chín hệ thống cơ quan của cơ thể: Thần kinh, tâm thần, hệ mạch, thận, ….
Và hơn nữa nó đánh giá đƣợc bệnh nhân một cách nhanh chóng không quá
24 giờ sau vào viện.
Để góp phần đánh giá tổn thƣơng giúp chẩn đoán, tiên lƣợng và điều
trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống đợt cấp có hiệu quả.
:
1. đến cấp
cứu tại khoa cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai
2. Áp dụng thang điểm bệnh nhân lupus
phát hiện. Năm 1957, Seligman tìm ra kháng thể kháng DNA bằng kính hiển
vi miễn dịch huỳnh quang và mở ra hƣớng nghiên cứu LBĐHT là một bệnh
thuộc nhóm tự miễn.
Từ năm 1958 liệu pháp Corticoide đƣợc ứng dụng trong điều trị bệnh
LBĐHT, tạo ra những bƣớc tiến mới trong điều trị nhằm kéo dài cuộc sống
ngƣời bệnh và trở thành thuốc chủ yếu trong điều trị bệnh LBĐHT.
Năm 1944, tiêu chuẩn chẩn đoán LBĐHT đƣợc khởi xƣớng, đến năm
1971 hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ARA nay là ACR) đƣa ra bảng gồm 14 tiêu
chuẩn. Năm 1982 đƣợc rút gọn còn 11 tiêu chuẩn và đƣợc sửa lại năm 1997
gồm 11 tiêu chuẩn đƣợc sử dụng để chẩn đoán bệnh LBĐHT đến ngày
nay[1],[3],[5],[6],[7],[10],[14],[15],[21],[25],[58],[61].
1.1.2 Sinh lý bệnh học LBĐHT.
Mặc dù đã có rất nhiều công trình nghiên cứu để tìm ra cơ chế bệnh
sinh của Lupus ban đỏ hệ thống nhƣng vẫn chƣa hoàn toàn biết chắc chắn về
cơ chế bệnh sinh của nó. Tuy nhiên, ngày nay ngƣời ta cho rằng bệnh là do
kết quả của sự gián đoạn của dung thứ miễn dịch đối với các quyết định
kháng nguyên hiện diện ở nucleosom. Tình trạng tự miễn này tạo thuận bởi
yếu tố di truyền và bởi sự tấn công có thể gây ra hiện tƣợng tự tiêu tế bào
đích nhƣ tia cực tím, tác nhân nhiễm trùng[2],[4],[5],[10],[15],[20],[41].
- 5 -
Sơ đồ căn bệnh học của LBĐHT
Hoạt động gia tăng
của tế bào B
Biến đổi DNA, Nucleo-protein
- DNA virus + DNA bệnh nhân
Phức hợp kháng nguyên-kháng thể
Lắng đọng KN-KT + bổ thể
Da
Thành mạch
Sợi tạo keo
Cầu thận
Tổ chức khác
Các tổn thƣơng ở da và phủ tạng
- 6 -
Quá trình tự tiêu tế bào, một trong những hiện tƣợng đầu tiên là sự
gãy các sợi chromatin dẫn đến sự sản xuất các thành phần nucleosome của
phân tử histon (H1, H2A, H2B, H3 và H4) đƣợc bao quanh bởi chuổi kép
của từ 150 – 180 cặp base DNA của mỗi hai vòng của xoắn ốc. Các
nucleosome nhanh chóng bộc lộ trên bề mặt tế bào bị tổn thƣơng. Một số
đƣợc điều hoà trong môi trƣờng ngoại bào, một số khác bị thực bào cùng với
các tế bào tổn thƣơng bởi các đại thực bào. các phức hợp tạo nên do các tự
kháng nguyên và tự kháng thể tạo ra trong tự tiêu tế bào, dẫn đến hiện tƣợng
viêm trung gian qua hoạt hoá bổ thể ở tổ chức mà nó lắng đọng. Điều này
giải thích sự giảm sút CH50 và tiêu thụ bổ thể tăng trong giai đoạn tiến triển
bệnh. Sự thiếu hụt dị hợp tử C4 giảm khả năng bệnh lý do loại bỏ các phức
hợp miễn dịch và tăng nguy cơ viêm tại tổ chức.
Do đó bệnh LBĐHT có thể xem nhƣ bệnh mạch máu hệ thống đƣợc
khởi động bởi phức hợp miễn dịch. Các thành phần tự kháng nguyên của
phức hợp dẫn đến phản ứng tự miễn đối với các cấu trúc nucleosome do hiện
tƣợng tự tiêu tế bào hàng loạt đem lại. Trong lupus ban đỏ hệ thống và các
- Yếu tố vi khuẩn, virus cũng đƣợc đề cập đến trong bệnh sinh của
LBĐHT. Các nghiên cứu cho thấy nhiễm khuẩn chỉ có vai trò khởi phát, tạo
điều kiện thuận lợi phát sinh bệnh[41],[53].
- 8 -
1.1.2.2 Rối loạn miễn dịch thể dịch.
Do nguyên nhân nào đó, cơ chế kiểm soát miễn dịch của bản thân
bị phá vỡ. Các kháng nguyên trở thành lạ đối với cơ thể, sinh ra các tự
kháng thể chống lại các kháng nguyên đó. Hai loại tự kháng thể đặc hiệu
với LBĐHT là tự kháng thể kháng chuỗi xoắn kép DNA (Anti ds-DNA)có
tỉ lệ gặp là 70-80% nhƣng tính đặc hiệu cao hơn và tự kháng thể kháng
kháng nguyên Smith (Anti-Sm) có độ nhạy 30-34% nhƣng rất đặc hiệu.
Ngoài ra còn có kháng thể kháng nhân (ANA) có tỉ lệ gặp rất cao 98 -
100% nhƣng độ đặc hiệu thấp chỉ khoảng 30%, kháng phức hệ Protein
gắn ARN, kháng histon, kháng Cardiolipin, kháng kháng nguyên màng
hồng cầu. Sự kết hợp tự kháng thể và kháng nguyên tƣơng ứng tạo nên
phức hợp miễn dịch, phức hợp miễn dịch này lắng đọng tại tổ chức gây
phản ứng viêm, tắc hẹp, hoại tử mạch máu tại đó. Phức hợp miễn dịch
không qua đƣợc cầu thận mà bị lắng đọng tại màng đáy gây tổn thƣơng
cầu thận. Trong máu, phức hợp miễn dịch đƣợc thanh thải bởi hệ võng nội
mô đƣợc phát hiện bằng nhiều kỹ thuật. Phức hợp miễn dịch hoạt hoá và
cố định hệ thống bổ thể trên màng tế bào đích gây tiêu tế bào đặc
hiệu[2],[21],[22],[24],[25],[68],[88], [89].
1.1.2.3 Rối loạn miễn dịch tế bào.
Rối loạn điều hoà miễn dịch tế bào trong bệnh LBĐHT do số lƣợng tế
bào Lympho TCD4 và TCD8 giảm nhƣng hoạt tính của tế bào Lympho T
giúp đỡ (T helper) và T ức chế (T suppussor) biến đổi theo hai hƣớng khác
nhau. T helper tăng, T surppessor giảm. Sự giảm sản xuất IL-2 và rối loạn
điều hoà miễn dịch tế bào dẫn đến tăng sinh, tăng hoạt hoá Lympho B, sản
xuất kháng thể chống lại các kháng nguyên của cơ thể. Sự tăng sinh lympho
- 9 -
Tổn thương phổi trên X-Quang
- Viêm màng phổi: Tổn thƣơng thƣờng gặp là tràn dịch màng phổi
(50%) một bên hay hai bên, đôi khi mở đầu bệnh lý gây ho và đau ngực.
Chọc hút màng phổi cho thấy dịch viêm giàu albumin và tế bào lympho, đôi
khi chứa kháng thể kháng nhân. Thƣờng gặp trong thời kỳ tiến triển của
bệnh, là tràn dịch màng phổi nƣớc thanh tơ, số lƣợng dịch thƣờng không
nhiều nên ít gây ra hiện tƣợng khó thở trên lâm sàng [14],[60].
- Tổn thƣơng nhu mô: Khó phát hiện và có biểu hiện bệnh cảnh trên
lâm sàng rất khác nhau:
- 11 -
+ Viêm phổi Lupus không nhiễm trùng: Triệu chứng về hô hấp rất ồn
ào và cấp tính, nhƣng tỉ lệ gặp không cao (2-10%).
+ Chảy máu trong phế nang: Đây là tổn thƣơng rất nặng, gây ra suy
hô hấp cấp và thƣờng dẫn tới tử vong. Hemoglobin giảm rất nhanh và rất
nhiều, X-quang phổi có hình ảnh ―phổi trắng‖ trong cơn suy hô hấp cấp
(poumon blanc).
+ Hay gặp hơn cả là rối loạn về chức năng hô hấp, giảm mức khuếch
tán CO
2
, hội chứng phổi co thắt.
+ Tình trạng xơ kẽ lan toả: Trên lâm sàng và xét nghiệm biểu hiện là
những đƣờng mờ đều trong phổi. (Tỉ lệ gặp khoảng 3%).
- Tăng áp động mạch phổi[14],[70].
Hiện tƣợng này đƣợc Haupt và CS ghi nhận khi mổ tử thi cho 120
trƣờng hợp LBĐHT, thấy có 6 trƣờng hợp tăng áp động mạch phổi mà
không thấy tổn thƣơng nhu mô cũng nhƣ huyết khối động mạch phổi. Có lẽ
hiện tƣợng này kín đáo, ít ảnh hƣởng tới bệnh nhân dẫn tới chẩn đoán và
điều trị ít đƣợc quan tâm. Ngày nay, với các phƣơng tiện hiện đại nhƣ siêu
âm… có thể xác định sớm tăng áp động mạch phổi.
theo ure, creatinin máu tăng nhanh trong thời gian ngắn, huyết áp tăng. Nếu
không sử trí kịp thời sẽ suy thận cấp dẫn đến tử vong nhanh chóng.
Suy thận mạn: Biểu hiện huyết áp tăng cao, thiếu máu, phù,
creatinin máu tăng cao tuỳ theo mức độ suy thận[4],[5].
- 13 -
Tổn thƣơng bàng quang: Là một tổn thƣơng rất hiếm gặp, với biểu
hiện chủ yếu là viêm bàng quang (thành bàng quang dày lên). Thƣơng tổn
này thƣờng đi kèm với các biểu hiện ở hệ tiêu hoá. Đây là loại tổn thƣơng
nặng, với tiên lƣợng tử vong cao khi xuất hiện[5],[9],[29]. Hình ảnh tổn thƣơng thận lupus
1.1.3.4 Tổn thương hệ thần kinh tâm thần
- Tổn thƣơng thần kinh: Hay gặp trên lâm sàng là co giật không rõ
nguyên nhân, những cơn động kinh (15%) có đáp ứng tốt với các thuốc
- 14 -
chống co giật và với Corticoide. Sự suy giảm hoạt động trung ƣơng chủ yếu
do bán cầu đại não với biểu hiện liệt nửa ngƣời. Ít khi có biểu hiện thân não
hoặc tuỷ sống gây bệnh cảnh viêm tuỷ ngang riêng biệt hay phối hợp với
viêm thần kinh thị giác (nhìn đôi, nhìn mờ…).
Những biểu hiện thần kinh trung ƣơng ít gặp, có thể gặp dị cảm ngoài
da, đau đầu mất ngủ, suy giảm trí nhớ, hội chứng màng não (Viêm màng não
Lupus là viêm màng não nƣớc trong)[4],[37],[52],[71].
- Tổn thƣơng tâm thần:
Hay gặp nhất là hoang tƣởng, ảo giác.
Cần phân biệt với các biến chứng của những rối loạn chuyển hoá hay
tăng huyết áp, tác dụng phụ của các loại thuốc trong quá trình điều trị nhƣ:
Corticoide…[4],[52].
Các tế bào máu lƣu hành thƣờng chịu tác động trực tiếp của tổn thƣơng
1.1.3.7 Biến đổi bệnh lý của các yếu tố thể dịch
Yếu tố đặc trƣng nhất trong các rối loạn bệnh học của tổn thƣơng tự
miễn là sự xuất hiện của các tự kháng thể. Moore và Lutz (1944) đã quan sát
thấy hiện tƣợng dƣơng tính giả với huyết thanh chẩn đoán giang mai ở nhiều
bệnh nhân LBĐHT. Haserick (1950) chứng minh đƣợc hiện tƣợng này xảy
ra do trong máu bệnh nhân LBĐHT có một yếu tố dịch thể lƣu hành – một
gamaglobulin, ông gọi là ―yếu tố LE‖. Elliot và Mathieson(1953) đã nhận
Copyright: Tài liệu đại học ©