HÀ NỘI 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TO BỘ Y TẾ
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGÔ PHƢƠNG CHUNG
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC TRÊN
BỆNH NHÂN LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
TẠI BỆNH VIỆN DA LIỄU TRUNG ƢƠNG
TỪ 11/2013 ĐẾN 5/2014

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

TỪ 11/2013 ĐẾN 5/2014

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

- Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Dược Hà Nội.
- Ban giám đốc Bệnh viện Da liễu Trung ương.
Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành luận văn.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
TS Vũ Thị Trâm Nguyên giảng viên – Bộ môn Dược lý Trường đại học
Dược Hà Nội.
TS Nguyễn Thị Kim Thu - Trưởng khoa Dược Bệnh viện Da liễu Trung ương
Là những người trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình
học tập, hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn đến các đồng nghiệp trong nhóm nghiên cứu các
bệnh tự miễn, tập thể Khoa khám bệnh Bệnh viện Da liễu Trung ương đã nhiệt
tình giúp đỡ, ủng hộ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và làm
luận văn.
Cuối cùng xin gửi lời biết ơn tới bố mẹ, toàn thể gia đình và bạn bè, những
người thân yêu đã khích lệ tinh thần, giúp đỡ tôi về mọi mặt để tôi yên tâm học tập.

Hà Nội ngày 30 tháng 8 năm 2014
Ngô Phương Chung

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 3
1.1.Vài nét chung về bệnh Lupus ban đỏ hệ thống 3
1.2. Dịch tễ của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống 4
1.3.Căn nguyên cơ chế bệnh sinh bệnh Lupus ban đỏ hệ thống 4
1.4. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán 5

3.2.2. Sử dụng thuốc theo phác đồ điều trị 33
3.2.3. Corticoid dùng trong điều trị SLE……………………………………… ….33
3.2.4.Thuốc ức chế miễn dịch………………………………………….…….… …34
3.2.5.Thuốc chống sốt rét tổng hợp………………………………………… … …34
3.2.6.Thuốc điều trị triệu chứng…………………………………….……… …35
3.2.7.Tỷ lệ sử dụng thuốc bôi ngoài da……….…………………… ………….…38
3.2.8. Đánh giá kết quả điều trị …40
3.2.8.1.Sự chuyển biến bệnh theo các triệu chứng lâm sàng 40
3.2.8.2. Sự chuyến biến bệnh theo các xét nghiệm cận lâm sàng………………… 41
3.2.8.3. Tác dụng không mong muốn…………….…………………………… …45
3.2.8.4.Tương tác thuốc……….………………………………………….…… ….48
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 48
4.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 48
4.2. Sử dụng thuốc trong điều trị SLE tại Bệnh viện Da liễu Trung ương 52
4.2.1. Tình hình sử dụng thuốc trong điều trị SLE 52
4.2.2. Đánh giá kết quả điều trị bệnh 55
4.2.2.1. Sự chuyển biến bệnh qua các triệu chứng lâm sàng 55
4.2.2.2 Sự chuyển biến bệnh qua các xét nghiệm cận lâm sàng 55
4.2.2.3. Các tác dụng không mong muốn trong điều trị 58
4.2.2.4. Tương tác thuốc 59
KẾT LUẬN & ĐỀ XUẤT 60

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACR American College of Rheumatology
ANA Anti-nuclear antibodies
dsDNA double-stranded Deoxyribonucleic acid
IFNα Interferon alpha
IL Interleukin
SLE Systemic lupus erythematosus
TNF α Tumor necrosis factor

Bảng 3.6. Tỷ lệ các thuốc dùng điều trị 32
Bảng 3.7. Tỷ lệ sử dụng thuốc theo phác đồ điều trị 33
Bảng 3.8. Mức liều trung bình sử dụng Methylprednisolon 33
Bảng 3.9. Mức liều sử dụng của Methotrexat trong điều trị 34
Bảng 3.10. Mức liều sử dụng của Chloroquin trong điều trị 34
Bảng 3.11. Tỷ lệ sử dụng thuốc chống viêm NSAID 35
Bảng 3.12. Tỷ lệ sử dụng thuốc chống loét dạ dày 36
Bảng 3.13. Tỷ lệ sử dụng thuốc kháng sinh 36
Bảng 3.14. Tỷ lệ sử dụng thuốc tim mạch, thuốc hạ mỡ máu 37
Bảng 3.15. Sử dụng thuốc hỗ trợ trong điều trị SLE 37
Bảng 3.16. Các loại thuốc bôi ngoài da trong điều trị SLE 38
Bảng 3.17. Tỷ lệ sử dụng thuốc bôi ngoài da 39
Bảng 3.18. Phân bố các triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị 01 tháng 40
Bảng 3.19. Phân bố các triệu chứng lâm sàng sau điều trị 41
Bảng 3.20. Cải thiện chỉ số hồng cầu 41
Bảng 3.21. Cải thiện chỉ số lympho bào
42
Bảng 3.22. Cải thiện chỉ số tiểu cầu………………………………………….
42
Bảng 3.23. Cải thiện chỉ số máu lắng 43
Bảng 3.24. Tỷ lệ % bệnh nhân có protein niệu và
hồng cầu niệu trước và sau 03 tháng điều trị 43
Bảng 3.25. Cải thiện chỉ số ANA 44
Bảng 3.26. Cải thiện chỉ số anti ds-DNA 44
Bảng 3.27 Tỷ lệ tác dụng không mong muốn trên lâm sàng trong điều trị 45
Bảng 3.28. Tỷ lệ tác dụng không mong muốn trên cận lâm sàng 46
Bảng 3.29. Số lượng tương tác thuốc… …………47
Bảng 3.30. Các cặp tương tác thuốc………………………………………….
47
Bảng 4. So sánh tỷ lệ các tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo ACR 1997

corticoid đã làm thay đổi đáng kể việc điều trị SLE, giúp kéo dài đời sống của
bệnh nhân và giúp cho tiên lượng của bệnh nhân thay đổi rất nhiều [7]. Ở Việt
Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về Lupus ban đỏ hệ thống được thực
hiện ở các chuyên ngành khác nhau như: Nội khoa, da liễu, dị ứng-miễn dịch

2
lâm sàng, huyết học nhưng phần lớn đều tập trung nghiên cứu các đặc điểm
lâm sàng, các thay đổi miễn dịch nghiên cứu về sử dụng thuốc trong điều trị
chưa nhiều. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát tình hình
sử dụng thuốc trên bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống tại Bệnh viện Da liễu
Trung ương từ 11/2013 đến 5/2014” với các mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân điều trị bệnh Lupus ban đỏ hệ thống
tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 11/2013 đến tháng 5/2014.
2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân Lupus ban đỏ
hệ thống tại Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 11/2013 đến tháng 5/2014.

3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vài nét chung về lịch sử bệnh Lupus ban đỏ hệ thống
Bệnh lupus ban đỏ được mô tả từ thời Hippocrates. Thuật ngữ “lupus”
xuất hiện lần đầu tiên trong tạp chí “Biography” của St. Martin từ thế kỷ X
(theo La tinh, lupus là “sói”), với tổn thương trên da giống vết chó sói cắn.
Cuối thế kỷ XII, Frugardi sử dụng từ lupus để phân biệt các tổn thương da ở
đùi, cẳng chân với ung thư. Từ thế kỷ XIX: Cazenave (1851), Biett (1983) đã
mô tả biểu hiện da là dát đỏ, dầy sừng, teo da, từ đó có danh từ Lupus
Erythematosus (LE) [46].
Năm 1872, Kaposi mô tả các triệu chứng điển hình của bệnh với các tổn
thương: da, viêm phổi, đau khớp, sưng hạch,.[41], [46]. Osler (1904) phân biệt
hai thể bệnh: dạng đĩa có tổn thương da đơn thuần và dạng lan tỏa có tổn
thương da và nhiều cơ quan nội tạng, ông cũng nhận thấy đặc trưng của SLE là

Các biến đổi di truyền là một trong những quan tâm đặc biệt của các nhà
nghiên cứu trong những năm gần đây. Một số nghiên cứu cho thấy biến đổi di
truyền và yếu tố gia đình gặp 5 -10% trường hợp [38].
- Vai trò của giới tính:
Bệnh SLE chủ yếu gặp ở nữ giới (tỷ lệ nữ/nam là 9/1) nhiều nhất ở phụ
nữ đã có con. Có thai, sinh đẻ, kinh nguyệt, thời kỳ tiền mãn kinh thì bệnh tiến
triển nặng hơn [8], [10].
- Yếu tố Virus:
Đã có giả thiết coi virus như một yếu tố khởi phát gen trong cơ thể gây
rối loạn hệ thống miễn dịch [7].
- Yếu tố thuốc:
Trong các cuộc điều tra lớn đã được công bố, SLE do thuốc chiếm
khoảng 10% [8]. Nhiều thuốc có thể kích thích sản xuất tự kháng thể, thậm chí
có thể làm phát triển bệnh Lupus thực sự.
- Yếu tố môi trƣờng:

5
Ánh sáng mặt trời đặc biệt là tia cực tím (UV-Ultraviolet), trong bệnh
nguyên của SLE, UV là yếu tố môi trường quan trọng nhất, đặc biệt trong giai
đoạn cảm ứng và tổn thương da. Người ta đã gây được tổn thương lupus ở da
trên thực nghiệm bằng cách chiếu liên tục liều cao UVB (Ultraviolet B) lên
cùng một vị trí. Tia UV làm tăng bệnh lupus thông qua một số cơ chế: gây ra
hiện tượng chết theo chương trình (apoptosis) của tế bào sừng, gây giải phóng
các chất trung gian miễn dịch ở bệnh nhân SLE như interferon-alpha (IFN-α)
từ tế bào hình tua (DCs-Dendric cells). Ngoài ra, tia UV còn đóng vai trò sớm
trong giai đoạn cảm ứng bằng cách trực tiếp gây tổn thương DNA, ảnh hưởng
đến tế bào miễn dịch bình thường và làm tăng các bất thường trong viêm
nhiễm da.
1.4. Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán.
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng

cầu thận. Những biểu hiện thận là nguyên nhân gây tử vong thứ hai trong SLE.
Các biểu hiện thận đa dạng, bao gồm: Hội chứng thận hư, suy thận, đái protein,
đái máu vi thể.
- Tổn thương thần kinh- tâm thần: Chiếm 30-40% các trường hợp, biểu
hiện phong phú là nguyên nhân thứ ba của tử vong sau biến chứng nhiễm trùng
và tổn thương thận.
- Tổn thương tim mạch: Viêm màng ngoài tim: Tràn dịch màng tim toàn
thể, đôi khi chỉ biểu hiện bằng tiếng cọ màng tim, không bao giờ để lại di
chứng viêm màng ngoài tim co thắt. Tổn thương mạch vành biểu hiện bằng
cơn đau thắt ngực hay nhồi máu cơ tim.
- Tổn thương Phổi-màng phổi: Viêm màng phổi xuất tiết, đau ngực, khó
thở gặp ở 40% số ca. Tràn màng dịch màng phổi một bên hay hai bên gặp
trong 25-50% bệnh nhân, thường tái phát 10% các trường hợp. Viêm phổi
Lupus không điển hình, triệu chứng rầm rộ 2-10%.

7
- Máu: Giảm bạch cầu thường gặp trong một giai đoạn tiến triển của
bệnh (20-80%), giảm tiểu cầu ở mức độ vừa phải, từ 50- 100.000/mm
3
, hạch to
(20-60%), gan to (40%), lách to hiếm gặp hơn (10-20%).
- Tiêu hóa: Rối loạn chức năng gan, cổ chướng, viêm tụy cấp, rối loạn
tiêu hóa.
- Mắt: Viêm võng mạc, xuất tiết võng mạc (10%), viêm kết mạc, hội
chứng Sjogren: xơ teo tuyến lệ, tuyến nước bọt.
1.4.2. Dấu hiệu xét nghiệm.
- Bất thường về huyết học [2], [10].
+ Giảm hồng cầu < 3.500.000/mm
3
+ Giảm bạch cầu < 4.000/mm

2/ Ban dạng đĩa (discoid): Ban đỏ gờ cao, giới hạn rõ có vẩy sừng dính
chặt khó cậy, dày sừng từng điểm ở nang lông, có teo da.
3/ Mẫn cảm ánh sáng (Photosensitivity): Có tiền sử mẫn cảm ánh sáng
hoặc thầy thuốc quan sát thấy.
4/ Loét miệng: Không đau, hoặc loét hầu họng không đau, thầy thuốc
khám, quan sát thấy.
5/ Viêm khớp: Viêm khớp không trợt xước, hai hoặc nhiều khớp ngoại
biên, sưng, đau, tràn dịch.
6/ Viêm thanh mạc: Viêm màng phổi, tiếng cọ màng phổi, tràn dịch
màng phổi; viêm màng tim, tràn dịch màng tim, tiếng cọ màng tim, biến đổi
điện tâm đồ.
7/ Rối loạn thận: Protein niệu > 500 mg/ngày, có cặn lắng tế bào.
8/ Rối loạn hệ thần kinh Trung ương: Động kinh hoặc cơn vắng ý thức
tâm thần.
9/ Rối loạn huyết học:
- Thiếu máu tan huyết có tăng hồng cầu lưới.
- Giảm bạch cầu < 4.000/mm
3
.
- Giảm tiểu cầu < 100.000/mm
3
.
10/ Rối loạn miễn dịch:
Tế bào LE dương tính.
Anti DNA (+).
Anti Smit (+).
VDRL dương tính giả.

9
11/ Xuất hiện nồng độ bất thường kháng thể kháng nhân.

corticoid để giảm liều corticoid, hạn chế tác dụng phụ của thuốc; cần chú ý tác
dụng không mong muốn của các thuốc nhóm này [31], [35], [34].
- Thuốc kháng sốt rét tổng hợp (chloroquin, hydroxychloroquin) điều trị
các trường hợp có sốt, ban đỏ, nhạy cảm ánh sáng, loét miệng, đau-viêm khớp,
rụng tóc.
- Các thuốc chống viêm không steroid dùng trong trường hợp nhẹ, chủ
yếu làm giảm triệu chứng đau-viêm khớp, đau cơ, sốt, viêm màng hoạt dịch
nhẹ,… chú ý các tác dụng phụ trên đường tiêu hoá [28], [47].
- Các hoạt chất sinh học ( rituximab, belimumab…) ức chế hoạt động
hoặc tiêu diệt lympho B có vai trò sản xuất tự kháng thể trong bệnh SLE. Các
thuốc này được chỉ định trong trường hợp bệnh hoạt động mạnh và không đáp
ứng với các phương pháp điều trị trên. Ưu điểm của nhóm thuốc này là tác
dụng nhanh, tuy nhiên vấn đề giá thành cao, tác dụng phụ như nhiễm trùng hay
nguy cơ ung thư vẫn còn là điều cần phải cân nhắc [39].
1.5.2.1. Các thuốc làm hạn chế tiến triển bệnh.
 Glucocorticoid
Glucocorticoid (GC) là hormon vỏ thượng thận có vai trò quan trọng
duy trì chuyển hóa năng lượng và duy trì huyết áp. Sự thiếu GC sẽ dẫn đến các
rối loạn nghiêm trọng như suy nhược, hạ đường huyết, sốc và có thể tử vong
nếu không điều trị tích cực.
Tác dụng dƣợc lý và cơ chế [4], [6]
Tác dụng chống viêm
Glucocorticoid kích thích tổng hợp 1 protein là Lipocortin, chất này ức
chế hoạt tính của Phospholipase A
2
. Do đó nó làm giảm tổng hợp cả
Leucotrien và prostaglandin, trong khi đó thuốc NSAID chỉ ức chế tổng hợp
prostaglandin (Hình 1).
(+)
(-)

12
Dị nguyên Glucocorticoid Phosphatidyl inositol diphosphat

IgE

Phospholipase C
Matocyt +BC E
Diacylglycerol Inositol phosphat Giải phóng histamin, seretonin gây dị ứng
Hình 2. Sơ đồ cơ chế chống dị ứng của Glucocorticoid
Tác dụng ức chế miễn dịch:
Glucocorticoid ức chế miễn dịch do làm giảm số lượng tế bào lympho,
ức chế khả năng thực bào, ức chế sản xuất kháng thể, ức chế giải phóng và tác
dụng của các enzym tiểu thể, ức chế hóa hướng động bạch cầu, ức chế sự di
chuyển bạch cầu.
Tác dụng không mong muốn của glucocorticoid
- Phù, tăng huyết áp do giữ natri và nước
- Loét dạ dày tá tràng
- Vết thương chậm liền sẹo, dễ nhiễm trùng.
- Tăng đường huyết gây đái tháo đường hoặc làm nặng thêm bệnh đái
tháo đường.
- Nhược cơ, teo cơ và mỏi cơ.
- Loãng xương, xốp xương.
- Suy thượng thận cấp khi ngừng thuốc đột ngột.
Chỉ định, chống chỉ định 14
Bảng 1.1 Hiệu lực một số corticoid thƣờng dùng

Tên thuốc
Chống
viêm
Giữ
natri
Chuyển
hóa
đƣờng
Thời gian
bán hủy
Liều
tƣơng
đƣơng
Thuốc tác dụng ngắn (12h)
Cortison
Hydrocortison

0,8
1

0,8
1


12-36h
12-36h
12-36h

5
5
4
4
Thuốc TD dài (36-54h)
Betametason
Dexammetason

25-30
25-30

0
0

25
25

36-54h
36-54h

0,75
0,75

Liều dùng
Liều dùng corticoid đối với bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống dựa vào:
- Tiến triển của bệnh (bệnh hoạt động mạnh, vừa và nhẹ).

corticoid liều cao, cải thiện rõ rệt tiên lượng tổn thương thận trong bệnh lupus
ban đỏ.
- Azathioprin (Imuran)
azathioprin là thuốc được sử dụng có hiệu quả trong điều trị bệnh Lupus
ban đỏ hệ thống. azathioprin thường được kết hợp với liều trung bình và liều
cao của corticoid. Liều thường dùng là 1-1,5 mg/kg/24h.
Tác dụng phụ: Có thể có sốt, chán ăn, buồn nôn, nôn, viêm tụy, đau cơ
khớp, nhiễm khuẩn nặng, hạ huyết áp, xuất huyết, thủng ruột, viêm phổi kẽ, ức
chế tủy xương, thiếu máu. [13]
- Methotrexat
Là thuốc ức chế đối kháng với folat, chất chuyển hoá của methotrexat là

16
polyglutamate ức chế cạnh tranh với dihydrofolate reductase, ngăn ngừa sự
giảm của folate cofactors. Kết quả dẫn đến việc ức chế tổng hợp thymidylate,
qua đó ức chế tổng hợp pyrimidine.
Thuốc tác động vào phase S của chu kỳ tế bào và hiệu quả chống tăng
sinh tế bào ở liều cao được ghi nhận trong điều trị bệnh lý ác tính.
Methotrexat làm cạn kiệt folate hoạt động của tế bào từ đó phá vỡ quá
trình tái tạo của tế bào dẫn đến ức chế sự tăng sinh tế bào thượng bì, hơn thế
nữa các lympho bào và đại thực bào cũng đã được chứng minh bị gây độc và
ức chế phát triển bởi methotrexat [30].
Ở liều thấp, tác dụng chủ yếu của methotrexat là ức chế viêm
Chính nhờ vai trò ức chế tăng sinh thượng bì và ức chế viêm mạnh mà
Methotrexat được ứng dụng điều trị rất nhiều bệnh về da liễu như: vảy nến,
vảy phấn dạng lichen, vảy phấn đỏ nang lông, mày đay mạn, lupus ban
đỏ…[57]. Đặc biệt trong Lupus ban đỏ hệ thống vai trò điều trị bệnh dựa trên
tác dụng ức chế viêm mạnh mẽ ở hầu hết các trung gian viêm đồng thời ức chế
quá trình apoptosis.
Các tác dụng phụ thường thấy: Nôn mửa, chán ăn, mệt mỏi, khó chịu,

2
da cơ thể 1 lần/tháng
trong 6 tháng đầu, 1 lần/3 tháng trong 6 tháng tiếp. Đường uống 1,5-
3mg/kg/ngày giảm liều với những trường hợp có độ thanh thải creatinin
<25ml/phút. [13]
- Cyclosporin A
Cyclosporin A ức chế chọn lọc trên tế bào lympho T, cải thiện tổn
thương nội tạng, đặc biệt là thận. Thường dùng liều thấp (2-4mg/ngày) khác
với khi dùng chống thải loại (trong ghép thận) nên giảm bớt độc tính do thuốc
gây ra với người bệnh.
Tác dụng phụ: Do được dùng với liều thấp hơn liều chống thải ghép
tạng, các tác dụng phụ của thuốc trong điều trị Lupus ban đỏ hệ thống cũng