1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thế giới tưởng như đã thanh toán được gần hết các loại bệnh dịch nguy
hiểm( bệnh đậu mùa, bệnh dịch tả, bệnh dịch hạch, bệnh thương hàn ). Thì đại
dịch HIV bùng phát, các tổ chức, các quỹ trên thế giới dồn tâm, dồn sức chung
tay để đẩy lùi, hạn chế đại dịch HIV.
Hậu quả, tác hại của nó đã gây tổn thất không nhỏ tới nền kinh tế xã hội
và con người. Cụ thể HIV/AIDS làm chúng ta mất đi các nhà khoa học, nhà
nông, nhân viên kỹ thuật và điều hành cơ sở, dẫn đến nền kinh tế bị suy giảm,
mất đi các nhà giáo dẫn đến việc đào tạo cho các thế hệ mai sau bị ngừng trệ.
Mất đi nhân viên y tế vì quá mệt mỏi và căng th
ẳng, cha mẹ chết đi để lại một số
lượng lớn trẻ em mồ côi [10].
Do vậy công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS đang là vấn
đề được Đảng và Nhà nước ta quan tâm. Tuy nhiên việc ngăn chặn sự lan tràn
của HIV rất khó khăn, thứ nhất do bản năng tự nhiên của HIV, bệnh nhân sau
một thời gian nhiễm trùng mà không phát hiện triệu chứng, khả năng tự vệ đặ
c
biệt của HIV chống lại tác dụng của thuốc, khả năng sinh sản và đột biến rất
cao. Thứ hai do rào cản tâm lý của bệnh nhân lo sợ kỳ thị, phân biệt đối xử vì
vậy bệnh nhân không dám thổ lộ dẫn đến lây truyền. Thứ ba thuốc điều trị HIV
có khá nhiều tác dụng phụ, khi gặp phải bệnh nhân có thể mệt mỏi dẫn đến bỏ
thuố
c làm thất bại điều trị.
Vì vậy, trong công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân HIV/ AIDS dược sĩ
3
Chương I .TỔNG QUAN
1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HIV/AIDS
1.1 Đại cương
1.1.1 HIV
- HIV gây chết người do sự huỷ hoại hệ thống miễn nhiễm trong cơ thể. Khi hệ
thống miễn nhiễm hao mòn, virus, vi khuẩn, nấm và ký sinh trùng sẽ xâm nhập
dịch HIV.Gần 71 % triệu trường hợp mới nhiễm HIV trong năm 2008 là dân của
các nước trong khu vực này ( với khoảng 1 tỷ người nhiễm mới ).
- Cận Sahara của châu phi cũng là khu vực đang có tới 14 triệu tr
ẻ em mồ côi do
AIDS.
- Vị trí thứ hai vẫn là khu vực Đông Nam Á, với 280.000 người mới nhiễm HIV
trong năm và cao hơn 110.000 người so với khu vực tiếp theo là Mỹ La Tinh,
mới có 170.000 người mới nhiễm HIV năm 2008 [19].
1.2.2 Tình hình dịch HIV/AIDS tại Việt Nam
- Ca HIV đầu tiên được phát hiện vào tháng 12 năm 1990 tại thành phố Hồ Chí
Minh.
- Ca AIDS đầu tiên phát hiện vào tháng 03/1993.
- Dịch lan tràn ra toàn quốc từ 12/1998.
- Dịch bùng nổ trong nhóm có hành vi nguy cơ cao sau đó lan ra cộng đồng.
Tính đến ngày 30/09/2010, c
ả nước có 180.312 người nhiễm HIV/AIDS
đang còn sống được báo cáo, trong đó có 42.339 bệnh nhân AIDS và tổng số
người chết do AIDS đã được báo cáo là 48.368 người.
Cho đến nay đã có trên 74 % số xã, phường và 97,8 % số quận huyện trong toàn
quốc đã có báo cáo về người nhiễm HIVIDS. Thành phố Hồ Chí Minh vẫn là địa
phương có số người nhiễm HIV/AIDS được báo cáo cao nhất, chiếm khoảng 23
% số người nhiễm HIV/AIDS được báo cáo của cả nước.[9] 5
1.3 Chẩn đoán và phân giai đoạn nhiễm HIV ở người lớn.
1.3.1 Chẩn đoán nhiễm HIV:
Nhiễm HIV ở người lớn được chẩn đoán trên cơ sở xét nghiệm kháng thể
HIV. Một người được xác định là nhiễm HIV khi có mẫu huyết thanh dương
tính cả ba lần xét nghiệm kháng thể HIV bằng ba loại sinh phẩm khác nhau với
+ Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn ( viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ
mủ, nhiễm trùng xương khớp, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết ).
+ Viêm loét miệng hoại tử cấp, viêm lợi hoặc viêm quanh răng.
+ Thiếu máu ( Hgb < 80 g/l ), giảm bạch cầu trung tính ( < 0,5 x 10
9
/ L ), và
/hoặc giảm tiểu cầu mạn tính ( < 50 x 10
9
/ L ) không rõ nguyên nhân.
* Giai đoạn lâm sàng 4 : Triệu chứng nặng.
+ Hội chứng suy mòn do HIV ( sút cân > 10 % trọng lượng cơ thể, kèm theo sốt
kéo dài trên 1 tháng hoặc tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng không rõ nguyên nhân).
+ Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci ( PCP ).
+ Nhiễm Herpes simplex mạn tính ( ở môi miệng, cơ quan sinh dục, quanh hậu
môn, kéo dài hơn 1 tháng hoặc bất cứ đâu trong nội tạng).
+ Nhiễm Candida thực quản ( hoặc nhiễm Candida ở khí quản, phế quản hoặc
phổi ).
+ Lao ngoài phổi.
+ Bệnh do Cytomegalovius
( CMC ) ở võng mạc hoặc ở cơ quan khác.
+ Bệnh do Toxoplasma ở hệ thần kinh trung ương.
+ Bệnh lý não do HIV.
+ Bệnh do Cryptococcus ngoài phổi bao gồm viêm màng não.
+ Bệnh do các Mycobacteria avium complex ( MAC ) lan toả.
+ Bệnh lý não chất trắng đa ổ tiến triển ( progessive multifocal
leukoencephalopathy - PML ).
+ Tiêu chảy mạn tính do Cryptosporidia.
+ Tiêu chảy mạn tính do Isospora.
+ Bệnh do nấm lan toả ( bệnh nấm Penicillium, bệnh nấm Histoplasma ngoài
phổi ).
3
.
1.3.3. Số lượng tế bào CD4.
* CD4 là xét nghiệm tốt nhất để đánh giá ảnh hưởng của nhiễm HIV trên hệ
miễn dịch.
* CD4 liên quan đến nguy cơ xuất hiện nhiễm trùng cơ hội và nguy cơ tử vong
* Sử dụng CD4 để theo dõi điều trị ARV, đánh giá thành công hay thất bại điều
trị.
* CD4 có thể sử dụng để quyết định bắt đầu điều trị
:
- Bắt đầu điều trị thuốc dự phòng.
- Bắt đầu điều trị ARV, theo dõi diễn biến trong quá trình điều trị
2. ĐIỀU TRỊ
2.1. Mục đích và nguyên tắc điều trị ARV
2.1.1 Mục đích của điều trị ARV: 8
Ức chế sự nhân lên của virus và kìm hãm lượng virus trong máu ở mức
thấp nhất. Phục hồi chức năng miễn dịch, giảm nguy cơ mắc các bệnh nhiễm
trùng cơ hội.
2.1.2 Nguyên tắc điều trị ARV:
- Điều trị ARV là một phần trong tổng thể các dịch vụ chăm sóc và hỗ trợ về y
tế, tâm lý và xã hội cho người nhiễm HIV/AIDS.
- Điều tr
ị ARV chủ yếu là điều trị ngoại trú và được chỉ định khi người bệnh có
đủ tiêu chuẩn lâm sàng, và/hoặc xét nghiệm và chứng tỏ đã sẵn sàng điều trị.
- Bất cứ phác đồ điều trị nào cũng phải có ít nhất 3 loại thuốc. Điều trị ARV là
điều trị suốt đời; người bệnh phải tuân thủ điều trị tuyệt
đối để đảm bảo hiệu quả
Hai ngày uống 1
lần 1viên TDF
300mg
3 - 4 ngày uống 1 lần
1 viên TDF 300mg (
tuần 2 viên )
Không có chỉ
định điều trị
* Phác đồ TDF + 3TC + NVP.
Liều lượng :
- 3TC 150 mg / 2 lần / ngày
- NVP liều 200 mg 1 lần/ngày trong 2 tuần đầu sau đó tăng lên 2
lần / ngày. Uống cách nhau 12 giờ, có thể uống lúc đói hoặc lúc no.
- TDF 300mg / 1 lần /ngày.
Xét nghiệm creatinin/ độ thanh thải creatinin trước khi điều trị và định kỳ
6 tháng 1 lần và điều chỉnh liều khi người bệnh có suy thận như trên.
2.2.2 Phác đồ thay thế.
a. AZT + 3TC + EFV hoặc
AZT + 3TC + NVP
Chỉ định :
S
ử dụng một trong hai phác đồ này khi người bệnh có chống chỉ định với
TDF.
* Phác đồ AZT + 3TC + EFV.
Liều lượng:
- AZT 300 mg 2 lần / ngày
- 3TC 150 mg 2 lần / ngày
- EFV 600mg 1 lần vào buổi tối
- TDF 300mg 1 lần / ngày
Xét nghiệm creatinin / độ thanh thải creatinin trước khi điều trị và định kỳ
6 tháng 1 lần và điều chỉnh liều khi người bệnh có suy thận như trên.
Xét nghiệm hb trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng / lần hoặc khi
nghi ngờ có thiếu máu .
2.3. Các nhóm thuốc ARV
2.3.1 Thuốc ARV hiện có trên thế giới [4 ]
11
Bảng 1.3. Các thuốc ARV hiện có trên thế giới
1. Ức chế men sao chép
ngược Nucleoside
(NRTIs)
. Abacavir ( ABC )
. Didanosine ( ddI )
. Emtricitabine ( FTC )
. Lamivudine ( 3TC )
. Stavudine ( d4T )
. Tenofovir ( TDF )
. Zidovudine ( ZDV )
2. Ức chế men sao chép
ngược Non - Nucleoside
( NNRTIs)
. Efavirenz ( EFV )
. Etravirine ( ETR )
.Nevirapine ( NVP )
Delavirdine ( DLV )
. Tenofovir ( TDF )
. Zidovudine ( ZDV )
2. Ức chế men sao chép
ngược Non - Nucleoside
( NNRTIs)
. Efavirenz ( EFV )
.Nevirapine ( NVP )
3. Ức chế Protease
( PIs )
. Lopinavir ( LPV )
. Ritonavir ( RTV )
12
2.3.3 Thuốc ARV hiện có tại phòng khám ngoại trú - Bệnh viện Thị xã Cao
Bằng.
Bảng 1.5. Các thuốc ARV hiện có tại phòng khám ngoại trú ARV - Bệnh viện
đa khoa Thị xã Cao Bằng
1. Ức chế men sao chép
ngược Nucleoside (NRTIs)
. Lamivudine ( 3TC )
. Stavudine ( d4T )
. Tenofovir ( TDF )
. Zidovudine ( ZDV )
2. Ức chế men sao chép ngược
Non - Nucleoside ( NNRTIs)
. Efavirenz ( EFV )
. Nevirapine ( NVP )
- Tác dụng lên thần kinh trung ương ( EFV ) : mất ngủ, buồn ngủ, lẫn, ác mộng,
suy nghĩ sai lệch.
- Nổi ban : thường xảy ra với ( NVP ) mẫn cảm chéo thường xảy ra trong 8 tuần
đầu.
- Viêm gan : Thường xảy ra với NVP ( do mẫn cảm ).
- Kháng thuốc tác dụng chéo.
- Kích thích men gan.
2.5. Các thông số dược động học của các thuốc ARV.
Các thông số dược động học của các thuốc ARV được thể hiện ở bảng sau:
Bảng 1.6. Các thông số dược động học của các thuốc ARV
Thông số Zidovudin Lamivudin Stavudin Nevirapin Efaviren
SKD % 64 86 86 50 43
Ảnh hưởng của
thức ăn
↓ 24 % ↔ ↔ ↓ 25-30 % ↓ 40-50 %
T1/2 - HT( Giờ ) 1,1 5 1,4 25 48
Liên kết protein % 35 < 35 < 5 60 99
Đặc tính chuyển
hoá
80 % < 20 % 60 % Cảm ứng Kìm hãm
Bài xuất qua thận
%
20 > 80 40 < 3 < 3
3. CÔNG TÁC TƯ VẤN TRONG SỬ DỤNG THUỐC ARV
3.1 Tầm quan trọng của công tác tư vấn trong sử dụng thuốc ARV
Tư vấn cho bệnh nhân HIV/AIDS có rất nhiều lĩnh vực: tư vấn tâm lý xã
hội, tư vấn chăm sóc bảo vệ bản thân, tư vấn phòng lây truyền HIV, tư vấn về
thuốc và sử dụng thuốc trong đó dược sĩ lâm sàng sẽ tham gia vào lĩnh vực tư
vấn về
thuốc và sử dụng thuốc. Thuốc điều trị cho bệnh nhân là thuốc kháng
Sông Bằng, thị xã Cao Bằng
3 Phòng tư vấn và xét nghiệm Trung tâm y tế Thị xã - Phường Hợp
Giang, thị xã Cao Bằng
4 Phòng tư vấn và xét nghiệm Trung tâm phòng chống AIDS -
Phường Sông Bằng ,thị xã Cao Bằng
5 Phòng tư vấn và xét nghiệm Trung tâm y tế dự phòng tỉnh - Phường
Hợp Giang , thị xã Cao Bằng
6 Phòng tư vấn và xét nghiệm Bệnh viện đa khoa Trùng Khánh ,
huyện Trùng Khánh.
7 Phòng tư vấn và xét nghiệm Trung tâm y tế huyện Hoà An
15 Hình 1.2 Bản đồ tỉnh Cao Bằng
Chú thích: là điểm có phòng tư vấn xét nghiệm HIV và phòng khám điều trị ARV miễn
phí
.
+ Nếu người bệnh quên uống thuốc > 3 lần / tháng , điều trị có thể thất bại.
+ Không được chia thuốc cho người khác.
3.3.1 Đánh giá trước điều trị ARV
Các nội dung đánh giá trước điều trị đối với người bệnh HIV đủ tiêu
chuẩn điều trị ARV về lâm sàng và /hoặc CD4.
- Ghi nhận giai đoạn lâm sàng và số CD4 ( nếu có ) trước điều trị.
17
- Sàng lọc lao và các bệnh nhiễm trùng cơ hội; điều trị lao và các bệnh nhiễm
trùng cơ hội cấp tính nếu có; phối hợp với các dịch vụ y tế khác ( lao, sản,da
liễu, v.v ) khi cần.
- Làm các xét nghiệm cơ bản và xét nghiệm để lựa chọn phác đồ như :
CTM/Hgb và men gan ( ALT ); xét nghiệm HBsAg và anti - HCV ( nếu có điều
kiện ).
- Hỏi tiền sử dùng thuốc ARV trước đó: lý do sử dụng, nơ
i cung cấp, phác đồ cụ
thể, lưu ý tiền sử dùng các phác đồ không đúng ( phác đồ hai thuốc ); sự tuân
thủ, tiến triển trong quá trình điều trị, v.v
- Đáng giá mong muốn được điều trị của người bệnh và khả năng có người hỗ
trợ điều trị.
- Dự kiến phác đồ ARV thích hợp cho bệnh nhân; xem xét tương tác giữa các
thuốc ARV và các thuốc điều trị nhi
ễm trùng cơ hội đồng thời và các thuốc
khác.
- Thông báo về kế hoạch chuẩn bị điều trị ARV cho bệnh nhân.
- Điều trị về dự phòng cotrimoxazole; các dự phòng khác nếu có chỉ định.
3.3.2 Theo dõi điều trị ARV
+ TCD4 giảm > 50 % so với thời điểm TCD4 cao nhất kể từ khi điều trị khi
không có một nhiễm trùng nào là lý do để cho việc giảm TCD4 nhanh chóng
3.3.4 Đáp ứng điều trị
Các dấu hiệu sau chứng tỏ ngườ
i bệnh có đáp ứng với điều trị ARV
- Người bệnh thấy khoẻ hơn, có nhiều sức lực hơn để thực hiện các hoạt động
hàng ngày, toàn trạng khá hơn, tăng cân.
- Các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV có từ trước được cải thiện; giảm tần
suất mắc và mức độ nặng của các nhiễm trùng cơ hội.
3.3.5 Liên quan giữa khả năng tuân thủ
điều trị và tỷ lệ thành công
Tuân thủ điều trị là yếu tố quyết định thành công cho mọi loại điều trị,
nhưng đặc biệt quan trọng khi điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS. Tuân
thủ điều trị nghĩa là đảm bảo số lần uống thuốc đủ. Nếu mỗi tháng 30 ngày mà
quên uống thuốc 3 lần tức là tỷ lệ tuân thủ
chỉ còn 90 %, tương ứng với tỷ lệ
thành công là 64 %. Được coi là điều trị thành công khi tải lượng vius < 400
phiên bản ( Copies) / mm
3
; điều này đạt được nếu tỷ lệ tuân thủ điều trị > 95 %.
19
Bảng 1.8 Liên quan giữa khả năng tuân thủ điều trị và tỷ lệ thành công
Mức độ tuân thủ % Tỷ lệ thành công %
* Thiếu máu do AZT. 20
- Thiếu máu thường xảy ra trong 4-6 tuần đầu sử dụng AZT
- Cần loại trừ các nguyên nhân khác gây ra do thiếu máu hoặc suy tuỷ.
Bảng 1.10 Xác định mức độ thiếu máu và xử trí do dùng AZT
Mức độ Hgb Xử trí
Mức độ 1 ( nhẹ )
Mức độ 2 ( Trung
bình )
80 - 94 g/l
70 - 79 g/
l
Tiếp tục dùng AZT.
Bổ sung vi chất : vitamin B12, viên sắt,acid
folic, tư vấn về chế độ ăn
Xét nghiệm CTM lại sau 1,3 tháng. Nếu tình
trạng người bệnh ổn định hoặc cải thiện thì
tiếp tục dùng AZT và tư vấn về khẩu phần ăn
thích hợp
Mức độ Biểu hiện Xử trí
Mức độ 1
( nhẹ )
Mức độ 2
(trung bình )
Ban đỏ, không kèm theo
các triệu chứng khác
Ban sẩn lan toả hoặc bong
tróc da khô khu trú
Tiếp tục dùng NVP, có thể trì hoãn
việc tăng liều NVP thêm vài ngày
đến khi tình trạng phát ban được cải
thiện.( chú ý không nên sử dụng
NVP 200mg /ngày quá 3 tuần )
Mức độ 3
( nặng )
Ban đỏ toàn thân hoặc bọng
nước phồng rộp hoặc tróc
da ướt.
Ngừng ngay NVP. Tiếp tục uống 2
thuốc còn lại trong 7 ngày sau đó
thay NVP bằng EFV nếu phát ban
đã cải thiện hoặc nếu sau 7 ngày
phát ban chưa cải thiện hoàn toàn,
nên ngừng tiếp 2 thuốc còn lại. Khi
người bệnh hồi phục, thay NVP
bằng EFV và tiếp tục dùng hai
thuốc còn lại.
Mức độ 4
(nặng đe
( nhẹ )
Mức độ 2
( trung bình )
Tăng 1,25 -
2,50 lần so với
bình thường
Tăng 2,5 - 5
lần so với bình
thường
Tiếp tục sử dụng NVP
Theo dõi chặt chẽ ALT 2 tuần / lần
Mức độ 3
( nặng )
Tăng 5 - 10 lần
so với bình
thường
Ngừng ngay NVP. Tiếp tục uống 2 thuốc còn lại
trong 7 ngày sau đó thay NVP bằng EFV nếu
ALT đã cải thiện hoặc nếu như ALT vẫn chưa
cải thiện thì ngừng tiếp 2 thuốc còn lại. Chỉ điều
trị lại ARV và thay NVP bằng EFV khi ALT đã
cải thiện.
Mức độ 4
( nặng đe
doạ tính
bụng, ngực, vú, vai, cổ ( thông thường không hồi phục ). Nếu nặng có thể gây
rối loạn chuyển hoá như tăng mỡ máu hoặc tiểu đường.
- Xử trí : Theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu của teo mỡ, xét nghiệm mỡ máu,
đường
máu.Thay d4T bằng AZT sau 12 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị nếu có điều
kiện thay d4T bằng AZT hoặc TDF bất cứ khi nào có dấu hiệu của rối loạn phân
bố mỡ.
* Các tác dụng phụ khác và cách xử trí.
Bảng 1.13 Các tác dụng phụ khác và xử trí
Thuốc
ARV
Độc tính ,tác dụng phụ hay gặp Xử trí
TDF Độc tính với thận
Ảnh hưởng lên sự phát triển
của xương
Giảm liều khi có suy thận.Thay TDF
bằng AZT hoặc ABC hoặc d4T.
Tránh sử dụng cho PNCT và trẻ em
EFV Nhiễm độc nặng dai dẳng hệ
thần kinh trung ương.
có thể gặp chứng vú to ở nam
Phát ban , ngộ độc gan.
Gây dị dạng thai ở phụ nữ
mang thai.
Thay EFV bằng NVP hoặc TDF hoặc
LPV/r
Tương tự như đối với NVP.Mức độ
4.1.1 Thông tin chung
Cao Bằng là một tỉnh miền núi biên giới, nằm ở phía đông bắc Việt Nam,
cách thủ đô Hà Nội 286 Km. Với diện tích tự nhiên 6.690,72 Km
2
, dân số
520.435 người, có 7 dân tộc ( Tày , Nùng, Sán ,Chỉ, Dao, Hoa và dân tộc kinh
chiếm 4,6 % ).Có 13 huyện thị / 199 xã , phường. Có 9 huyện biên giới, đường
biên giới dài 322 Km, có 7 cửa khẩu thông với Trung Quốc.Về kinh tế Cao
Bằng là một tỉnh nghèo (145/199 xã, phường thuộc vùng III, trong đó 116 xã
thuộc vùng kinh tế- - xã hội đặc biệt rất khó khăn. Tỷ lệ hộ nghèo chiếm 47,82
%) thu nhập bình quân đầu người năm 2010 là 605 USD/ năm [6 ].
4.1.2 Tình hình dịch HIV/AIDS tại tỉnh Cao Bằng
Theo báo cáo của Trung tâm phòng ch
ống HIV/AIDS tỉnh Cao Bằng.
Tính đến 31/12/2010.
- Luỹ tích nhiễm HIV /AIDS : 2.674 người.
- Luỹ tích chuyển AIDS : 1.450 người.
- Luỹ tích tử vong do AIDS : 836 người.
- 100 % các huyện / thị có người nhiễm.
- 113/199 xã/ phường đã có người nhiễm HIV/AIDS. 25
Thị xã Cao Bằng là nơi có tỷ lệ người nhiễm HIV/AIDS cao nhất so với
các huyện trong tỉnh Cao Bằng [15] .
Bảng 1.14. Phân bố HIV/AIDS theo địa dư
TT Huyện Thị xã
phư
Số
Nguyên Bình 9 105 7 57 1 40 0
7
Phục Hoà 8 90 3 46 4 19 2
8
Thông Nông 7 129 3 74 2 37 0
9
Thạch An 10 93 5 64 4 24 0
10
Thị Xã 8 1283 61 722 27 465 15
11
Trà Lĩnh 5 70 4 35 0 18 2
12
Trùng Khánh 16 204 5 110 6 94 3
13
Quảng Uyên 10 114 11 59 2 23 0
4.2 Các dự án quốc tế triển khai trên địa bàn tỉnh
Hiện tại có ba dự án hợp tác quốc tế đang triển khai tại tỉnh Cao bằng.
- Dự án Life - Gap :
Dự án dự phòng và chăm sóc HIV/AIDS tại Việt Nam giai đoạn III do CDD
Hoa kỳ tài trợ : Đây là dự án có đầy đủ các dịch vụ chăm sóc điều trị HIV cho
người lớn, trẻ em, phụ nữ có thai và chăm sóc giảm nhẹ Lao / HIV.
- Dự án Quỹ
toàn cầu :
Copyright: Tài liệu đại học ©