B ộ y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
• • • «
NGUYỄN THỊ THANH TUYÊN
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG
c o r t ic o ïd e t r ê n Bệ n h n h â n
ĐIÉC ĐỘT NGỘT TẠI KHOA TAI THẦN
• • •
KINH BỆNH VIỆN TAI MŨI HỌNG
• • •
TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ
(2007-2011)
Người hưởng dẫn:
1. ThS. Nguyễn Thị Hiền
2. TS. Đoàn Thị Hồng Hoa
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Y h ọ c CO’ sỏ’
2. Bệnh viện Tai mũi họng trung uong
HÀ NỘI-2011
TRL"ỜN(ÍĐH DƯỢC KÀ NỘĨ
THU’ViỆIM
Ngày ■ tháng '1 n;’ rn 20 'ũ.
SoĐ KCB:LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
Thạc sĩ: Nguyễn Thị Hiền - Phụ trách Bộ môn Y học cơ sở
Tiến sĩ: Đoàn Thị Hằng Hoa - Phó chủ nhiệm khoa Taỉ-thần kinh bệnh viện tai
mũi họng trung ương

1.6.1 Corticoïde 9
1.6.2 Liệu pháp corticoïde trong điều trị ĐĐN:

13
PHẦN 2 - ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 15
2.1 Đối tượng nghiên cứu 15
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 15
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 15
2.2 Phương pháp nghiên cứu;
15
2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu: 15
2.2.2 Phương thức thu thập thông tin, số liệu; 15
2.3 Các chỉ tiêu khảo sát 16
2.3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu: 16
2-3.2 Đặc diểm sử dụng corticoïde 16
2.3.3 Hiệu quả điều trị 16
2.3.4 Xác dụng không mong muốn và tương tác 16
2.3.5 Các nhóm thuốc khác dùng trong điều trị ĐĐN 16
2.4 Xử lý số liệu 16
PHẦN 3- KỂT QUẢ NGHIÊN c ứ u 17
3.1 Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 17
3.1.1 Tuổi và giới tính: 17
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo địa giới hành chính: 18
3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp; 19
3.1.4 Phân bố bệnh nhân ĐĐN theo số lượng tai bị bệnh : 19
3.1.5 Theo dõi bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng: 20
3.1.6 Xhời gian bị bệnh trước khi nhập viện; 20
3 • 1 -7 Theo dõi chức năng gan thận của bện nhân ĐĐN 21
3-2 Khảo sát tình hình sử dụng Coticoide: 21
3.2.1 Các lọai corticoïde được sử dụng tại khoa; 21

4 -1 -2 Phân bổ bệnh nhân theo địa giới hành chính
32
4-1 -3 Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp:
4.1.4 '^hân bố bệnh nhân ĐĐN theo số lượng tai điếc 32
4.1.5 Theo dõi bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng:

33
4.1.6 Thời gian bị bệnh trước khi nhập viện 33
4.2 Khảo sát tình hình sử dụng thuốc 34
4.2.1 Lọai corticoïde được sử dụng 34
4.2.2 Liều dùng và thời gian điều trị của methylprednisolone;

34
4.2.2.1 Liều dùng của methylprednisolone
4.2.2.2 Xhời gian điều trị của methylprednisolone
4.2.3 Đường dùng của methylprednisolone 40mg:

35
4.2.4 Thời điểm dùng methylprednisolone: 35
4-3 Hiệu quả điều trị;

4.3.1 Tỷ lệ các triệu chứng được phục hồi: 35
4.3.2 Tỷ lệ bệnh nhân cải thiện mức độ nghe 35
4.3.3 Kết quả phục hồi theo thời gian trước khi vào viện;

36
4.3.4 Tỷ lệ phục hồi ĐĐN theo số ngày điều trị: 36
4.3.5 Phục hồi thính lực theo lứa tuổi:

4.4 Tác dụng không mong muốn 37

Bảng 3.15 Phân bố bệnh nhân ĐĐN theo PTA trước và sau điều trị

25
Bảng 3.16 Phân bố kết quả phục hồi theo thời gian trước khi vào viện 26
Bảng 3.17 Tỷ lệ phục hồi ĐĐN theo số ngày điều trị

27
Bảng 3.18 Phân bố sự phục hồi thính lực theo lứa tuổi

28
Bảng 3.19. Theo dõi tác dụng không mong muốn của GC

29
Bảng 3.20 Các cặp tương tác trong điều trị bệnh ĐĐN 30
DANH MỤC CÁC HÌNH Trang
•
Hình 1 Cơ chế chống viêm của Glucocorticoide 11
Hình 2 Tác dụng chống dị ứng của Glucocorticoide 12
Hình 3 Biểu đồ phân bố bệnh nhân ĐĐN trước và sau điều trị 25
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
é
SHL
( Sudden hearing loss ): Điêc đột ngọt
GC;
G lu co c o rtico id e
PTA;
Ngưỡng nghe trung bình
TMH; Tai mũi họng
BN: Bệnh nhân
TDKMM:

Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân điếc đột ngột vào điều trị tại khoa
Tai thần kinh bệnh viện Tai mũi họng trung ương.
Khảo sát tình hình sử dụng corticoïde trên bệnh nhân điếc đột ngột tai
khoa tai thần kinh.
Từ đó đề xuất một vài ý kiến góp phần vào việc nâng cao tính hợp lý, an
toàn và hiệu quả sử dụng Corticoïde trong điều trị điếc đột ngột, một bệnh
cấp cứu thường gặp trong TMH.
PHẦN 1 - TỎNG QUAN
Điếc đột ngột ià điếc tiếp âm xảy ra đột ngột không rõ nguyên nhân. Hệ
thống thính giác bao gồm :
Bộ phận dẫn truyền do tai ngoài và tai giữa đảm nhận.
Bộ phận tiếp âm là do tai trong, dây thần kinh thính giác và não đảm
nhận. Nói đến điếc đột ngột thực chất các tác giả muốn đề cập đến điếc do
tổn thương tai trong.
1.1. Sinh bệnh học:
1.1.1.Nhắc lai sinh lý nghe:
Tín hiệu âm từ môi trường xung quanh được vành tai thu lại, sẽ qua ống
tai ngoài và dội vào màng nhĩ. Sự rung động của màng nhĩ sẽ truyền qua
chuỗi xương con đến đế bàn đạp. Hoạt động của đế bàn đạp làm thay đổi áp
lực dịch trong mê nhĩ, từ đó là rung động màng đáy, kích thích các tế bào
lông của cơ quan Corti nằm trên màng đáy. Các tế bào lông này hoạt động
như bộ chuyển đổi và chuyển năng lượng cơ học thành những xung điện
chạy dọc dây thần kinh thính giác đến não.
1.1.2. Bệnh sinh của điếc đột ngột : đến nay chưa rõ ràng. Có 4 lý
thuyết được đưa ra, đó là;
- Giao tranh mạch của mê nhĩ
- Nhiễm vi rút
- Vỡ màng trong ốc tai
- Và bệnh miễn dịch tai trong.
a/ Giao tranh mạch của mê nhĩ :

của bệnh nhân điếc đột ngột.
c/ Vỡ màng trong ốc ta i: lý thuyết này được Simmons và Goodhill đưa
ra và trên nghiên cứu mô học Gussen đã thấy rõ hiện tượng này. Bình
thường, các màng mỏng ngăn cách tai trong với tai giữa và trong ốc tai các
màng ngăn cách nội dịch và ngoại dịch, về lý thuyết, rách các màng ngăn
cách này điếc đột ngột có thể xảy ra. Rò ngoại dịch vào tai giữa qua cửa sổ
tròn hay cửa sổ bầu dục xảy ra điếc tiếp nhận bởi tạo ra tình trạng sũng
nước nội dịch. Rách các màng trong ốc tai dẫn đến nội dịch trộn lẫn ngoại
dịch làm ảnh hưởng đến điện thế trong ốc tai, [13],[17].
d/ Bệnh miễn dịch tai trong: Quan niệm về điếc tiếp âm xảy ra do quá
trình miễn dịch được đưa ra vào năm 1979 đến nay nó ngày càng được chấp
nhận. Rất nhiều nghiên cứu đã tìm thấy các kháng thể đặc hiệu hoặc không
đặc hiệu chống lại các peptid có tính kháng nguyên của tai trong như các
collagène types II và IX, protein ốc tai P30 và P80, cardiolipid,
phospholipid, sérotonine và gangliosid trên những bệnh nhân đang bị điếc
đột ngột [14],[15],[25],[26]. Người ta cũng tìm thấy một tỉ lệ lớn số bệnh
nhân điếc đột ngột đáp ứng tốt với điều trị bằng corticoid có kiểu gen HLA
loại II liên quan đến các bệnh tự miễn dịch [18],[19].Trên lâm sàng, người
ta có thể gặp điếc đột ngột xảy ra trên những bệnh nhân bị các bệnh tự miễn
như bệnh u hạt Wegener, hội chứng Cogan, bệnh Buerger, lupus ban đỏ hệ
thống [19],
Hiện nay, tuy có trong tay khá đầy đủ các phương tiện chẩn đoán nhưng
việc thăm dò tai trong còn nhiều hạn chế nên tỉ lệ tìm thấy bệnh nguyên
trên những bệnh nhân điếc đột ngột là không quá 10%. Thuật ngữ điếc đột
ngột trên lâm sàng dùng để chỉ các trường hợp điếc tiếp âm xảy ra đột ngột
không rõ nguyên nhân.
1.2. Các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng:
1.2.1. Lâm sàng:
- Cơ năng
- Nghe kém

a/Đo thính lực đồ đơn âm
Kết quả đo thính lực đồ đơn âm cho kết quả là một điếc dạng tiếp nhận
trên 30 dB ở ít nhất ba tần số liên tiếp. Đây là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán bệnh.
Trên thực tế lâm sàng, người ta chia ra 5 dạng thính lực đồ, tùy theo
mỗi dạng mà người ta phỏng đoán nguyên nhân của điếc đột ngột.
b/Đo thính lực ỉời : xác định mức độ nghe hiểu của bệnh nhân
c/ Các xét nghiệm sinh hóa để tìm nguyên nhân : Viêm nhiễm (công
thức máu, máu lắng), rối loạn chuyển hóa (đưòng máu, mỡ máu) .Ngoài ra
ở các nước phát triển, làm các test miễn dịch để xác định căn nguyên vi rút.
(ỉ/ Các thăm dò khác để định khu tổn thương : thường tiến hành muộn
để tránh tổn thương âm ốc tai như đo âm ốc tai, đo điện thế kích thích thân
não, chụp cộng hưởng từ não.
1.3. Chẩn đoán:
Chẩn đoán xác định : thường dễ dàng dựa vào thính lực đồ đơn âm :
điếc tiếp nhận trên 30 dB ở ít nhất ba tần số liên tiếp xảy ra trong vòng
8
không quá 72 giờ. Tuy nhiên cũng có thể gặp khó khăn khi bệnh nhân có
tiền sử nghe kém không rõ ràng trước đó.
Chẩn đoán nguyên nhân điếc đột ngột cho đến nay còn rất nhiều khó
khăn. Trong một số trường hợp có thể định khu tổn thương tại ốc tai hay
sau ốc tai nhờ đo ABR, chụp MRI. Khoảng 10 % bệnh nhân u dây VIII có
biểu hiện điếc đột ngột.
Chẩn đoán mức độ : kinh điển, dựa vào thính lực đồ đơn âm : theo chỉ
số PTA là ngưỡng nghe trung bình được đánh giá bằng trị số trung bình
cộng của giá trị ngưỡng nghe ở 3 tần số 500, 1000, 2000 Hz
dB(500)+ dB(lOOO)+ dB(2000)
Mức độ điếc
PTA
Bình thường

trong điều trị điếc đột ngột được Wilson và cộng sự nghiên cứu đầu tiên
vào năm 1980, sau đó đã có rất nhiều nghiên cứu chứng minh tác dụng của
Corticoie. Tác dụng chủ yếu của nó là chống viêm, giảm tính thấm thành
mạch, ngăn chặn ứ đọng nội dịch tai trong. Tuy nhiên vẫn chưa có sự thống
nhất trong lựa chọn loại thuốc ( prednisone, dexamethason, methyl-
prednisolon) cũng như liều lượng và phác đồ điều trị. Mặt khác trong một
số trường họp không thể sử dụng corticoïde toàn thân như ở bệnh nhân tăng
huyết áp độ II trở lên, đái tháo đường không kiểm soát [21], [22].
Ngoài ra tùy theo tác giả có thể dụng thuốc kháng vi rút, thuốc giãn
mạch, Vitamin, oxy cao áp
1.6. Corticoïde và Liệu pháp corticoïde trong điều trị ĐĐN:
1.6.1 Corticoïde.
10
Corticoide hay GC là một hormone vỏ thượng thận, có tác dụng thúc
đẩy tổng họp glucose từ protid, thải trừ K+, gữ Na+ và kiềm chế tác dụng
của ACTH. GC tự nhiên có hai loại chính là; Cortisol( Hydrocortison) và
Corticosteron. Trong lâm sàng, các chế phẩm corticoid đều là dẫn xuất của
cortisol hay hydrocortisone, còn được tổng hợp từ acid mật, từ thực vật, và
tổng hợp hóa dược. Gluco-corticoid gây tác dụng giảm đau gián tiếp thông
qua tác dụng chống viêm [9],[5]
Dược động học: Khi vào cơ thể bằng nhiều đường khác nhau, GC đều
được hấp thu vào máu. Trong máu, 90% GC gắn với protein huyết tương
và gây ra tác dụng dược lý tại các cơ quan. GC được chuyển hóa ở gan
bằng hai cơ chế: phản ứng oxy hóa khử và phản ứng liên hợp. Thải trừ qua
thận 30% dạng chưa chuyển hóa và 70% dạng đã chuyển hóa.
- Tác dụng và cơ chế tác dụng của GC:
^ Trên chuyển hóa;
Chuyển hóa glucose: làm tăng đường máu do kích thích tăng tạo
glycogen, tăng tân tạo glucose từ protid và ức chế sử dụng glucose
- Chuyển hóa đạm

4- Tác dụng chống dị ứng: Khi dị nguyên xâm nhập vào cơ thể, sẽ kết
hợp đặc hiệu với kháng thể IgE. Phức hợp này sẽ gắn vào bề mặt của
dưỡng bào và bạch cầu làm hoạt hóa phospholipase c là enzyme xúc
tác cho quá trình chuyển hóa làm thay đổi tính thấm của dưỡng bào
12
và làm võ bạch cầu nên sẽ giải phongd ra các chất trung gian hóa học
như histam ị i I , bradykinin
GC ức chế phospholipase c nên làm giảm giải phóng các chất
trung gian hóa học gây dị ứng.
Phosphadyl inositol diphosphat
Phospholipase c (-)
Glucocorticoid
Diacylglycerol
Inositol triphosphat
Giải phóng histamin, serotonin
Hình 2: Tác dụng chống dị ứng của corticoid
4 ức chế miễn dịch: làm giảm số lưọTig tế bào lympho( vì thuốc làm
teo cơ quan lympho), ức chế chức năng thực bào, ức chế sản xuất
kháng thể, ức chế giải phóng và tác dụng của các enzyme tiêu thể, ức
chế hóa ứng động và sự di chuyển của bạch cầu.
- Tác dụng không mong muốn của GC:
+ Phù, tăng huyết áp do giữ natri và nước.
+ Loét dạ dày, tá tràng.
+ vết thương chậm liền sẹo. Dễ nhiễm trùng.
+ Tăng đường huyết hoặc làm nặng thêm bệnh đái tháo đường.
+ Nhược cơ, teo cơ, mỏi cơ.
+ Loãng xương, xốp xương.
13
+ Rối loạn phâi' bô mr>’.
+ Suy thượng thận cấp khi ngừng thuốc đột ngột.

được áp dụng 1 lần/ tuần trên tổng số 3 tuần. Nghiên cứu này cho thấy một
hiệu quả điều trị mạnh mẽ nơi các nhóm kết họp làm tốt hơn nhiều so với
nhóm liệu pháp dexamethasone hoặc độc lập hoặc tiêm steroid liều cao với
giả dược. Phương pháp này cũng được dự kiến sẽ có nhiều tác dụng phụ
của steroid do việc sử dụng kéo dài của prenisolone liều cao.
+ Theo nghiên cứu của Wilson WR, Byl FM, Laird N (1980): Khi
thay dexamethasone bằng methylprednisolone trong điều trị ĐĐN thì
methylprednisolone làm giảm hiện tưọng viêm, giảm sự tăng áp lực nội sọ
và tàng thể tích nước trong não nhưng nó không ảnh hưởng đến sự thay đổi
lưu lượng máu não ở thử nghiệm trên thỏ.
+ Lợi ích của Corticoïde toàn thân trong điều trị điếc đột ngột được
Wilson và cộng sự nghiên cứu đầu tiên vào năm 1980, sau đó đã có rất
nhiều nghiên cứu chứng minh tác dụng của Corticoïde. Tác dụng chủ yếu
của nó là chống viêm, giảm tính thấm thành mạch, ngăn chặn ứ đọng nội
dịch tai trong. Tuy nhiên vẫn chưa có sự thống nhất trong lựa chọn loại
thuốc ( prednisone, dexamethasone, methyl-prednisolone) cũng như liều
lượng và phác đồ điều trị.
15
PHẰN 2 - ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là tất cả bệnh án của bệnh nhân được chẩn đoán xác định là ĐĐN vào
điều trị nội trú tại khoa tai - thần kinh bệnh viện tai mũi họng trung ương từ
tháng 3 đến tháng 10 năm 2010.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:
Bệnh nhân ĐĐN được chẩn đoán dựa vào thính lực đồ đơn âm; điếc
tiếp nhận trên 30 dB ở ít nhất ba tần số liên tiếp 500, 1000, 2000 Hz xảy ra
trong vòng không quá 72 giờ.
Bệnh nhân ĐĐN có sử dụng corticoïde
2.1.2. Tiêu chuẩn loai trừ:

. Tác dụng không mong muốn
. Tương tác thuốc.
2.3.5. Các nhóm thuốc khác dùng trong điều trị ĐĐN.
2.4. Xử lý số liệu ;
Số liệu được xử lý bằng các hàm thống kê trên phần mềm Excel 2007