Bộ YTÊ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
CHU THỊ NGÂN
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG
THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN COPD TẠI
KHOA BỆxNH PHÔI TẮC NGHẼN-BV
PHỔI TRUNG ƯƠNG
KHÓA LUẬN TÓT NGHIỆP Dược sĩ
Người hưởng dẫn:
1. TS. Vũ Thị Trâm
2. Ths. BS. Vũ Văn Thành
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược lực
2. Bệnh viện Phổi Trung ương
Ị TRƯỜNG
HÀ N Ộ I-201/1 ^ Th
LỜI CẢM ƠN
Để thực hiện và hoàn thành khỏa luận tốt nghiệp này, tôi đã nhận được
rất nhiều sự giúp đỡ và chỉ ữỊr, của các ĩhơ}' cô và các cán bộ, bác sĩ hướng
dẫn. Tôi xin được gửi lời cảm ơv chán íkành và sâu sắc nhất tới:
TS. Vũ Thị Trâm - Bộ môn Dược ỉực - Trường ĐH Dược Hà Nội
Ths. Bs Vũ Văn Thành - Khoa Bệnh phổi tắc nghẽn - BVPhổi Trung
ương
Là những người trực tiếp hướng dần ĩói ĩrong suốt quá trình làm khóa luận.
Đồng thời tôi xin bày to lòng biết ơỉĩ của mình tới các thầy cô trường
ĐH Dược Hà Nội đã tận tình ơìàng dọY tôi trong suốt 5 năm đại học vừa qua.
Xin cảm ơn TS. Bs Vũ Xuân Phú. các cán bộ phòng Kế hoạch tổng
hợp BVPhổi Trung ương và BSCKII Trần Thị Kim Liên, đã tạo điều kiện
cho tôi trong việc thu thập số liệu và thực hiện đề tài khỏa luận của mình.
Cuối cùng tôi xin gửi lời ĩri án sáu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn
động viên ủng hộ tôi trong học tập, côn^ ĩảc và tron^ quá trình làm khóa luận

1.3.1. Nguyên nhân 4
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh COPD 5
1.4. Các giai đoạn COPD 7
1.5. Điều trị COPD 7
1.5.1. Điều trị đợt cấp COPD

8
1.5.2. Điều trị duy trì ngoài đợt cấp
9
1.6. Thuốc điều trị 11
1.6.1. Thuốc giãn phế quản 11
1.6.2. Glucocorticoid (GC) 14
1.6.3. Kháng sinh 15
1.6.4. Thuốc khác 17
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u

18
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 18
2.2. Phương pháp nghiên cứu

.


23
3.1.5. Phân loại mức độ bệnh trong mẫu nghiên cứu
25
3.2. Tình hình sử dụng thuốc điều trị COPD trong mẫu nghiên
cứu 27
3.2.1. Các thuốc điều trị COPD 27
3.2.2. Nhóm thuốc giãn phế quản 29
3.2.3. Nhóm thuốc glucocorticoid 30
3.2.4. Nhóm thuốc kháng sinh 32
3.2.5. Nhóm thuốc dùng kèm 36
3.2.6. Đường dùng các thuốc điều trị COPD tại mẫu nghiên cứu

37
3.2.7. Liều dùng các thuốc
39
3.2.8. Tác dụng không mong muốn

40
CHƯƠNG 4. KẾT LUẬN VÀ ĐÈ XUẤT41
4.1. KẾT LUẬN41
4.1.1. Một số đặc điểm bệnh nhân COPD trong mẫu nghiên cứu

41


20
Bảng 3.2: Sự phân bố bệnh theo giới tính tại mẫu nghiên cứu

20
Bảng 3.3: Sự phân bố bệnh theo nghề nghiệp
21
Bảng 3.4: Sự phân bố bệnh theo thời gian nhập viện trong năm 22
Bảng 3.5: Tiền sử BN về bệnh và yếu tố nguy cơ 23
Bảng 3.6: Danh mục tiền sử bệnh mắc kèm trên BN COPD trong mẫu nghiên
cứu 24
Bảng 3.7: Phân loại mức độ bệnh trong mẫu nghiên cứu

25
Bảng 3.8; Danh mục thuốc điều trị COPD trong mẫu nghiên cứu
27
Bảng 3.9: Danh mục thuốc GPQ điều trị COPD trong mẫu nghiên cứu

29
Bảng 3.10: Danh mục thuốc GC điều trị COPD trong mẫu nghiên cứu

30
Bảng 3.11: Danh mục kháng sinh điều trị COPD trong mẫu nghiên cứu

32
Bảng 3.12. Tỷ lệ các cephalosporin được dùng điều trị COPD trong mẫu
nghiên cứu 34
Bảng 3.13; Phác đồ kháng sinh trong điều trị COPD tại mẫu nghiên cứu

35

ệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” (GOLD) để lưu ý mọi người nhiều hơn về căn
bệnh này. Năm 2001 đến nay, GOLD đưa ra chương trình “Khởi động toàn
cầu về chẩn đoán, dự phòng và điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” .[17]
ở Việt Nam, bệnh viện Phổi Trung ương là bệnh viện đầu ngành về các
bệnh phổi. Khoa Bệnh phổi tắc nghẽn- BV Phổi Trung ương là khoa chuyên
môn về căn bệnh COPD này, có vai trò chẩn đoán, điều trị, dự phòng và giáo
dục người dân về COPD. Tuy nhiên việc tìm hiểu tình hình sử dụng thuốc tại
khoa còn ít được quan tâm, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu
“ Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân COPD tại khoa Bệnh
phổi tẳc nghẽn- BVPhổi Trung ương’\ với các mục tiêu sau:
Khảo sát một số đặc điểm bệnh nhân COPD điều trị tại khoa Bệnh
phổi tắc nghẽn- BVPhổi Trung ương
Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trên bệnh nhân COPD điều trị tại
khoa Bệnh phối tắc nghẽn - B V Phổi Trung ương.
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN
1.1. Dịch tễ bệnh COPD
1.1.1. Tinh hình trên thế giói
COPD đứng thứ 4 trong các nguyên nhân gây bệnh và gây tử vong ở
Hoa K}'. Năm 2002, COPD là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ năm trên
thế gió-ị. Cho đến năm 2020, người ta dự kiến căn bệnh này sẽ là nguyên nhân
gây tử vong thứ ba trên toàn thế giới và là nguyên nhân gây tàn phế thứ năm
ưẻn toàTi cầu, trons khi nó chỉ đứng thứ 6 vào năm 1990.[6], [17], [20’
Trong sô tât cả nhữns căn bệnh mạn tính chính trên toàn cầu, COPD là
loại bệnh duy nhất có tỷ lệ tử vong gia tăng. Nguyên nhân được cho rằng do
việc hủĩ ihuổc lá tràn lan, và do sự thay đổi thành phần dân cư của hầu hết các
nước, dân cư naày càng aià đi.[20]
1.1.2. Tinh hình ở Việt Nam
\'iệt Nam là đất nước tỷ lệ nhiễm COPD cao nhất trong 12 quốc gia
Châu A Thái Bình Dương. Đây là căn bệnh gây tử vong nhiều thứ 3 ở Việt
Nam sau tai biến mạch máu não, và ung thư. [17], [20" .

• c 9 •
Gene
Sinh non
Cân nặng thấp
Phổi kém phát triển
Tăng phản ứnơ
Người bệnh
Dị nguyên và IgE
Giới tính
Dinh đưỡng thiếu Vitamin A,D,E
Hình 1.1: Các yếu tố thuộc về ngưòi bệnh
Rối loạn vận động nhunơ mao
Thiếu ơ]- antitrypsin
Các yếu tố liên quan đến sự phát triển phôi trong thời kỳ mang thai hoặc
thời kỳ thơ ấu như cân nặng khi sinh thấp, nhiễm trùng hô hấp nhiều lần dưới
8 tuổi,
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh COPD
Đặc điểm hạn chế luồn2 khí thở ở người COPD là phổi họp bệnh lý
đường thở nhỏ (viêm tiểu phế quan tẩc nghẽn) và phá hủy nhu mô phổi (khí
phế thũng) tạo nên sự khác nhau giữa các nơười bệnh với nhau. [2], [6], [17]
Bảng 1.1: Cơ chế hạn chế ỉuồng khí thở trong COPD
TÌNH TRẠSG VIÊM
Bệnh lý đường thở nhỏ
Viêm đường thở
Tái cấu trúc đường thở
Phá hủy nhu mô phổi
Mất ỉiẻn kết giữa các phế nang
Giảm tính đàn hồi
HẠN CHÉ LUỒNG KHÍ THỞ
Viêm là biểu hiện các đáp ứng bình thường của phổi trước các tác nhân

sự thay đổi mức độ khó thở, ho, và/hoặc khạc đờm \irợt quá những thay đồi
hàng ngày, khởi phát cấp tính, và đòi hỏi phải thay đổi cách điều trị thường
ngày ở những người bệnh COPD.
Nguyên nhân phổ biến gây ra đợt cấp là sự nhiễm khuẩn khí phế quản và
ô nhiễm không khí. Tuy nhiên có 1/3 số trường hợp không rõ nguyên nhân.
[17]
1.5. Điều trị COPD
COPD là một bệnh mạn tính có các đợt cấp bùns phát làm nặng lên các
dấu hiệu của bệnh. Điều trị COPD bao gồm điều trị đợt cấp nhập viện và điều
trị duy trì ngoài đợt cấp.
8
1.5.1. Điều trị đợt cấp COPD
1.5.1.1. Nguyên tắc điều trị:
Tăng liều và số lần thuốc giãn phế quản
Sử dụng glucocorticoid (ưu tiên dùng đường toàn thân)
Sử dụng kháng sinh khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn
Sử dụng oxy liệu pháp [17]
1.5.1.2. Xử trí đọt cấp nhập viện
Quy trình xử trí đợt cấp nhập viện được thể hiện trong bảng sau [17]
Đánh giá mức độ nặng của triệu chứng, khí máu động mạch, x-quanơ nsực
Điều trị oxy kiểm soát và kiểm tra lại khí máu sau 30-60 phúĩ
Thuốc giãn phế quản
- Tăng liều và số lần dùng thuốc
- Phối họp kích thích p2- adrenergic và kháng cholinergic
- Sử dụng buồng đệm hoặc mặt nạ khí duna
- Tiêm tĩnh mạch methylxanthine nếu cần
Uống hoặc tiêm tĩnh mạch glucocorticoid
Kháng sinh (uống hoặc tiêm tĩnh mạch) khi có dấu hiệu nhiễm ừìing
Xem xét thông khí nhân tạo không xâm nhập
Thường xuyên

III- Nặng
IV- Rất nặng
FEV1/FVC < 0.7
FEV1 < 30% giá
trị ước tính
hoặc FEV1
<50% giá trị ước
tính kèm theo suy
hô hấp mạn
FEV1/FVC<0.7
30% < FEV1 <
50% giá trị ước
tính
FEV1/FVC < 0.7
50% < FEV1
<80% giá trị ước
tính
FEV1/FVC <
0.7
FEV1 > 80% giá
trị ước tính
Giảm yếu tố nguy cơ; tiêm phòng cúm
Thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn kt
L
11 can
Thêm điều trị đều đặn thuốc giãn phế quản tác dụng kéo
dài (khi cần); thêm điều trị phục hồi chức năng
Thêm glucocorticoid đường hít nếu
lặp lại nhiều đợt cấp
Thêm điêu trị oxy

Nhóm tác dụng kéo dài (LABA): salmeterol, formeterol, : thời gian tác
dụng của thuốc kéo dài hơn 12giờ. [9], [17’
12
Sự phân loại phụ này rất có ý nghĩa về dược lý học, SABA chỉ được dùng
trong điều trị để giảm triệu chứng, còn LABA được dùng trong điều trị dự
phòng. [14], [15'.
<♦ Tác dụng không mong muốn
Nhìn chung ít gặp các tác dụng không mong muốn. Phần lớn tác dụng
không mong muốn xảy là do kích thích quá mức receptor P2- adrenergic [9],
[14]
Tuần hoàn: đánh trống ngực, nhịp tim nhanh.
Cơ, xương: run đầu ngón.
Chuyển hóa: hạ kali máu đặc biệt khi dùng cùng digoxin đường uống
hoặc thuốc lợi tiểu thiazid.
Salbutamol đường khí dung liều cao có thể gây ra phản ứng co thắt phế
quản (phản ứng nghịch thường) [9]
I.6.I.2. Thuốc kháng cholinergic
*> Cơ chế tác dụng và tác dụng
Cơ chế tác dụng:
Vị trí các Receptor; Mi, M3, M5 có ở cơ trơn khí phế quản, tiêu hóa, tiết
niệu, hạch và tuyến tiết, chúng cặp đôi với protein Gp (kích thích
phospholipase C). M2, M4 có nhiều ở cơ tim và cơ trơn mạch máu, chúng cặp
đôi với protein Gi (ức chế adenylcyclase). Kích thích Mi, M3, M5 dẫn đến
kích thích phospholipase c làm tăng thủy phân polyphospho inositid tạo
inositol triphosphat (IP3) và diacyl glycerol (DAP). IP3 kích thích giải phóng
Ca++, gây co cơ trơn, tăng tiết dịch. Kích thích M2, M4 gây ức chế
adenylcyclase , làm giảm AMPv (ngược lại cơ chế kích thích B2 ở trên), gây
ức chế tim, giãn mạch, hạ huyết áp [4], [7], [9'.
Thuốc kháng cholinergic để đảo ngược các tác động này.
13

b. Tác dụng không mong muốn
Gâv kích ứng dạ dày- một và kích thích thần kinh trung ương [9]:
Thường gặp: ADR > 1/100: nhịp tim nhanh, bồn chồn kích động, buồn
nôn, nôn.
ỉt gặp'. 1/100 > ADR > 1/1000: mất ngủ, kích thích, ban da, kích ứng dạ
dày, run, phản ứng dị ứng.
I.6.I.4. Dạng kết họp các thuốc giãn phế quản
Kết hợp một thuốc giãn phế quản loại kích thích p2- adrenergic và một
loại khána cholinergic theo 2 cơ chế độc lập, vừa kích thích giao cảm, vừa ức
chế phó giao cảm, đem lại tác dụng khởi phát nhanh và kéo dài hơn so với
đùn2 đơn thuốc. [17]
Sự kết hợp các thuốc giãn phế quản với cơ chế và thời gian tác dụng
khác nhau có thể làm tăng tác dụng giãn phế quản mà các tác dụng không
mong muốn ít hoTi hoặc như cũ. Ví dụ, kết họp một thuốc kích P2- adrenergic
tác dụng ngắn với một thuốc kháng cholinergic có thể cải thiện được FEV]
hơn so với dùng từng thuốc riêng lẻ mà không có bằng chứng về hiện tượng
lờn thuổc sau hơn 90 ngày điều trị [17’.
Sự kết hợp một thuốc kích thích P2- adrenergic, một thuốc kháng
cholinergic và/ hoặc theophyllin có thể cải thiện thêm chức năng phổi và tình
trạna sức khỏe.
1.6.2. Glucocorticoid (GC)
L6.2.1. Tác dụng
COPD quan đến tình trạng viêm gây phù, làm hẹp đưòng dẫn khí, gây
tie nơhẽn khí thở và gây nên những đợt cấp. GC không trực tiếp gây giãn cơ
15
trơn nhưng có tác dụng chống viêm, như vậy sử dụng thuốc chống viêm GC
có thẻ có ích [14], [17].
❖ Điều trị đọt cấp COPD:
Khuyên đùng GC đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch. Tiêm tĩnh mạch GC
cho ĩic dụnơ nhanh, rút ngắn thời gian điều trị, cải thiện chức năng phổi

Enterobacter), và ưirc khuân mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) [11], [12],
[17].
Mức độ nặn2 nhẹ cua bệDh c ũ n ơ là một yếu tố quan trọng để xác định
loại vi sinh vật gây bệnh chính, ví dụ: mức độ nhẹ thường gặp vi khuẩn s.
pneumoniae. Khi FEVị 2Ìảm và nơười bệnh có nhiều đợt cấp thì hay gặp H.
influenzae, M. caíarrhaHs. Và ở những bệnh nhân có tình trạng tắc nghẽn rất
nặng thì thường gặp p. aeruginosa. [12], [17]
Các tác nhân 2ây viêm mồi ơiai đoạn trong hình sau; [12]
70
eo
so
OJ
I 30
20
ĩũ
5 ^
13
Stage ni
[T~'S, pneumoniae snd
Gram positive coc
M , c a ỉ a r r h a I ì s
WKÊ Erỉierobac teríace í
Pseudom onas spp
Hình 1.2: Tỷ lệ vi khuẩn phân lập được trên bệnh nhân đọt cấp COPD
theo giai đoạn
17
1.6.4. Thuốc khác
Thuốc long đờm có thể hiệu quả tron 2 các trường hợp đờm nhầy nhiều,
tuy nhiên tác dụng còn hạn chế, khôn2 được khuvến cáo. Riêng thuốc giảm
ho thì chổng chỉ định trên bệnh nhân COPD [6], [17 .