 ROCKEFELLER FOUNDATION   




cho nhân dân, nhờ đó trong giai đoạn từ 2001 đến 2010, tỷ lệ hộ nghèo theo
chuẩn quốc gia đã giảm từ 58% năm 1993 xuống còn 18,2% năm 2006 và đến
nay còn khoảng 13% (mục tiêu đặt ra đến năm 2010 còn 10 – 11% hộ nghèo).
Chính vì vậy Việt Nam đã được cộng đồng quốc tế đánh giá là một trong
những nước đạt thành tựu giảm tỷ lệ nghèo đói tốt nhất.
Mặc dù có được tỷ lệ giảm nghèo nhanh nhưng vẫn còn thiếu yếu tố
bền vững, bởi vì trong số những người nghèo còn lại hiện nay thì phần lớn là
những hộ gặp rất nhiều khó khăn để giảm nghèo và đồng thời những hộ thuộc
diện cận nghèo cũng rất dễ bị tái nghèo khi gặp phải những rủi ro, nhất là khi
gặp phải những vấn đề về sức khỏe và y tế. Nghèo đói phân bổ không đều
giữa các vùng ở Việt Nam. Tỷ lệ hộ nghèo đói ở khu vực các xã miền núi,
vùng sâu, vùng xa vẫn còn cao. Tình trạng cơ sở hạ tầng của vùng nghèo
chậm được cải thiện. Đa số người nghèo ít có điều kiện tiếp cận với các dịch
vụ xã hội cơ bản. Trước tình hình đó nhiều cơ chế chính sách hỗ trợ xoá đói
giảm nghèo và hỗ trợ người nghèo đã được đưa vào thực hiện, xong chưa đầy
đủ và đồng bộ, chưa rõ ràng minh bạch ở một số địa phương, chưa thích ứng
với điều kiện cụ thể của từng vùng, từng nhóm người nghèo, vì vậy hiệu quả
thực hiện chưa cao, chưa tác động mạnh tới cộng đồng người nghèo.
Mục tiêu cơ bản của công cuộc xóa đói giảm nghèo là thúc đẩy tăng
trưởng kinh tế nhanh và bền vững đi đôi với thực hiện tiến bộ, công bằng xã

3
hội nhằm nâng cao điều kiện và chất lượng cuộc sống của mọi tầng lớp dân
cư; ưu tiên phát triển y tế, giáo dục, bảo vệ môi trường, kiềm chế lây nhiễm
HIV/AIDS; hình thành, mở rộng mạng lưới bảo trợ và an sinh xã hội cho
người nghèo, người cận nghèo, người bị rủi ro do thiên tai, giảm thiểu mức độ
dễ tổn thương cho người dân, tăng cường vai trò của các hội và đoàn thể tham
gia vào mạng lưới an sinh xã hội; thực hiện cải cách hành chính
Về y tế, cần phải tăng cường củng cố và hoàn thiện hệ thống y tế cơ sở,
duy trì và phát triển các dịch vụ y tế cộng đồng, ưu tiên cho việc phòng chống

nguồn ngân sách nhà nước. Hiện nay, BHYT không những chỉ tập trung
vào các đối tượng hưởng lương Nhà nước mà đã dần dần mở rộng đến các
doanh nghiệp vốn nước ngoài, bảo hiểm y tế học sinh và đã dùng ngân
sách Nhà nước để hỗ trợ các vùng nghèo, người nghèo trong khám chữa
bệnh dưới các hình thức như miễn giảm viện phí, cấp phát thẻ BHYT cho
người nghèo Xong đối với những người cận nghèo, đặc biệt là những
người sống ở vùng nông thôn thì hầu như chưa được thụ hưởng đầy đủ các
chính sách hỗ trợ tài chính đã được ban hành để đảm bảo cho họ được
công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế.
- Để giải quyết được những bất cập trong việc cung cấp các dịch vụ y tế cho
người nghèo, người có công và các đối tượng chính sách khác. Thủ tướng
Chính phủ đã ban hành Quyết định 139/2002/QĐ-TTg về chế độ khám
chữa bệnh cho người nghèo và hỗ trợ một phần cho các đối tượng ngoài
quy định của Quyết định 139 trong các trường hợp không đủ khả năng chi
trả dịch vụ y tế khi mắc bệnh hiểm nghèo được điều trị tại bệnh viện công.
Việc xác định đối tượng thụ hưởng theo Quyết định 139 và đối tượng cận
nghèo được căn cứ theo tiêu chuẩn của Bộ Lao động – Thương binh và Xã
hội. Tuy nhiên, những đối tượng thuộc diện cận nghèo thì việc xác định
của các địa phương vẫn chưa được thực hiện một cách đồng bộ, do đó
trong từng trường hợp cụ thể, giám đốc bệnh viện được quyền thực hiện
miễn giảm viện phí cho bệnh nhân. Đây cũng là điều kiện bất cập đối với
các cơ sở y tế.
Bảng: Kết quả thực hiện bảo hiểm y tế năm 2008
Nội dung
Tổng số
Bắt buộc
Người nghèo
Tự nguyện
Số người tham gia (triệu người)
37,70

BLĐTBXH ngày 21/10/2008 hướng dẫn quy trình xác định hộ gia đình
cận nghèo theo quy định tại Quyết định 117/2008/QĐ-TTg: Hộ gia đình
cận nghèo được quy định là hộ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu
người tối đa bằng 130% mức thu nhập bình quân đầu người của hộ gia
đình nghèo quy định tại Quyết định 170/2005/QĐ-TTg ngày 08/6/2005
của Thủ tướng Chính phủ về ban hành chuẩn hộ nghèo áp dụng giai đoạn
2006 – 2010. Cụ thể:
+ Khu vực nông thôn: từ 201.000 đồng đến 260.000 đồng/ người/ tháng.
+ Khu vực thành thị: từ 261.000 đồng đến 338.000 đồng/ người/ tháng.
- Với tiêu chí này thì hiện nay cả nước có khoảng 14 – 15 triệu người thuộc
diện cận nghèo (khoảng 16% dân số) cần được Nhà nước hỗ trợ một phần
mua thẻ bảo hiểm y tế.
- Ở hầu hết các địa phương trong cả nước là chưa có cơ chế rõ ràng cho việc
thanh toán, hỗ trợ cho đối tượng cận nghèo. Việc khó khăn triển khai thực
hiện chương trình hỗ trợ này được cho là bị vướng mắc ở cả khâu xác định
đối tượng cũng như là việc huy động các nguồn lực tài chính.
- Phần lớn các cán bộ y tế ở trạm y tế xã ngoài việc khám chữa bệnh tại trạm
còn tổ chức khám chữa bệnh tại nhà dân, xong chưa có quy định của cơ
quan BHYT cho thanh toán BHYT đối với các trường hợp khám ngoại
trạm bởi lý do không có bằng chứng để chứng minh. Hơn nữa, danh mục
thuốc khám BHYT đôi khi chưa phù hợp với thực trạng bệnh tật của người
dân nên ngoài việc thanh toán BHYT theo khung giá trần (đối với các dịch
vụ được cơ quan bảo hiểm quy định) người bệnh còn phải trả các khoản
chi phí khác cho khám chữa bệnh của họ. Đó cũng là một trong những lý
do người bệnh đến khám, chữa bệnh theo thẻ bảo hiểm y tế tại tuyến xã
còn hạn chế.
Với thực trạng và yêu cầu nêu trên, báo cáo này sẽ nghiên cứu đánh giá
thực hiện phương thức bảo hiểm y tế cho người cận nghèo để tổng quan
những mặt mạnh và hạn chế, từ đó đề xuất các giải pháp trong thời gian tới để
cho những người thuộc diện này sẽ có cơ hội được tiếp cận với các chính sách

3.2. Thu thập và phân tích số liệu tự báo cáo của các địa phương: Bộ Y tế
đã xây dựng một mẫu phiếu và gửi đi để thu thập số liệu ở các địa phương để
thu thập và tổng hợp số liệu và báo cáo liên quan đến triển khai Bảo hiểm cho
đối tượng cận nghèo. Mẫu phiếu bao gồm các nhóm thông tin chính sau đây:
 Thông tin chung: Dân số, điều kiện kinh tế - xã hội
 Thông tin về các chủ trương, chính sách của địa phương liên quan đến
hỗ trợ BHYT cho người cận nghèo (nếu có, kèm bản sao)
 Thông tin liên quan đến xác định đối tượng người cận nghèo: Hướng
dẫn xác định như thế nào, tổ chức thực hiện ra sao, số huyện/xã đã xác
định được đối tượng người cận nghèo, số lượng đối tượng đã được xác
định
 Nguồn kinh phí để thực hiện hỗ trợ BHYT cho người cận nghèo (2009):
Số lượng kinh phí đã bố trí theo các nguồn

7
 Cơ chế và định mức hỗ trợ: Tổ chức bán thẻ BHYT như thế nào? Định
mức hỗ trợ, số kinh phí đã chi hỗ trợ BHYT cận nghèo, phương thức hỗ
trợ cụ thể như thế nào?
 KCB BHYT cho người cận nghèo:
o Các quy định về dịch vụ BHYT cận nghèo được hưởng tại địa
phương.
o Số liệu sơ bộ về KCB BHYT cận nghèo ở một số bệnh viện (số
lượt KCB, chi phí nếu có ).
 Những khó khăn, vướng mắc của địa phương trong việc triển khai hỗ trợ
BHYT cho người cận nghèo: Văn bản pháp quy, tổ chức thực hiện, xác
định đối tượng, bố trí kinh phí, tổ chức bán thẻ, tổ chức cung cấp dịch
vụ
 Những đề xuất của địa phương để mở rộng BHYT cho người cận nghèo,
góp phần tiến tới mục tiêu BHYT toàn dân vào 2014.
Mẫu phiếu này đã được xây dựng và gửi đến tất cả 63 tỉnh/ thành phố.

- Một số trưởng thôn
3.3.2. Phỏng vấn sâu:
Đối tượng phỏng vấn sâu ở mỗi tỉnh gồm có:
- Đại diện UBND tỉnh
- Đại diện Sở LĐTBXH
- Đại diện cơ quan BHXH/ BHYT tỉnh
3.3.3. Điều tra hộ gia đình:
Mục đích của điều tra hộ gia đình là để tìm hiểu sự hiểu biết, thái độ
của người cận nghèo về chủ trương hỗ trợ BHYT cho người cận nghèo, sự
sẵn sàng tham gia, mức độ bao phủ BHYT cận nghèo, tình hình sử dụng dịch
vụ CSSK
Đối tượng điều tra là những hộ cận nghèo đã được chính quyền địa
phương xác nhận.
Nội dung điều tra:
- Thông tin chung về hộ gia đình, thông tin về điều kiện KT-XH của hộ
gia đình.
- Hiểu biết của HGĐ về BHYT nói chung và BHYT cận nghèo.
- Thẻ BHYT và BHYT cận nghèo: Số người có thẻ, loại thẻ, nơi mua/
nơi cấp Nếu không có thẻ: Lý do không có thẻ, kiến nghị gì để có
thẻ?
- Tình hình ốm đau và sử dụng thẻ BHYT khi đi Khám, chữa bệnh.
- Hỏi về quan niệm chung của người dân địa phương, đặc biệt là người
cận nghèo: Tại sao không tham gia BHYT, cần hỗ trợ gì để tham gia
BHYT.
3.4. Ph
ỏ
ng v
ấ
n sâu và tham v
ấ

 Hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế đối với người thuộc hộ gia đình cận
nghèo: Thông tư số 10/2008/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 9 năm
2008 của Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế đối
với người thuộc hộ gia đình cận nghèo được ngân sách nhà nước hỗ trợ
mức đóng bảo hiểm y tế.
4.2. Kết quả triển khai thực hiện Bảo hiểm y tế cho người cận nghèo:
Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, sau hơn một năm thực
hiện Luật Bảo hiểm y tế (từ tháng 7/ 2009), cả nước mới chỉ có khoảng hơn 1
triệu người cận nghèo tham gia Bảo hiểm y tế (chiếm chưa tới 10% đối tượng
cận nghèo). Tại nhiều địa phương, tỷ lệ người cận nghèo tham gia Bảo hiểm y
tế chỉ đạt 1,2 - 1,5%. Ngay tại Hà Nội, với gần 400.000 đối tượng thuộc hộ
cận nghèo nhưng đến nay mới chỉ có hơn 500 người tham gia Bảo hiểm y tế.
Tại Lạng Sơn, con số đó cũng mới chỉ là gần 700 người. Tại Yên Bái, cuối
năm 2009 có khoảng 39.000 đối tượng cận nghèo, nhưng đến hết tháng 6 -
2010 cũng mới chỉ có 3.000 đối tượng tham gia. Bắc Ninh, một trong những
địa phương đầu tiên dành ngân sách địa phương hỗ trợ tới 70% cho đối tượng
cận nghèo trước khi thực thi Luật Bảo hiểm y tế. Song tới thời điểm này, tỉnh
cũng mới chỉ có khoảng 3.500 đối tượng tham gia, chiếm gần 12% tổng số
đối tượng cận nghèo.
 (Q1e)





(n=361)
%
(n=140)
%
(n=139)

Buôn bán
11
3.0
0
0.0
5
3.6
6
7.3

11
Lao động tự do
57
15.8
2
1.4
32
23.0
23
28.0
Hưu trí, mất sức
9
2.5
1
0.7
2
1.4
6
7.3
Thủ công, nội trợ

bình, nhưng đối với những hộ cận nghèo thì đó cũng là một điều cần suy nghĩ
và cân nhắc trước khi ra quyết định có tham gia mua thẻ Bảo hiểm y tế hay
không.
   (Q12)





(n=361)
%
(n=140)
%
(n=139)
%
(n=82)
%
Hiểu đúng
151
41.8
67
47.9
65
46.8
19
23.2
Hiểu sai
41
11.4
27

dân ở Tây Ninh cho biết: “Gia đình tôi rất nghèo, tuy nhiên chúng tôi cũng
không hề biết gia đình mình thuộc diện được Nhà nước hỗ trợ để mua thẻ Bảo
hiểm y tế”.
3. Hi bi c ng dn v ch l c a phng  x 
h c ngho (Q13)





(n=361)
%
(n=140)
%
(n=139)
%
(n=82)
%
Biết rõ cách xác định
95
26.3
46
32.9
32
23.0
17
20.7
Biết không rõ
132
36.6

đình. Sau khi đã có danh sách này thì từng thôn, bản sẽ tổ chức họp người dân
để bình bầu trực tiếp trên cơ sở kết quả điều tra. Sau khi kết quả điều tra phù
hợp với nhận xét bình bầu của nhân dân thì danh sách này sẽ được các thôn
tổng hợp gửi lên Uỷ ban nhân dân xã xác nhận, sau đó lần lượt được gửi lên
phòng Lao động – Thương binh Xã hội huyện và cuối cùng là Sở Lao động –
Thương binh và Xã hội tỉnh để tổng hợp trình Uỷ ban nhân dân tỉnh phê
duyệt.
Mặc dù vậy thì người dân khi được hỏi vẫn trả lời phần lớn là không
biết rõ (chiếm hơn 70%), điều này có thể được lý giải là họ đã không nhớ
hoặc không quan tâm đến việc làm của các cơ quan chức năng tại địa phương.

(Q15)





(n=361)
%
(n=140)
%
(n=139)
%
(n=82)
%
Biết được hỗ trợ 50%
165
45.7
88
62.9

100.0
Việc người dân không hiểu rõ về chính sách hỗ trợ của Nhà nước cũng
là một rào cản làm hạn chế đến quyết định của họ khi mua thẻ Bảo hiểm y tế.
Quá trình triển khai thực hiện, các cơ quan chức năng đã không kết hợp với
tuyên truyền phổ biến cụ thể về chủ trương hỗ trợ của Nhà nước. Việc người
cận nghèo chủ yếu là những hộ gia đình có trình độ hiểu biết kém, họ đã đi
tìm kiếm sự hỗ trợ một cách rất thụ động, thậm chí chỉ có thể là qua sự giới
thiệu của hàng xóm, hoặc từ những người đã mua thẻ trước đó, hoặc đôi khi
chỉ là vô tình được thông tin.
 5. M h tr m ng dn  c nh thng qua cu h
nh ng  tham gia mua th (Q19)





(n=208)
%
(n=81)
%
(n=80)
%
(n=47)
%
Nhận hỗ trợ ít nhất 50%
139
66.8
63
77.8
54


C



(n=208)
%
(n=81)
%
(n=80)
%
(n=47)
%
Gia đình có người thường xuyên đau ốm
115
55.3
33
40.7
52
65.0
30
63.8
Để phòng khi đau ốm, đỡ phải trả viện phí
111
53.4
40
49.4
49
61.3
22

1.4
2
2.5
1
1.3
0
0.0
Được địa phương cấp nên có thẻ
10
4.8
0
0.0
0
0.0
10
21.3
Lý do khác
3
1.4
0
0.0
0
0.0
3
6.4
Khó khăn về kinh tế và hạn chế trong nhận thức được xem là trở ngại
chính khiến những người cận nghèo không có điều kiện tận dụng được cơ hội
tham gia mua Bảo hiểm y tế.
Khi được phỏng vấn, cán bộ trong ngành Bảo hiểm xã hội nhận định:
“những người được thụ hưởng chính sách ưu đãi của nhà nước chỉ thực sự

152
73.1
65
80.2
56
70.0
31
66.0

208
100.0
81
100.0
80
100.0
47
100.0
Việc người dân có thẻ Bảo hiểm y tế nhưng khi đi khám, chữa bệnh
vẫn không sử dụng đến chiếm một tỷ lệ khá nhiều (chiếm 26,9%) vì có nhiều
lý do có thể là quên, có thể là đi khám chữa bệnh vượt tuyến hoặc là do thủ
tục quá rườm rà với một mức chi không lớn nên người bệnh tự bỏ tiền túi chi
trả mà không cần đến phải thanh toán bằng bảo hiểm y tế.

14
8. Kh nng ti t tham gia mua th B hi y t vo c nm
sau (Q25)





81
100.0
80
100.0
47
100.0
Mặc dù vẫn còn nhiều vấn đề còn hạn chế, xong tỷ lệ người đã tham gia
mua Bảo hiểm y tế có nguyện vọng tham gia tiếp vào những năm sau là tương
đối lớn, chiếm 88,9%. Con số này đã phần nào thể hiện sự cần thiết của người
dân khi tham gia mua thẻ Bảo hiểm y tế.
Lý do nữa là những người có thẻ Bảo hiểm y tế thường là những người
già, ốm yếu lâu dài nên việc có ý định tiếp tục mua nữa là cần thiết.
9. 
(Q26)





(n=153)
%
(n=59)
%
(n=59)
%
(n=35)
%
Nhà khó khăn, không có tiền mua thẻ BHYT
152
99.3

13.6
1
2.9
Không cần mua, sẵn sàng trả viện phí
2
1.3
0
0.0
1
1.7
1
2.9
Không biết thông tin được Nhà nước hỗ trợ
23
15.0
3
5.1
17
28.8
3
8.6
Thủ tục phiền hà, chất lượng dịch vụ thấp
1
0.7
0
0.0
1
1.7
0
0.0



(n=361)
%
(n=140)
%
(n=139)
%
(n=82)
%
Tăng mức hỗ trợ của Nhà nước
299
82.8
102
72.9
134
96.4
63
76.8

15
Tối thiểu 50%
9
3.0
2
2.0
3
2.2
4
6.3

52
37.1
68
48.9
34
41.5
Tăng quyền lợi khi tham gia BHYT
91
25.2
11
7.9
57
41.0
23
28.0
Nâng cao chất lượng dịch vụ KCB
49
13.6
10
7.1
35
25.2
4
4.9
Cải cách thủ tục thanh toán BHYT
26
7.2
3
2.1
22

Lý do khác
6
1.7
0
0.0
5
3.6
1
1.2
Xuất phát từ những lý do ở trên khiến cho người dân không hoặc chưa
muốn tham gia mua Bảo hiểm y tế thì những kiến nghị mà họ đưa ra là cần
phải được tăng mức hỗ trợ từ phía Nhà nước, và mức hỗ trợ được đề nghị là
trên 70%. Điều này hoàn toàn phù hợp với những kiến nghị mà các nhà quản
lý đưa ra khi được phỏng vấn sâu. Bên cạnh đó thì một số những ý kiến đưa ra
là mong muốn giảm tỷ lệ đồng chi trả, cải cách thủ tục thanh toán thẻ Bảo
hiểm y tế, thủ tục bán thẻ Bảo hiểm y tế cho người dân cũng như là nâng cao
chất lượng dịch vụ khám, chữa bệnh.
Cũng qua báo cáo của các địa phương đã thu thập được, các tỉnh đều đề
nghị được nâng mức hỗ trợ của Nhà nước cho người cận nghèo với mức tối
thiểu là 70%. Thậm chí đối với một số tỉnh nghèo thì đề nghị nâng mức hỗ trợ
lên 100% để người dân không phải đóng tiền mà được thụ hưởng như những
đối tượng là người nghèo. Một trong những lý do mà họ đưa ra là ranh giới
giữa những người nghèo và cận nghèo là hết sức mong manh, chỉ cần có một
biến cố vừa phải thôi cũng sẽ đẩy những gia đình này vào tình trạng là hộ
nghèo. Thêm vào đó, một số địa phương đề nghị được bỏ phần đồng chi trả
hoặc chỉ phải chịu đồng chi trả 5% như người nghèo.
Qua cuộc khảo sát ở các tỉnh chúng tôi được biết hành vi tìm kiếm dịch
vụ khám, chữa bệnh của người có thu nhập thấp xu hướng tập trung vào trạm
y tế xã, sau đó mới đến bệnh viện tuyến huyện. Tuy nhiên, chất lượng dịch vụ
trạm y tế xã cung cấp vẫn còn nghèo nàn, cơ sở vật chất, trang thiết bị và trình

vào tháng 4, nhưng thẻ chỉ có hạn sử dụng đến tháng 12, nghĩa là trước đó
khi cần đi khám chữa bệnh mà không có thẻ bảo hiểm nên phải tự trả tiền
khám chữa bệnh”. Lý giải về vấn đề này, một cán bộ xã cho biết: “Việc xác
định đối tượng cần phải được tiến hành tuần tự qua từng bước và cuối cùng
là phải có xác minh và được Ủy ban nhân dân tỉnh phê duyệt danh sách thì
mới được cấp thẻ, vì vậy việc chậm phát thẻ là điều khó tránh khỏi”.
Phản hồi và sự hài lòng của bệnh nhân với dịch vụ y tế được tiếp cận:
Các ý kiến của người dân về việc hưởng lợi từ chăm sóc sức khỏe tập trung
vào các vấn đề: Thời gian gần đây, Nhà nước đã hỗ trợ đầu tư cơ sở hạ tầng
và cung cấp trang thiết bị y tế cho các TYT xã. Hiện tại thì cơ sở nhà trạm đã
có khang trang hơn, trang thiết bị y tế, năng lực cán bộ y tế xã đều được cải
thiện so với thời điểm trước đây. Tuy nhiên thì hiệu suất sử dụng cơ sở y tế
tuyến xã còn phụ thuộc vào số lượng và chất lượng các dịch vụ được cung cấp
cũng như là danh mục thuốc và các dịch vụ được bao phủ bởi hệ thống chi trả
của Bảo hiểm y tế.
Các ý kiến của các tỉnh đều cho rằng phạm vi và chất lượng các dịch vụ
y tế ở cấp huyện, xã và bản đã được cải thiện rõ rệt. Người dân địa phương
đến KCB tại TYT xã đông nhất sau đó đến BV huyện. Các dịch vụ y tế tuyến
xã đã được cải thiện: Nhà trạm được sửa chữa khang trang hơn. CBYT cơ sở

17
có trình độ chuyên môn và thái độ phục vụ ngày càng tốt hơn. Tỷ lệ người
dân đến khám, điều trị và sử dụng dịch vụ y tế tăng lên.
Ý kiến của đối tượng hưởng lợi về dịch vụ khám, chữa bệnh: “trình độ
năng lực của cán bộ y tế xã đã được cải thiện rõ rệt. Người dân tin tưởng vào
cán bộ y tế hơn. Thái độ phục vụ, chăm sóc sức khỏe của cán bộ y tế tuyến xã,
huyện được người dân đánh giá tốt: nhiệt tình, không gây phiền hà cho người
dân. Tuy nhiên thì việc phối hợp giữa cán bộ làm thẻ BHYT với CBYT và cán
bộ xã chưa đồng bộ dẫn đến việc chậm trễ trong việc cấp, phát thẻ cho người
dân”.

tạo, cắt amidan… (giá thuốc, vật tư y tế và chủng loại thay đổi nhiều so với

18
Thông tư 14 rất lớn) nhưng chỉ được thanh toán tiền công thủ thuật theo
Thông tư 14 rất thấp không đủ bù đắp chi phí thuốc và vật tư y tế bỏ ra để
phục vụ thủ thuật.
- Các văn bản quy định của BHXH về thực hiện BHYT vẫn còn chồng
chéo.
3. Những kiến nghị để triển khai tốt BHYT cho người cận nghèo:
Để có thể nâng cao hiệu quả khám chữa bệnh cho người nghèo và
cận nghèo, các Sở, Ban, Ngành cần thực hiện chính sách hỗ trợ BHYT cho
người cận nghèo một cách đồng bộ và khẩn trương.
- Cần phải thực hiện triệt để việc cấp thẻ BHYT cho họ; đồng thời
các cơ quan hữu quan, đặc biệt là Sở Lao động – Thương binh – Xã hội cần
theo dõi và phối hợp chặt chẽ với UBND các địa phương để xác định các
hộ cận nghèo nhằm kịp thời đề xuất danh sách cấp thẻ BHYT cho những hộ
này. Đây là công tác rất quan trọng, giúp cho những hộ cận nghèo giảm chi
phí y tế, tức là trực tiếp giảm nguy cơ trở thành hộ nghèo.
- Nhằm làm giảm gánh nặng chi phí cho Quỹ BHYT ngày càng khó
khăn, đồng thời bù đắp khoản chi phí đồng chi trả, có thể tính đến giải
pháp tăng mức đóng BHYT cho một số đối tượng có thu nhập ổn định và/
hoặc có thu nhập khá. Ví dụ, có thể dựa vào quy định thuế thu nhập để tăng
chi phí đóng BHYT của những đối tượng có thu nhập cao phát sinh thuế
thu nhập.
- Cần phải sửa đổi chế độ thu viện phí hiện nay tại các bệnh viện để
thu đúng, thu đủ chi phí khám chữa bệnh, tạo nguồn thu cho bệnh viện để
phục vụ tốt hơn cho đối tượng BHYT mà quan trọng hơn hết là tạo một
nguồn Quỹ dự phòng để điều trị cho những người gặp khó khăn đột xuất,
khi bị hoạn nạn, thiên tai, hạn hán, mất mùa… Chính những đối tượng này
là những đối tượng rất dễ bị tổn hại sức khỏe, nếu không được khám chữa

nhằm tạo ra cho họ một môi trường sống trong lành, một hệ thống kiểm
soát thực phẩm chặt chẽ, giàu dinh dưỡng và an toàn.
- BHXH nên duyệt quyết toán kinh phí KCB một tháng một lần thay vì
ba tháng một lần như hiện nay.
- Sớm ban hành bảng giá viện phí thống nhất tránh chồng chéo và phù
hợp với tình hình thực tế, có tính tới yếu tố trượt giá và sự phát triển của một
số loại phẫu thuật, thủ thuật trong điều trị.
- Thống nhất danh mục vật tư y tế thông thường, đặc biệt, thay thế.
- Cho phép đơn vị được thu phí những loại thủ thuật, xét nghiệm… mà
BHXH không đồng ý thanh toán với lý do không có trong danh mục của
BHYT.
- Đối tượng là người dân tộc trong và ngoài tỉnh đề nghị BHXH xem
xét và quyết toán kinh phí cho cơ sở điều trị kể cả lúc bệnh nhân không mang
thẻ BHYT.
Cuối cùng, nhưng cũng là giải pháp quan trọng nhất, đó là tăng
cường mạnh mẽ vai trò của cấp ủy và chính quyền địa phương trong công
tác xoá đói, giảm nghèo, trong đó có việc xác định hộ nghèo và cận nghèo,
kịp thời đề xuất việc cấp thẻ BHYT cho họ. Đồng thời, cần xác định vai trò
của chính quyền cấp xã trong việc xác nhận những hộ khó khăn đột xuất
(thiên tai, hạn hán, tai nạn thảm họa…) trong khi khám chữa bệnh tại các
bệnh viện để được miễn, giảm viện phí trong quy định quỹ khám chữa bệnh
dự phòng như đã nói trên.
Theo ý kiến thảo luận tại tỉnh cho biết: “Thực trạng việc xác định hộ
cận nghèo chưa đảm bảo công bằng và còn nhiều bất cập do trình độ cán bộ
xã còn thấp, không nắm được tiêu chí, họ làm theo cảm tính và mang tính

20
chất gia đình, quen biết, nhiều hộ gia đình thực tế là rất khó khăn nhưng đã
không được công nhận vào danh sách hộ cận nghèo. Việc cấp thẻ bảo hiểm
cho người cận nghèo còn khó khăn do phân loại hộ cận nghèo không chính

chế phân bổ lại từ vùng giàu sang vùng nghèo, phân bổ lại khi xảy ra các
trường hợp khẩn cấp như thiên tai, dịch bệnh. Cho phép chia sẻ nguy cơ tốt
nhất trong cộng đồng để thực hiện chiến lược công bằng trong công tác chăm
sóc sức khỏe. Mặc dù ngân sách Nhà nước cho y tế của Việt Nam đã tăng
trong thời gian gần đây, song vẫn còn nằm ở nhóm nước có mức chi NSNN
thấp, chiếm 8,08% tổng chi ngân sách Nhà nước và 2,6% GDP (năm 2009)
với mức chi ngân sách y tế bình quân đầu người là 500.400 đồng và thấp hơn

21
rất nhiều so với khuyến cáo của các tổ chức quốc tế cho các nước đang phát
triển.
Theo khuyến cáo của Quỹ tiền tệ quốc tế (IMF) thì các nước có thu
nhập thấp cần phải chi khoảng 12% GNP cho y tế để có thể đạt được các mục
tiêu phát triển quốc tế. Với chi phí khám, chữa bệnh ngày càng lớn và gánh
nặng chi trả cho y tế thuộc về các hộ gia đình, người có thu nhập thấp gặp khó
khăn trong tiếp cận dịch vụ y tế, trong thời gian tới cần phải tiếp tục tăng ngân
sách Nhà nước cho y tế và ưu tiên kinh phí để thực hiện các chính sách chăm
sóc sức khỏe cho người cận nghèo.
Nghị quyết 46/ NQ-TW của Bộ Chính trị về công tác bảo vệ, chăm sóc
và nâng cao sức khỏe nhân dân trong tình hình mới đã nêu rõ: “Từ nay đến
năm 2010, Nhà nước cần đầu tư mạnh, tạo bước bứt phá để nâng cấp các cơ
sở y tế…”. Để triển khai Nghị quyết này, ngày 05/ 10/ 2005 Thủ tướng Chính
phủ đã ban hành Chương trình hành động của Chính phủ thực hiện Nghị
quyết 46/ NQ-TW, trong đó cũng đã nêu rõ: “Tăng nhanh tỷ trọng các nguồn
tài chính công cho y tế (bao gồm ngân sách Nhà nước và Bảo hiểm y tế),
giảm dần các hình thức thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh,…”.
Trong giai đoạn này, để thực hiện các chính sách chăm sóc sức khỏe
cho người cận nghèo, nguồn ngân sách Nhà nước cần tập trung vào lĩnh vực
sau:
- Ngân sách Nhà nước tiếp tục được ưu tiên đầu tư để củng cố và hoàn

hiện tốt hơn nữa chính sách quan trọng này của Nhà nước.
- Đối tượng thụ hưởng: theo Quyết định 117/2008/QĐ-TTg, người cận
nghèo là người sống trong hộ gia đình có thu nhập bình quân đầu người
không vượt quá 130% so với người nghèo theo chuẩn nghèo tương ứng với 2
vùng: nông thôn (200.000 đồng) và thành thị (260.000 đồng). Tuy nhiên,
trong quá trình triển khai đã xảy ra các hiện tượng vì nể nang hoặc vụ lợi, cho
nên một số các đối tượng có điều kiện kinh tế khá giả dù không đủ tiêu chuẩn
nhưng vẫn được hưởng chế độ hỗ trợ bảo hiểm y tế cho người cận nghèo.
Ngược lại, một số hộ thực sự thuộc diện cần hỗ trợ lại không nhận được sự trợ
giúp nào.
Việc đưa các đối tượng không thuộc diện cận nghèo vào đối tượng thụ
hưởng sẽ làm giảm phân bổ ngân sách có theo định hướng giảm nghèo, tăng
thêm gánh nặng ngân sách, gây ra tình trạng thiếu niềm tin của nhân dân do
có hiện tượng so bì, khiếu nại trong nhân dân. Mặt khác việc bỏ sót các đối
tượng đã làm cho những người có nhu cầu hỗ trợ thực sự lại bị lỡ cơ hội tham
gia vào chương trình. Vì vậy, các đối tượng được hưởng thụ chế độ hỗ trợ
Bảo hiểm y tế cho người cận nghèo cần phải được xác định như sau:
+ Những đối tượng được quy định tại Quyết định số 117/2008/QĐ-TTg.
+ Những đối tượng vừa thoát nghèo.
+ Những đối tượng rơi vào hoàn cảnh khó khăn đột xuất: trong nhà có người
mắc bệnh hiểm nghèo, có con đang đi học, tổn hại đột xuất do thiên tai, thảm
họa, vì đây là những đối tượng có thu nhập thấp, rất dễ trở thành nhóm
nghèo khi mắc bệnh.
- Mệnh giá và phương thức: Luật Bảo hiểm y tế đã quy định về mệnh
giá và phương thức để người cận nghèo tham gia Bảo hiểm y tế. Tuy nhiên,
khi triển khai thực hiện thì phụ thuộc rất nhiều vào tình hình của mỗi địa
phương. Khi triển khai thực hiện, các địa phương đã ban hành những chỉ thị,
quyết định riêng cho phép các quận, huyện, thị xã chủ động áp dụng các
phương thức và mệnh giá riêng tùy theo tình hình kinh tế - xã hội của mỗi địa
bàn: công văn số 171/UBND-VP6 ngày 17/ 8/ 2009 của Ủy ban nhân dân tỉnh

quân đầu người. Đây là một khó khăn lớn dẫn đến tình trạng thâm hụt quỹ
bảo hiểm y tế qua các năm và ảnh hưởng đến chất lượng của công tác khám,
chữa bệnh bằng Bảo hiểm y tế.
Cần có thêm các nghiên cứu cụ thể về tình hình sử dụng dịch vụ y tế
của người cận nghèo, tỷ lệ người cận nghèo khám chữa bệnh bằng Bảo hiểm
y tế dành cho người cận nghèo, khả năng đáp ứng của ngân sách Trung ương
và địa phương, khả năng điều hòa quỹ Bảo hiểm y tế chung.
Áp dụng cơ chế hỗ trợ một phần cho người cận nghèo từ Quỹ Khám,
chữa bệnh cho người nghèo 139. Quyết định 139/2002/QĐ-TTg có nêu: Quỹ
khám, chữa bệnh cho người nghèo có thể được dùng để hỗ trợ một phần viện
phí cho các trường hợp khó khăn đột xuất (không thuộc đối tượng quy định
tại Điều 2 của Quyết định 139) do mắc các bệnh nặng, chi phí cao khi điều trị
ở bệnh viện Nhà nước. Tuy nhiên, qua quá trình thực hiện thì các thấy việc hỗ
trợ cho người cận nghèo trong những năm qua vẫn chưa được quan tâm thực

24
hiện, mặc dù đã có các chính sách, văn bản hướng dẫn và có bố trí ngân sách
để thực hiện.
Trong thời gian tới, việc hỗ trợ cho người cận nghèo cần được tiếp tục
nghiên cứu để ban hành những quy định cụ thể hơn và thực hiện tốt hơn.
Phương thức hỗ trợ người cận nghèo cần tiếp tục triển khai theo hai phương
thức:
+ Huy động các nguồn lực về tài chính để hỗ trợ hơn 50% mệnh giá thẻ
Bảo hiểm y tế tự nguyện để các đối tượng cận nghèo tham gia mua thẻ Bảo
hiểm y tế. Với hỗ trợ này, kết hợp với các biện pháp khác sẽ giúp phát triển
Bảo hiểm y tế tự nguyện cho đối tượng cận nghèo, trong đó có Bảo hiểm y tế
nông thôn, học sinh, sinh viên, góp phần thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân
vào năm 2014.
Theo nghiên cứu khảo sát từ hộ gia đình thì hầu hết các hộ gia đình khi
được hỏi đều có nguyện vọng được Nhà nước hỗ trợ nhiều hơn nữa, mức hỗ

y tế.
Hiện tại, Dự án Hỗ trợ y tế vùng đồng bằng sông Cửu Long vay vốn
Ngân hàng Thế giới, Dự án Hỗ y tế khu vực Bắc Trung bộ, Nam Trung bộ
cũng đã và đang triển khai áp dụng hỗ trợ mua thẻ Bảo hiểm y tế cho người
cận nghèo. Một số tỉnh, bằng vốn ngân sách địa phương cũng đã chi hỗ trợ tới
hơn 90% thậm chí tới 100% mệnh giá thẻ Bảo hiểm y tế cho người cận nghèo
(Bắc Ninh, Đồng Nai, ).
Khả năng huy động sự tham gia của các hộ gia đình phụ thuộc vào khả
năng chi trả của họ, mà sự sẵn sàng chi trả trước lại là yếu tố quyết định đầu
tiên cho khả năng chi trả. Sự sẵn sàng chi trả trước bị ảnh hưởng bởi 2 yếu tố
kinh tế và xã hội. Theo giác độ kinh tế, sự sẵn lòng chi trả trước của hộ gia
đình phụ thuộc vào niềm tin của họ rằng làm như vậy sẽ thu được lợi ích lớn
hơn chi phí mà họ bỏ ra. Điều này được thể hiện qua 3 khía cạnh:
1. Các cơ sở y tế cung cấp các dịch vụ một cách hiệu quả hơn sao cho
chi trả trước có thể thu được nhiều lợi ích hơn hiện tại.
2. Chi trả trước sẽ thu được nhiều giá trị đối với hộ gia đình, ít nhất là
sẵn sàng bảo vệ được rủi ro.
3. Chính phủ trợ cấp kịp thời các khoản đóng góp để cộng đồng có thể
tham gia.
Theo góc độ xã hội, tinh thần tương thân tương ái, sự đoàn kết và tương
trợ lẫn nhau trong cộng đồng cũng ảnh hưởng mạnh đến sự sẵn sàng chi trả.
Chi trả trước nhằm mục đích chia sẻ nguy cơ tài chính giữa người khỏe mạnh
và người ốm đau, giữa người giàu và người nghèo. Người trẻ và khỏe mạnh
sẽ không muốn tham gia nếu họ phải đóng góp bằng với người già yếu, nhưng
chính đặc tính xã hội là yếu tố quyết định sự tham gia của họ.
Để nâng cao hiểu biết của người dân đối với nghĩa vụ và quyền lợi khi
tham gia Bảo hiểm y tế và nâng cao tính hấp dẫn của khám, chữa bệnh bằng
Bảo hiểm y tế cần phải thực hiện các giải pháp sau:
- Nâng cao chất lượng dịch vụ y tế tại tất cả các tuyến, đầu tư nâng cấp cơ
sở y tế cả về cơ sở vật chất, trang thiết bị, thuốc và đào tạo cán bộ. Cải