Các thuốc điều trị rối loạn nhịp tim –
Phần 2

5. CÁC THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TIM THÔNG DỤNG
5.1. Adenosin và ATP
Adenosin là một nucleosid nội sinh có khả năng chẹn dẫn truyền nhĩ thất ở người.
ATP(Adenosin triphosphat) là một tiền chất của adenosin có tác dụng trên nũt nhĩ
thất và nút xoang giống tác dụng của adenosin
* Sự hình thành, chuyển hóa và tác dụng của adenosin nội sinh
Adenosin có trong tất cả các tế bào của cơ thể, hình thành từ sự thoái biến của
ATP hoặc S-Adenosyl homosystein dưới tác dụng của enzym. Adenosin giúp duy
trì cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ oxy ở cơ tim và cơ quan khác.
Khi có giảm oxy mô hoặc thiếu máu cục bộ, các tế bào cơ tim tăng sản sinh
adenosin. Adenosin có tĩnh dãn mạch(mạch vành và mạch ngoại vi) va giảm tiêu
thụ oxy do tác dụng kháng giao cảm và làm chậm nhịp tim.
Thời gian bán hủy của adenosin rất ngắn 0,6-1,5giây, của ATP 1-5 giây, do
Adenosin bị thoái hóa biến thành inosin
* Tác dụng điện sinh lý của adenosin:
Có 2 loại thụ cảm thể của adenosin là A1, A2. A1 có trong nội mô và tế bào cơ
trơn thành mạch, khi hoạt hóa gây dãn mạch. A1 còn có trên các tế bào dẫn truyền
nút xoang, mô nhĩ và nút nhĩ thất, khi hoạt hóa nó ức chế dẫn truyền
Ở mức tế bào, adenosin hoạt hoá A1 gây kích thích kênh kali đặc hiệu trên màng
tế bào kết quả là:
- Tăng khử cực các tế bào nút xoang và giảm dốc pha IV của các tế bào này
- Rút ngắn điện thế hoạt động của tế bào cơ nhĩ
Giảm độ dốc pha 0 của điện thế hoạt động của các tế bào “N” của nút nhĩ thất, do
đó làm chậm dẫn truyền qua nút nhĩ thất
Tế bào thất không có kênh kali đặc hiệu nhạy cảm với adenosin do đó adenosin
không ảnh hưởng đến điện thế hoạt động của các tế bào thất khi không có kích
thích giao cảm. Tuy nhiên khi có dòng calci vào trong tế bào dưới tác dụng của
catecholamin, tế bào thất trở nên nhạy cảm với adenosin, adenosin chẹn dòng calci

vào trong tế bào
- Cacbamazepin có thể làm tăng tác dụng của adenosin
- Theophylin và các methyl xanthyl khác đối kháng cạnh tranh với adenosin tại thủ
thể A1 do đó chúng làm giảm tác dụng của adenosin
- Dược động học của adenosin không bị ảnh hưởng bởi suy gan hoặc suy thận, tuy
nhiên các rối loạn điện giải hay gặp trong các bệnh lý này có thể làm thay đổi đáp
ứng lâm sàng của adenosin
* Tác dụng phụ của adenosin và ATP
- Khó thở, nóng bừng mặt và đau ngực. Đau ngực có thể lan theo nhiều hướng
khác nhau; lên tai, vai, mặt trụ hay cánh tay, lưng hoặc bụng, có thể giống đau thắt
ngưc hay loét hành tá tràng
- Hít adenosin có thể gây co thắt phế quản ở bệnh nhân hen phế quản, tác dụng
phụ này không gặp khi tiêm tĩnh mạch, tuy vậy cũng nên thận trọng ở người hen
phế quản hay COPD
- Hiếm gặp hơn là cảm giác lo lắng, buồn nôn, nhức đầu, vã mồ hôi, tụt HA, mờ
mắt
Các tác dụng phụ chỉ thoáng qua và thường dung nạp tốt ở bệnh nhân đang có cơn
nhịp nhanh kịch phát trên thất
Tác dụng trên nhịp tim: sau khi cắt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng
adenosin có thể gặp một số rối loạn nhịp như ngừng xoang hoặc block nhĩ thất
thoáng qua hoặc cả hai, ngoại tâm thu nhĩ hoặc ngoại tâm thu thất. Adenosin làm
ngắn điện thế hoạt động của tế bào nhĩ nên có thể tạo thuận lợi cho xuất hienẹ
rung nhĩ nếu có một ngoại tâm thu nhĩ đến đúng lúc
* Cắt cơn nhịp nhanh trên thất bằng Adenosin và ATP:
Adenosin va ATP có hiệu quả rất cao khi tiêm tĩnh mạch để cắt cơn nhịp nhanh
trên thất do vào lại tại nút nhĩ thất, cắt cơn nhịp nhanh gồm: cơn nhịp nhanh do
vào lại tại nút nhĩ thất, cơn nhịp nhanh do vào lại nhĩ-thất xuôi chiều hoặc ngược
chiều. Adenosin và ATP giống nhau như verapamin cắt cơn vào lại này do chẹn
dẫn truyền tại nút nhĩ thất
Nếu bệnh nhân có suy thất trái hoặc đang điều trị bằng thuốc chẹn beta hoặc có

- Nếu tiêm thuốc không có tác dụng gì: cơn nhịp nhanh kích thích sớm mà nút nhĩ
thất không phải là một bộ phận của vòng vào lại hoặc cơn nhịp nhanh thất
Adenosin và ATP có thể cắt cơn nhịp nhanh thất nhạy với adenosin, các cơn nhịp
nhanh này hiếm gặp ở người trẻ không có bệnh tim thực thể. Trong trường hợp
chẩn đóan nhầm là cơn nhịp nhanh thất(do cắt được bằng adenosin) thì hậu quả
cũng không đáng ngại vì các cơn nhịp nhanh thất nhạy với adenosin đáp ứng tốt
với điều trị lâu dài(ngừng tái phát) bằng verapamin
* Phát hiện bất thường của hệ thống dẫn truyền khi bệnh nhân đang có nhịp
xoang bằng nghiệm pháp adenosin và ATP
- Phát hiện kích thích sớm ẩn: ở những bệnh nhân đã từng có cơn nhịp nhanh kịch
phát trên thất và đang có nhịp xoang, có thể dùng adenosin để phát hiện kích thích
sớm ẩn. nếu có kích thích sớm ẩn khi tiêm adenosin, dẫn truyền xuống thất qua nút
nhĩ thất bị chẹn lại, do đó xung từ nút xoang sẽ đi theo đường dẫn truyền phụ
xuống thất làm xuất hiện sóng delta trên phức bộ QRS
- Phát hiện tính chất song lập của nút nhĩ thất: cơ chế của cơn nhịp nhanh do vào
lại tại nút nhĩ thấ là do tồn tại 2 đường dẫn truyền tách biệt về chức năng ở vùng
cận nút nhĩ thất:
+ Một đường có vận tốc dẫn truyền nhanh và thời kỳ trơ dài
+ Một đường cso vận tốc dẫn truyền chậm và thời gian trơ ngắn
Trong cơn nhịp nhanh, khi tiêm adenosin hoặc ATP thuốc sẽ cắt cơn, chủ yếu do
dẫn truyền xuống theo đường chậm. ở ngòai cơn, khi đang có nhịp xoang, tiêm
ATP hay adenosin thuốc sẽ chẹn dẫn truyền theo đường nhanh. Khi đó xung từ nút
xoang xuống đi theo đường chậm(biểu hiện khoảng AH kéo dài) có thể đi ngược
lên theo đường nhanh khi đường này đã ra khỏi thời kỳ trơ gây khử cực nhĩ(biểu
hiện sóng P đảo ngược ngay sau QRS).
Khử cực nút xoang làm chậm lần phát xung sau đó(biểu hiện khoảng PP kéo dài)
hoặc gây nên cơn nhịp nhanh do vào lại tại nút nhĩ thất. Có thể sử dụng nghiệm
pháp ATP(liều tăng dần từ 10-50mg) hoặc adenosin(liều tăng dần từ 1-10mg)để
xác định tính chất song lập qua các dấu hiệu trên: Khoảng AH tăng ≥ 50% ms,
xuất hiện sóng P đảo ngược ngay sau phức bộ QRS, khoảng PP tăng trên 70%

- Làm tăng nồng độ digoxin trong máu nên phải giảm liều digoxin đi một nửa
- Kết hợp với quinidin, dysopyramid hoặc melixitin có thể gây xoắn đỉnh
- Làm tăng tác dụng kháng đông của wafarin có thể gây tăng nồng độ phynytoin
trong máu
Liều lượng:
- Liều tấn công 800-1600mg/ngày trong vòng 2 tuần, hoặc có thể 600-800mg/ngày
trong một tháng, sau đó duy trì liều thường dung 400mg/ngày
- Amiodacron có thời gian bán hủy dài 20-55 ngày và có thể tồn tịa nhiều tháng
trước khi bị thải trừ
* Chế phẩm và cách dùng:
- Dạng viên nén 200mg: Tấn công 800-1600mg(4-8v) trong 2 tuần
Duy trì 400mg/ngày * 5ngày/tuần
- Dạng ống tiêm 200mg: tiêm tĩnh mạch 150mg, 3-5mg/kg pha trong 250ml dung
dịch glucose 5% truyền trong 20phút tới 2h, có thể lặp lại 2-3 lần/24h
5.3. Quinidin
* Hấp thu:
- Đường uống thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu sau 1-3h, thời gian tác dụng ít 6-
8h, thuốc còn rất ít trong máu sau 24h
- Đường tiêm bắp: tác dụng sau 5-15phút, tác dụng tối đa sau 30-90 ơhút rồi giảm
dần
- Đường tiêm tĩnh mạch: nồng độ đỉnh đạt nhanh hơn
Thuốc được đào thải qua gan 80-90%, qua thận 10-20%
- Nồng độ tác dụng: từ 2,5-5microgram huyết tương(2,3-5mg/dl) đo bằng phương
pháp miễn dịch phóng xạ hoặc phương pháp huỳnh quan, phương pháp huỳnh
quan không chính xác vì nó đo cả sản phẩm của dưỡng của quinidin
* CĐ:
- Ngoại tâm thu nhĩ( tốt)

XN:
có thể có hồng cầu, bạch cầu giảm, cho nên cần thử máu định kỳ nếu điều trị kéo
dài
* Điều trị ngộ độc:
Ngừng quinidin nếu QRS dãn rộng >50% hay ≥ 0,14s hay ngoại tâm thu thất
thường xuyên
Cho lidocain hay bicarbonat tiêm tĩnh mạch nếu nhanh thất phải shock điện, rung
thất shock điện sẽ không hiệu quả
- Nếu nhịp chậm, QRS dãn cho bicarbonat cũng có tác dụng hoặc cho lactat natri,
cả 2 thuốc này không được dùng nếu có hạ kali máu hay kiềm máu
- Tụt HA, choáng, điều trị bằng dopamin
* Tương tác thuốc:
- Thuốc làm tăng nồng độ quinidin trong máu: amiodacron, cimetidin, verapamin
- Thuốc làm giảm nồng độ quinidin: phenitoin, phnobarbital, rifampicin
- Khi sử dụng với digitalis, quinidine làm tăng nồng độ digitalis trong máu tới
50%
* Chế phẩm:
- Quinidin sulfat viên nén hoặc viên nang 100, 200, 325mg; viên phóng thích
chậm 300mg
- Quinidin polygalacturonat viên 275mg ít khi kích thích dạ dày, cho mỗi lần 1
viên cách 8-12h/1lần
- Quinidin gluconat viên phóng thích chậm(Quinaglute, Cooper) 300mg tương
đương 201mg quinidin sulfat cho 8-12 giờ 1 lần
- Dạng tiêm: quinidin gluconat ống 10 ml, mỗi ml có 80mg, mỗi ống
800mg(tương đương với 60mg quinidin sulfat), pha glucose cho đủ thể tích 50ml
nhỏ giọt tĩnh mạch 16mg(1ml)/phút, tổng liều 300-700mg có thể cần thiết. Do tác
dụng làm giảm huyết áp, quinidin không nên tiêm tĩnh mạch và phải theo dõi điện
tim, huyết áp liên tục, chỉ nên dùng thuốc khi dung dịch còn trong, không màu.
Không nên điều trị duy trì thuốc này bằng nhỏ giọt tĩnh mạch
* Liều lượng và cách dùng:

- Ngừng tim do rung thất (điều trị hỗ trợ)
- Nhịp nhanh nhĩ (kém)
* CCĐ:
- Người mẫn cảm với các thuốc gây tê loại amid
- HC Adam-stock hoặc block xoang nhĩ, block nhĩ thất nặng
- Nhịp chậm xoang kèm theo thoát thất
- Rung nhĩ với QRS dẫn truyền lệch hướng, vì lidocain làm tăng dẫn truyền qua
nút nhĩ thất có thể gây nhanh thất
- Bệnh gan(thuốc chuyển hóa ở gan)
- Suy tim ứ huyêt
- Bệnh thận, giảm thể tích tuần hòan hay choáng(thuốc bài tiết qua thận)
* Tương tác thuốc:
- Thuốc làm giảm nồng độ lidocain máu: phenyltoin, phenobarbital, rifampin,
isoproterenol
- Thuốc làm tăng nồng độ lidocain máu: chẹn beta giảo cảm, cimetidin
- Khi dùng đồng thời với lidocain làm tăng độc tính của disopyramid
* Tác dụng phụ và độc tính:
Xuất hiện khi dùng > 200-300mg/giờ, viêm tắc tĩnh mạch có thể thấy ở chỗ tiêm
- Hệ thần kinh: chóng mặt, nặng đầu, vật vã, khoái cảm, lờ đờ, ù tai, mắ mờ, nhìn
đôi, khó thở, nôn, nhạy cảm với nóng, lạnh tê, giât cơ hoặc rung cơ, co giật, ngất,
suy thở hoặc ngừng thở
- Tim mạch: ít bị ảnh hưởng, liều cao có thể gây hạ HA, choáng nhịp tim chậm,
block nhĩ thất hòan tòan, block xoang nhĩ, ngừng tim
* Điều trị ngộ độc
- Nếu phản ứng nặng phải ngừng ngay thuốc, hồi sức cấp cứu
- Nếu co giật dùng barbiturat tác dụng ngắn, liều nhỏ 0,1-0,2g natri
thiopental(pentotal) hoặc 5-10mg diazepam tiêm tĩnh mạch
- Nếu đang gây mê dùng 1 loại thuốc dãn cơ tác dụng ngắn
* Liều lượng và cách dùng:
- Tiêm tĩnh mạch trực tiếp: liều đầu 50-100mg không pha loãng, tốc độ 25-

thể làm phục hồi nhịp xoang. Ở bệnh nhân block nhĩ thất hòan tòan, tác dụng thay
đổi, một số benẹh nhân tăng tần số thất, một số khác ổn định thêm block trên điện
tim.
Người có nhịp xoang bình thường, gây phân ly nhĩ thất tạm thời trước khi xảy ra
nhịp xoang nhanh. Tiêm tĩnh mạch liều lớn(1mg) trên bệnh nhân có hội chứng tiền
kích thích có thể làm ngắn QRS mặc dù PR vẫn ngắn, có thể gây nhịp bộ nối, phân
ly nhĩ thất, nhịp nhanh trên thất. Có thể dùng đường uống, tiêm dưới da, tiêm bắp
thịt hay tiêm tĩnh mạch.
Khi dùng đường tiêm tĩnh mạch, tác dụng sau vài phút, tác dụng trên tim mạch kéo
dài 2 giờ, tác dụng tòan thân kéo dài > 24h
* CĐ:
- Tăng quá mức kích thích dây thần kinh phế vị: nhịp chậm xoang, phân ly nhĩ
thất, nhịp bộ nối hoặc block xoang nhĩ. Rất tốt khi có ngoại tâm thu kèm nhịp
chậm, có thể làm mất ngoại tâm thu
Đối kháng với độc tính digitalis hoặc morphin(rất tốt)
- Gây tăng đáp ứng thất trong rung nhĩ có nhịp chậm( ≤ 60l/p)
- Block nhĩ thất độ I rất tốt tuy nhiên không cần điều trị
- Chu kỳ Wenkeback của block nhĩ thất cấp II(khá) tuy nhiên không cần điều trị
- Block nhĩ thất Mobitz II giống Wenkebach
- Block nhĩ thất hòan tòan(từ khá đến kém)
* CCĐ:
- Co thắt tâm vị, hẹp môn vị
- U xơ tiền liệt tuyến hoặc glocom
* Tác dụng phụ và độc tính:
- Nhịp xoang nhanh, hiếm khi gây nhịp nhanh nhĩ, cuồng nhĩ. Khi dùng trên 24h
có tác dụng phụ toàn thân liên quan đến liều lượng
- Liều 0,5mg: làm chậm nhịp tim nhẹ, giảm mồ hôi, khô miệng
- Liều 1m: khát, tăng nhịp tim, giãn đồng tử nhẹ
- Liều 2mg: đánh trống ngực, khô miệng nhiều, đồng tử giãn
- Liều 5mg: làm nặng thêm các triệu chứng trên, xuất hiện thêm giọng nói bị biến