ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NHỊP TIM
BS Đoàn Thị Tuyết Ngân 1. ĐẠI CƯƠNG:
1.1. Rối loạn nhịp tim là một triệu chứng của rất nhiều bệnh
1.2. Rối loạn nhịp tim có thể là:
- Một triệu chứng không quan trọng.
- Triệu chứng nổi bật và đe dọa tính mạng bệnh nhân
1.3. Trên lâm sàng chỉ phát hiện được rối loạn nhịp tim. Muốn chẩn đoán
xác định phải dựa vào ECG
- Chẩn đoán loạn nhịp
- Chẩn đoán nguyên nhân
- Ảnh hưởng huyết động của rối loạn nhịp tim
1.4. Điều trị
- Điều trị nguyên nhân
- Điều trị rối loạn nhịp tim
2. GIẢI PHẨU HỆ THỐNG DẪN TRUYỀN

Mô dẫn
truyền
Vị trí ĐMV nuôi Nhánh ĐMV
Nút xoang
1,5 x 2-
3mm
Chổ nối nhĩ phải và tĩnh
mạch chủ dưới
ĐMV: Phải
(60%)
hoặc ĐM Mũ
(40%)


ĐMV trái
ĐMV phải,
ĐMV trái

ĐM xuống TT
ĐM xuống sau
ĐM xuống TT 3. PHÂN LOẠI RỐI LOẠN NHỊP TIM:
3.1. Dựa vào cơ chế điện sinh lý tế bào
3.1.1. RLNT do rối loạn hình thành xung động.
a) Rối loạn phát nhịp của nút xoang
- Nhịp nhanh xoang
- Nhịp chậm xoang
- Loạn nhịp xoang
- Liệt nút xoang
b) Các ổ phát nhịp ngoại vị:
* Ở nhĩ
- Ngoại tâm thu nhĩ
- Cơn nhịp nhanh trên thất
- Cuồng động nhĩ
- Rung nhĩ
- Trung tâm chủ nhịp lưu động
* Ở thất:
- Ngoại tâm thu thất
- Nhịp tự thất
- Nhịp nhanh thất
- Rung thất

- Rượu, cà phê và cocaine
- Thuốc:
+ Chống tăng huyết áp liệt giao cảm
+ Lợi tiểu (mất Mg, K)
+ Theophylline
+ Thuốc chống loạn nhịp
+ Chống trầm cảm 3 vòng . . .
6. CHẨN ĐOÁN CÁC RỐI LOẠN NHỊP TIM (RLNT):
6.1. Hỏi bệnh:
6.1.1. Đặc điểm cơn:
- Cách khởi phát cơn
- Hoàn cảnh khởi phát.
6.1.2. Tiền sử:
- Các cơn rối loạn nhịp tim tương tự, tần suất cơn
- Cách kết thúc ra sao? (nếu trước kia có một cơn)
- Có phải dùng thuốc gì không?
6.1.3. Triệu chứng khó chịu do rối loạn nhịp tim
6.1.4. Các bệnh lý có ảnh hưởng trực tiếp hay gián tiếp
6.2. Khám thực thể:
- Đo huyết áp.
- Nghe tim, bắt mạch:
+ Tần số (quan trọng là tần số tim)
+ Chú ý sự đồng bộ của nhĩ và thất
+ Nhịp đều hay không đều
+ Sự thay đổi của tiếng thứ nhất:
 Cường độ T
1
(T
1
mờ to, nhỏ không đều nhau)

7. THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP
7.1. Phân loại

Nhóm Hiệu quả tác dụng Thời gian tái cực Thuốc đại diện
I
IA

IB

IC
Ức chế kênh Na
+

+ +

+

+++

Kéo dài

Rút ngắn

Không đổi

Quinidin
Disopyramide
Procainamide
Lidocain
Phenytoin

- Digitalis
2. Nhĩ:
- Thuốc nhóm IA
- Thuốc nhóm IC
- Beta blockers
3. Nút nhĩ thất:
- Digitalis
- Thuốc nhóm IV
- Beta blockers
- Thuốc nhóm III - Thuốc nhóm IC
4. Đường dẫn truyền
phụ
- Thuốc nhóm IA
- Thuốc nhóm III
5. Thất:
- Thuốc nhóm IA
- Thuốc nhóm IB
- Thuốc nhóm III 7.3.Thuốc và liều lượng
Thuốc Đường cho và liều lượng t/2( h ) Chuyển hóa

Nhóm IA
Disopyramid
e
IV: 1-2mg/kg TMC 30mg/p (tối đa
150mg). Sau đó TTM 0,4mg/kg/giờ
(tối đa 800mg/ngày)
Uống 100-300mg/6-8giờ

15mg/kg
Uống:1000mg /24 giờ (liều tải)
Duy trì : 100-400mg/ngày

18-36

gan

Tocainide
Uống 400-600mg/8-12h 10-17 gan-thận
Nhóm IC
Flecainide
Uống: bắt đầu 50-100mg x
2lần/ngày tăng liều 50mg mỗi 4
7-23 gan 75%
thận 25%
ngày, tối đa 400mg/ ngày
Propafenone
Uống 150-300mg/8 giờ 5-8 gan
Nhóm II
Esmolol
TM: liều tải 500g/kg/phút
Duy trì: truyền TM 50g/kg/phút,
nếu chưa hiệu quả lập lại liều tải
rồi duy trì 200g/kg/phút (t/2 =9
phút)

Propranolol
Tiêm mạch: 0,5-1mg/phút,
Tổng liều 0,15-0,2mg/kg

creatinine
10-20 thận 90%

Nhóm IV
Adenosine
Tĩnh mạch trực tiếp 6-12mg <10
giây

Digoxin
Tiêm mạch: 0,25-1,5mg
Uống: 0,75-1,5mg trong 12-24 giờ
Duy trì: 0,25-0,5mg/ ngày

36-48

thận

Verapamil
Tĩnh mạch: 5-10mg /2-3phút, nếu
không đáp ứng sau 30 phút lập lại
liều 5-10mg IV
3-8 gan

Uống: 120-480mg/ngày chia nhiều
lần
Diltiazem
Tiêm mạch: liều tải 0,25mg/kg
trong 2 phút, nếu chưa đáp ứng, lập
lại sau 15phút liều 0,35mg trong
2phút. Duy trì : 10-15mg/giờ

Disopyramid
e
Huỷ đối giao cảm rõ (bí tiểu, khô
miệng), Inotropic (-), suy tim, xoắn
đỉnh, hạ HA
Như procainamide Giảm 1/2 liều ở BN tưới máu gan
thấp (sốc, xơ gan, beta blockers,
cimetidin, suy tim nặng). Liều cao có
thể gây tê bì, rối loạn tiếng nói,
chóng mặt, co giật, hôn mê, ngừng
xoang

 blockers làm giảm
tuới máu gan và tăng
nồng độ /máu.
Cimetidin làm giảm
chuyển hóa lidocain ở
gan
Thần kinh trung ương, đường tiêu
hóa, miễn dịch (xơ phổi, rối loạn tạo
máu)
chưa biết

IB
Lidocain

Moricizine
Propafenone
Kéo dài QRS, giảm sức co bóp cơ
tim, tác dụng phụ trên đường tiêu
hóa, rối loạn nhịp tim
Tăng nồng độ digoxin
Nhóm II
beta blocker
Tim chậm, block nhĩ thất, suy tim,
co thắt phế quản, lạnh chi, mệt mõi,
mộng mị
Chống chỉ định (CCĐ): tim chậm,
block nhĩ thất, suy tim, hen, bệnh
mạch máu ngoại vi, cẩn thận ở BN
tiểu đường
Thuốc ức chế nút
xoang nhĩ (SA), nút
nhĩ thất (AV) và giảm
sức co bóp cơ tim.
Nhóm III
Sotalol

Ức chế cơ tim, chậm xoang, block
nhĩ thất, xoắn đỉnh nếu hạ K máu

Nhóm IA, lợi tiểu gây
xoắn đỉnh, giảm liều
ở BN suy thận
Amiodarone

digoxin
Digitalis
CCĐ: Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn,
ngộ độc digoxin, HC WPW, Block
AV, Rối loạn chức năng tâm
trương
Quinidin,
Amiodarone, Sotalol,
Verapamil, lợi tiểu
thải K, ƯCMC
Adenosin
Nhức đầu, đỏ mặt, ức chế nút SA,
AV, khó thở, thúc đẩy đau ngực
CCĐ: hen, Block AV độ II, III, hội
chứng suy nút xoang (SSS)
Dipyridamole ức chế
sự phá hủy Adenosin,
caffein, Theophyllin:
đối kháng cạnh tranh
với thụ thể của nó
8. ĐIỀU TRỊ
Điều trị loạn nhịp tim cần được xem xét cẩn thận bao gồm:
- Tìm và điều trị nguyên nhân
- Điều chỉnh rối loạn điện giải như hạ kali huyết nếu có
- Loạn nhịp không nguy hiểm và không triệu chứng không cần dùng thuốc
chống loạn nhịp
- Thuốc chống loạn nhịp cũng gây loạn nhịp tim
- Cần theo dõi đáp ứng điều trị bằng ECG hoặc monitor
- Không nên chỉ dựa vào triệu chứng hồi hộp đánh trống ngực mà phải dựa
vào ECG

Lâu dài: IA, Mexiletine, Phenytoin, ức chế
beta, Amiodarone
C. LOẠN NHỊP NHANH > 100L/P
1. Nhanh xoang:
Điều trị nguyên nhân (giảm thể tích tuần hoàn,
sốt, đau đớn, suy tim, cường giáp, lo âu
Đôi khi cần cho ức chế bêta/ ức chế canxi
nhóm nondihydropyridine
2. Nhịp nhanh kịch phát
trên thất
Chuyển nhịp xoang:
Không rối loạn huyết động:
- Nghiệm pháp kích thích phế vị
- Adenosin
- Verapamil
- Amiodarone
- Propranolol
- Quinidin
- disopyramide
- Sốc điện (nếu thuốc không hiệu quả
hoặc chống chỉ định)
Có rối loạn huyết động:
- Nghiệm pháp kích thích phế vị
- Sốc điện
Dự phòng: cơn xuất hiện thường xuyên cho
Bn uống ức chế bêta hoặc ức chế canxi hoặc
flecainidehoặc amiodaron
3. Rung nhĩ (RN)
- BN rung nhĩ mãn trong
nhiều năm với nhĩ trái khổng

4. Cuồng nhĩ
Như RN, chỉ dùng kháng đông trong trường
hợp đặc biệt
5. Nhịp nhanh thất Không rối loạn huyết động:
- Lidocain
- Procainamide
- Bretylium, Amiodarone
- Tạo nhịp vượt tần số
Có rối loạn huyết động: Sốc điện phối hợp
với:
- Lidocain
- Procainamide
- Bretylium, Amiodarone
6. Xoắn đỉnh (TDP): nhanh
thất đa dạng thường kèm với
QT kéo dài (QTc>450msec)
- Ngưng thuốc có khả năng gây TDP, Mg
sulfat 1-2g tiêm TM trực tiếp (4-6g), rút ngắn
QT = tăng tần số tim 90-120 /p với:
+ Atropin IV
+ Isoproterenol PIV
+ Tạo nhịp tạm thời
- Nếu QT kéo dài bẩm sinh: dùng ức chế 
7. Ngừng tim
7.1. Rung thất
7.2. Vô tâm thu
7.3. Phân ly điện cơ

- Sốc điện không đồng bộ ngay + Hồi sinh hô
hấp tuần hoàn + điều chỉnh toan chuyển hóa