ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN NƯỚC – ĐIỆN GIẢI

MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN

Dòch trong cơ thể
Nước chiếm 60% cân nặng cơ thể đối với nam & 50% đối với nữ
Phân phối dòch:
+ Khoảng nội bào: chiếm 2/3 tổng
+ Khoảng ngoại bào: chiếm 1/3 tổng lượng dòch
Trong đó:
- Khoảng gian bào chiếm 4/5
- Trong mạch máu chiếm 1/5

Nồng độ thẩm thấu:
Là nồng dộ các chất hòa tan trong dòch, tạo thành trương lực thẩm thấu được đó
bằng đơn vò miliosmol/L

Thành phần các chất hòa tan:
Dòch nội bào chủ yếu gồm Kali, Magne
Dòch ngoại bào chủ yếu gồm Natri, chlorur

Sự phân phối dòch trong cơ thể:

Chòu ảnh hưởng bởi các yếu tố sau:

Sự thẩm thấu: là sự di chuyển của nước qua màng thẩm thấu từ vùng có nồng độ
thẩm thấu thấp sang vùng có nồng độ thẩm thấu thấp
159

Sự khuếch tán: cho phép một chất di chuyển qua màng thấm từ vùng có nồng độ
chất này cao sang vùng có nồng độ thấp

Nguyên nhân:
Giảm lượng nước uống vào:
- Bệnh nhân rối loạn tri giác
- Bệnh lý, đường tiêu hóa (ung thư thực quản, nôn ói nhiều …)
Tăng lượng nước mất: qua
- Đường hô hấp:
Thở nhanh khi sốt
Dùng máy thở
- Đường thận:
Dùng lợi tiểu
Bệnh lý ống thận
Đái tao nhạt
160

- Đường tiêu hóa:
Tiêu chảy – nôn ói
Tăng lượng Natri lấy vào:
Dùng NaCl ưu trương hoặcø NaHCO
3
(thường gặp trong điều trò hôn mê tiểu đường
diabetic ketoacidosis)

Triệu chứng lâm sàng:
Chủ yếu là triệu chứng của hệ thần kinh bao gồm kích thích, mệt mỏi, giật cơ, rối
loạn tri giác, co giật, hôn mê
Có thể có triệu chứng của dư nước (phù …) hoặc thiếu nước (môi khô, mắt trũng,
khát, mất độ căng da …)

Điều trò:
Trên BN có triệu chứng mất nước, lượng nước mất được tính như sau:

b) Osmolality nước tiểu cao ( > Osmolality máu)
Na
+
nước tiểu > 40mEq /L:
+ Dấu hiệu mất nước (+): do
Dùng lợi tiểu
Bệnh thận mất Na
+

Suy thượng thận (bệnh Addison)
Lợi tiểu thẩm thấu
+ Dấu hiệu mất nước (-): do
Suy giáp
Thuốc
SIADH ( syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion)
Na
+
nước tiểu < 20mEq /L:
+ Dấu hiệu mất nước (+): do
Mất nước ngoài thận (nôn ói, tiêu chảy, …)
Mất nước vào khoảng thứ ba (bỏng, viêm trung cấp, tắc ruột, dập cơ, …)
+ Dấu hiệu mất nước (-): BN phù nhiều
Suy tim ứ huyết
Xơ gan cổ hướng
Hội chứng thận hư
c) Giả hạ Na
+
máu ( Pseudohyponatremia)
Đường máu cao làm nồng độ thẩm thấu kéo nước từ nội bào ra ngoại
bào pha loãng Na

b) Trên BN hạ Na
+
máu có tình trạng dư nước:
Tính lượng nước dư theo công thức
Nước dư = 0,6 x P (Kg) [140/Na
+
máu – 1]
BN hạ Na
+
máu không triệu chứng chỉ cần hạn chế lượng nước vào < 1000 ml/
ngày
BN hạ Na
+
máu có triệu chứng, Na
+
máu <120 mmol /L
- Truyền NaCl 3% 1 – 2 ml/Kg /h
Lượng Na
+
thiếu được tính như sau:
Na
+
thiếu (mmol) = 0,6 x P(Kg) x [Na
+
mong muốn – Na
+
máu]
1L NaCl 3% chứa 513mEq Na
+
- Cần bù chậm, Na

máu < 3,5mmol /L

1. Nguyên nhân:
a) Tái phân phối K
+
: xảy ra khi
Chích Insuline ngoại sinh
Kiềm chuyển hóa
Stress phóng thích catecholamine
Thuốc 
2
adenergic agonist
Điều trò vit B
1
trên Bệnh nhân thiếu máu ác tính hoặc giảm bạch cầu hạt
b) Mất K
+
ngoài thận:
Qua đường tiêu hoá:
- Tiêu chảy
- Lạm dụng thuốc sổ
- Thụt tháo, sonde dạ dày
- Dẫn lưu đường mật
Chạy thận nhân tạo hoặc lọc màng bụng
c) Mất qua thận:
Cường Aldosterone
Cao huyết áp với renin máu cao

Triệu trứng lâm sàng
Hệ cơ: yếu liệt cơ, cơ chi dưới bò ảnh hưởng trước sau đó đến cơ thân mình và cơ hô

Vận tốc truyền KCl < 20mmol /h và nồng độ K
+
< 40mmol /L, pha trong NaCl 0,9%
d) Điều trò đường uống:
Thường dùng hơn đường truyền tónh mạch
Khi K < 3mmol/ L, K
+
thiếu > 300 mmol
Khi K < 2mmol/ L, K
+
thiếu > 700 mmol
Nên bù chậm và theo dõi K
+
máu thường xuyên
165B.Hyperkalemia: Khi K
+
> 5,5mmol /L
Có thể có tình trạng tăng K
+
máu giả
Khi; vận động nhiều, buộc dây thắt lâu, tán huyết, lấy máu bằng kim quá nhỏ
Bạch cầu cao > 50.000/mm
3
hoặc tiểu cầu cao > 10
6
/ mm
3

T cao nhọn , hẹp
QT thu ngắn
Khi K
+
tăng hơn nữa sẽ có PR kéo dài, P giảm biên độ và biến mất, sau đó xuất
hiện nhanh thất, rung thất
Khi K
+
> 7mmol/ L có thể có yếu hoặc liệt cơ, thường xảy ra ở cơ gốc chi, rối loạn
cảm giác, rối loạn ngôn ngữ.

166

3. Điều trò:
K
+
máu tăng cao là 1 cấp cứu nội khoa, cần thực hiện khẩn cấp theo các bước sau:
Ổn đònh màng tế bào:
Calcium Gluconate 10% 10ml tiêm mạch 2 –3 phút. Nếu không có cải thiện của
ECG có thể lặp lại sau 5 –10 phút
Đưa K
+
vào tế bào:
Insulin: 5 – 10 đv INS regular IV +
Dextrose 50% 50ml IV ( nếu BN có tăng đường huyết không cho Glucose)
Có thể lặp lại INS 10đv IV và Glucose sau 15 phút để đạt hiệu quả cao nhất
NaHCO
3
100 mEq IV hoặc pha vào Dextrose 5% truyền tónh mạch
Chống chỉ đònh trên Bệnh nhân suy tim nặng hoặc tăng Na