1
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 2010:
TẦM QUAN TR
Ọ
NG TRONG PHÒNG
Ọ
NGỪA TIÊN PHÁT BỆNH TIM MẠCH
Prof Phạm NguyễnVinhProf Phạm NguyễnVinh
11
Prof

Phạm

Nguyễn

VinhProf

Phạm

Nguyễn

Vinh
Bệnh viện Tim Tâm ĐứcBệnh viện Tim Tâm Đức
Đại học Y khoa Phạm Ngọc ThạchĐại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Viện Tim Tp.Hồ Chí MinhViện Tim Tp.Hồ Chí Minh
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
TầnTầnsuấtsuấtbệnhbệnh mạchmạch vànhvành ở ở ngườingườitrêntrên
20 20 tuổituổi theotheo tuổituổivàvà giớigiới tínhtính::
NHANES 1999NHANES 1999
20042004
22

75.1
39.1
71.3
83.0
94
39.5
92.0
20
40
60
80
100
Phần trăm dân số
Nam
Nữ
22
MI = myocardial infarction; NHANES = National Health and
Nutrition Examination Survey; NCHS = National Center for
Health Statistics; NHLBI = National Heart, Lung, and Blood
Institute; CHD = coronary heart disease; HF = heart failure.
1. NHLBI. />2. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2008 Update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2008.
CVD =
bệnh tim mạch
9
.
4
0
20-39 40-59 60-79 80+
Ages
Source: NCHS and NHLBI. These data include CHD,

giai đoạn cuối,
tổn thương não
Kiểm soát
yếu tố nguy cơ
Thay đổi lối sống
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
TiếpTiếpcậncậnlýlý tưởngtưởng đểđể phòngphòng ngừangừabệnhbệnh timtim mạchmạch
 Điều trị các YTNC tim mạchĐiều trị các YTNC tim mạch
Rốil li id á iả LDLRốil li id á iả LDL
Ctă HDLCtă HDL
CC

Rối

l
oạn
li
p
id
m
á
u : g
iả
m
LDLRối

l
oạn
li
p

GiảGiả
ỡỡ
bảbả
hàhà
––
Giả
m
Giả
mm
ỡ
m
ỡ
bả
o
bả
o
h
o
àh
o
à
––ThayThay thựcthựcphẩmphẩm nhiềunhiềumỡmỡ bằngbằng thựcthựcphẩmphẩmítít mỡmỡ
––TăngTăng thựcthựcphẩmphẩmcócó mỡmỡ khôngkhông bãobão hoàhoà
––HạnHạnchếchế mỡmỡ trans fatty acidtrans fatty acid
––
Tăn
g
Tăn
g
th

 HDLHDL C C thấpthấp
 TăngTăng TriglyceridTriglycerid
4
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
CơCơ chếchế táctác
dụngdụng
củacủa
cáccác
dụngdụng
củacủa
cáccác
thuốcthuốc điềuđiềutrịtrị
rốirốiloạnloạn lipid lipid
máumáu
77
TL: TL: OpieOpie LH, LH, GershGersh BJ. Drugs for the Heart, Elsevier BJ. Drugs for the Heart, Elsevier SaunderSaunder, 6, 6
thth
eded, 2005, p.331, 2005, p.331
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
MốiMối liênliên hệhệ giữagiữaviệcviệckiểmkiểmsoátsoát tíchtích cựccựcLDLLDL C, HDLC, HDL C C
giúpgiúp đẩyđẩylùilùi xơxơ vữavữa độngđộng mạchmạch vàvà giảmgiảmbiếnbiếncốcố timtim mạchmạch
LDL-C
Xơ vữa
động mạch
Bệnh
tim
mạch
1,2
4,5
1. Amarenco P,

cơcơ timtim mạchmạch trongtrong 5 5 nămnăm
99
LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; CAD = coronary artery disease.
Wilson PW. Am J Cardiol. 1990;66:7A-10A.
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-1278.
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Nguy cơ cao
BMV hoặc nguy cơ tương
đương BMV
(nguy cơ 10 năm >20%)
190 -
Nguy cơ thấp
< 2 YTNC
Nguy cơ
trung bình cao
≥ 2 YTNC
(nguy cơ 10 năm
10-20%)
160
Nguy cơ
trung bình
≥ 2 YTNC (nguy cơ 10
năm <10%)
NCEP ATP III: LDLNCEP ATP III: LDL C C mụcmụctiêutiêu
N
ồng độ LDL-C
100
160 -
130 -
160

Lợi ích rõ ràng của việc giảm biến cố tim mạch
khi kiểm soát LDL-C tích cực
Phòng ngừa thứ phát
WOSCOPS – Pl
4S - Rx
HPS - Pl
LIPID - Rx
CARE - Rx
LIPID - Pl
CARE - Pl
HPS - Rx
10
15
20
Pl
–
Placebo
Pra – pravastatin
Atv - atorvastatin
PROVE-IT - Pra
TNT – Atv10
TNT – Atv80
Phòng ngừa tiên phát
1111
Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435.
LDL-C đạt được mg/dL (mmol/L)
A
FCAPS - Pl
ASCOT - Pl
AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx

giảmgiảm nguynguy cơcơ timtim mạchmạch ở ở bệnhbệnh nhânnhân rốirốiloạnloạn lipid lipid máumáu
Giảm
biến cố
TM
(%
±
SE)
Giảm
1mmol/L
LDL-C
Giảm LDL-C giúp giảm tỷ lệ biến cố tim mạch
Biến cố mạch vành chính
Major vascular events
1212
(%
±
SE)
Giảm LDL-C (mmol/L)
Gi ảm
23%
biến cố
mạch vành
Gi ảm
21%
biến cố
mạch máu
Baigent C
et al
. Lancet 2005; 366: 1267–78
Figure adapted from Baigent

*** ^^^ ^^^
rosuvastatin
atorvastatin
simvastatin
1313
10
mg
20
mg
40
mg
*** ***
^^^
***
*** *** ***
pravastatin
CRESTOR 10mg (-46%)
CRESTOR 20mg (-52%)
Jones P.H. et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Mối liên hệ giữa LDL-C, HDL-C nguy cơ BMV
NgoàiNgoài hạhạ LDLLDL C: C:
tăngtăng HDLHDL C C cũngcũng giúpgiúp giảmgiảm nguynguy cơcơ bệnhbệnh mạchmạch vànhvành
 NguyNguy cơcơ bệnhbệnh mạchmạch vànhvành
giảmgiảm do:do:
Giảm 1%
LDL-C giảm
1% nguy cơ
bệnh mạch
vành

Manninen V,
et al
. JAMA 1988; 260:641-651; 5. Rubins HB,
et al
. N Engl J Med 1999; 341:410-418; 6. Boden
et al
, Am J Card, 2000; 85: 645-650
LDL-C (mg/dl)
HDL-C
(mg/dl)
8
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
HDLHDL C C cócó nhiềunhiềuhiệuhiệuquảquả bảobảovệvệ kháckhác nhaunhau
Ch
ống oxid hoá
Kh
áng viêm
HDL
Ch
ống

oxid

hoá
Kh
áng

viêm
Chống huyết khối
•Chống kết tập tiểu cầu

ị
bằn
g
statinn
g
u
y
cơ 5 năm biến cố lớn tim m
ạ
ch/ 9770 b/n BĐMV điều tr
ị
bằn
g
statin
12
10
8
6
4
2
HR (95% CI) versus Q1:
Q2: 1.00 (0.82-1.21)
Q3: 0.80 (0.65-0.99)
Q4: 0.92 (0.74-1.13)
Q5:
075(060
-
0 95)
c
ơ biến cố tim mạch chính yếu

c
No. of Events 204 220 169 188 157
9
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Nghiên cứu TNT: tương quan giữa nồng độ HDLNghiên cứu TNT: tương quan giữa nồng độ HDL C vào tháng thứ 3 và C vào tháng thứ 3 và
nguy cơ 5 năm biến cố tim mạch ở b/n có LDLnguy cơ 5 năm biến cố tim mạch ở b/n có LDL C thấp (<70mg/dL)C thấp (<70mg/dL)
TăngTăng nguynguy cơcơ bệnhbệnh timtim mạchmạch do do giảmgiảm HDLHDL C (2)C (2)
HR (95% CI) versus Q1:
Q2 0.85 (0.57-1.25)
Q3 0.57 (0.36-0.88)
Q4 0.55 (0.35-0.86)
Q5 0.61 (0.38-0.97)
12
10
8
6
4
2
cơ biến cố tim mạch chính
yếu trong 5 năm (%)
1717
*CHD death, nonfatal non–procedure-related MI, resuscitation after cardiac arrest, or fatal or nonfatal stroke.
Barter P, et al. N Engl J Med. 2007;357:1301-1310.
2
0
Q1
(<37)
Q2
(37 to <42)
Q3

nghẽn, chống gây chết tế
bào chương trình”
p=0
.
04
1818
 CVDCVD free survival has also been observed to be 52% higher in those free survival has also been observed to be 52% higher in those
receiving HDLreceiving HDL enhancing therapy over 30 months (p=0.04)enhancing therapy over 30 months (p=0.04)
22
1. ESC guidelines for cardiovascular prevention and rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prevent Rehab 2007;14(suppl. 2):E1–40; 2. Whitney EJ
et al
. Ann Intern
Med 2005;142:95–104
HDL-enhancing therapy was gemfibrozil, niacin, and cholestyramine as well as aggressive dietary and lifestyle intervention
CVD events included hospitalization for angina, MI, transient ischemic attack and stroke, percutaneous intervention, coronary bypass, or death
10
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
TăngTăng HDLHDL C C giúpgiúp giảmgiảm nguynguy cơcơ timtim mạchmạch
 Trong 1 Trong 1 phânphân tíchtích đoànđoàn hệhệ hồihồi
cứucứu theotheo kếtkếtquảquả nghiênnghiên cứucứu
Framingham HDLFramingham HDL

CC
làlà
yếuyếu
tốtố
Dự đoán tỷ lệ sống sót khi thay đổi HDL-C
HDL-C changes:
-37 to -3.0mg/dL (-0.95 to -0.08mmol/l); n=117
-2.7 to +2.3mg/dL (-0.07 to +0.06mmol/l); n=108


lipid

máumáu
Grover SA et al. Arch Intern Med. 2009;169(19):1775-1780
TM
Thời gian (ngày)
The Framingham offspring cohort included 5,124 offspring of the original
Framingham study cohort
Figure adapted from Grover
et al.
(2009)
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Atorvastatin (n=634)
Simvastatin
(n=648)
Rosuvastatin (n=473)
Hiệuquả hạ LDL-C khác nhau giữa các statin
ROSUVASTATIN CẢI THIỆN HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT LDL-C và HDL-C (STELLAR)
Simvastatin

(n=648)
Pravastatin (n=485)
Thay
đổi
HDL-C
so với
ban đầu
(%)
2020

Tăng cholesterol vừaphải
METEOR METEOR ––ThiếtThiếtkếkế nghiênnghiên cứucứu
rosuvastatin 40 mg (n =702)
Tăng

cholesterol

vừa

phải
Nam (45-70 tuổi)
Nữ (55-70 tuổi)
giả dược (n=282)
Lipids
CIMT
Lipids
CIMT
Lipids
CIMT
CIMT
Thăm
viếng:
Tuần:
1
–6
4
0
5
6
6

Lipids
Safety
CIMT
Safety
CIMT
Safety
Dẫn

nhập

/

tuyển

chọn

bệnh
Crouse JR et al.
Cardiovasc Drugs Ther
2004; 18: 231–238
CIMT= carotid intima media thickness, độ dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh
12
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
+0.03
Giả dượ
METEOR: METEOR: MụcMụctiêutiêu tiêntiên phátphát
Tỷ lệ thay đổiIMT tối đatại 12 nơi ĐMC
Time
(y
ears

Thoá
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
KiểmKiểmsoátsoát LDLLDL C C tíchtích cựccựcgiúpgiúp làmlàm thoáithoái triểntriểnmảngmảng xơxơ vữavữa
CAMELOT
4
REVERSAL
4
pravastatin
N
Mối liên hệ giữa LDL-C and xơ vữa động mạch qua các nghiên cứu về statin
Thay đổi
phần trăm
thể tích
mảng xơ
vữa*
(%)
ACTIVATE
3
A-Plus
2
REVERSAL
4
atorvastatin
Mean LDL-C
(
m
g/
dL
)
THOÁI TRIỂN

Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
NMCT
Đột quỵ
ĐTN
BMMNB
ĐTĐ
Tiềm ẩn nguy cơ tim mạch
14
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
JUPITER JUPITER ––MụcMụctiêutiêu nghiênnghiên cứucứu
Mục tiêu chính nhằmxácđịnh liệu điềutrị lâu dài
với
rosuvastatin
20mg
có
làm
giảm
tỉ
lệ
biến
cố
với
rosuvastatin
20mg

có
làm
giảm
tỉ
lệ

LDL-C <130 mg/dL
CRP ≥2.0 mg/L
Lipids
CRP
Độ dung nạp
Lipids
CRP
Độ dung nạp
HbA
1C
Ngẫu nhiên
Lipids
CRP
Độ dung nạp
Lead-in/
eligibility
CAD=coronary artery disease; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol; CRP=C-reactive protein; HbA
1c
=glycated haemoglobin
Thời gian theo dõi trung vị 1,9 năm
Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207
15
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Placebo
ROSUVASTATIN GIẢM 44% BIẾN CỐ TIM MẠCH (P<0.00001)
(NMCT, đột q, ĐTN không ổn đònh, chết do nguyên nhân tim mạch, tái tưới máu)
Hazard Ratio 0.56
(95% CI 0.46-0.69)
P < 0.00001
6

Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Jupiter Jupiter KếtKếtquảquả nghiênnghiên cứucứu
16
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
JUPITER JUPITER ––PhânPhân nhómnhóm bệnhbệnh nhânnhân suysuy thậnthậnmãnmãn
Rosuvastatin Placebo
N (Rate
*
)N (Rate
*
) HR (95% CI) P-value
eGFR < 60 ml/min/1.73 m
2
N=1,638 N=1,629
Primary endpoint 40 (1.08) 71 (1.95) 0.55 (0.38-0.82) 0.002
Any MI
8 (0 21)
20 (0 54)
040(017
0 90)
002
Any

MI
8

(0
.
21)
20

Arterial revascularisation 52 (0.35) 92 (0.62) 0.57 (0.40-0.80) 0.001
MI, stroke or CV death 59 (0.40) 117 (0.78) 0.50 (0.37-0.69) <0.001
Total mortality 164 (1.04) 186 (1.17) 0.88 (0.72-1.09) 0.25
**Primary Endpoint: Time to first occurrence of a CV death, non fatal stroke, non-fatal MI, unstable angina or
arterial revascularization
Patients with moderate CKD (estimated glomerular filtration rate [eGFR] < 60 ml/min/1.73 m
2
)
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
ROSUVASTATIN GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH ROSUVASTATIN GIẢM BIẾN CỐ TIM MẠCH CHÍNH
TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MÃN (TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MÃN (eGFReGFR<60)<60)
n
ce
Biến cố chính: tử vong tim mạch, đột quị không tử vong, NMCT không tử vong, đau thắt ngực không ổn định hay tái thông động mạc
h
0.15
Cumulative Incide
n
000
0.05
0.10
CKD,
rosuvastatin
CKD, placebo
- 45%
*Primary end point: non-fatal MI, nonfatal stroke, hospital stay for unstable angina, arterial revascularization, or CV death
1638 1574 1538 1281 871 550 352 247 129 39
1629 1557 1510 1234 838 516 345 243 131 40
7259 7054 6871 5256 3020 1407 1000 736 409 118
7269 7061 6840 5272 3033 1447 988 712 400 134

†
Baseline
2
Change from baseline to final
visit
2
N
=
8897
75.4 (17.5)
-7.23 (12.4)
N
=
8898
75.4 (17.3)
-7.72 (12.2)
eGFR < 60 mL/min/1.73m
2†
Baseline
3
Final visit
3
N=1632
54 (6.1)
54 (10.0)
N=1625
54 (6.2)
54 (10.0)
Values are mean (SD);
†

L
owe
r
The Better
Mục tiêu toàn
diện có tối ứu?
C
¾ MACROVASCULAR DISEASE
● Major reduction in CV morbi-mortality BUT
● Up 65-90% of CV Events Not Prevented
3535
TG
HDL-C
LDL-
C
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
LLựaựachọnchọnthuốcthuốc điềuđiềutrịtrị rốirốiloạnloạn lipid lipid máumáu hỗnhỗnhợphợp
Drug Drug
ClassClass
Changes in Lipid ParameterChanges in Lipid Parameter
Adverse Events/CommentsAdverse Events/Comments
LDLLDL CC
HDLHDL
C C TGTG
StatinsStatins
↓↓↓↓↓↓ ↑↑↓↓
Well tolerated, no additional risk for nonWell tolerated, no additional risk for non CHD CHD
death seen in large prevention studiesdeath seen in large prevention studies
NiacinNiacin
↓↓↓↓ ↑↑↑↑↑↑ ↓↓↓↓↓↓

Statin + Statin +
FibrateFibrate
↓↓↓↓↓↓ ↑↑↑↑↑↑ ↓↓↓↓↓↓
Risk not significantly different from either Risk not significantly different from either
monotherapymonotherapy
19
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
An toàn của các statin: cách sử An toàn của các statin: cách sử
dụng rất quan trọng trong điều trịdụng rất quan trọng trong điều trị
3737
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Dược động học lâm sàng các statinsDược động học lâm sàng các statins
3838
* Atorvastatin: đào thải thận < 2%, không cần chỉnh liều GFR < 30 ml/mn/1,73 m* Atorvastatin: đào thải thận < 2%, không cần chỉnh liều GFR < 30 ml/mn/1,73 m
TL: Harper CR et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2375-2384
20
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Tương tác dược động hTương tác dược động họcọc giữa statin giữa statin
với fibratevới fibrate
3939
nn: giảm : giảm mm : tăng: tăng
Cmax: nồng độ tối đaCmax: nồng độ tối đa
TL: Harper CR et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2375-2384
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
ĐiềuĐiềuchỉnhchỉnh liềuliềulượnglượng thuốcthuốc RLLM/ RLLM/
bệnhbệnh thậnthậnmạnmạn
Agent GFR 60- 90 GFR 15-59 GFR < 15 Note
ml/min/1 73m2 ml/min/1 73m2 ml/min/1 73m2
ml/min/1
.

2
21
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
PhốiPhốihợphợp an an toàntoàn
statinstatin vàvà fibratefibrate
 Không phối hợp gemfibrozil với statin, Không phối hợp gemfibrozil với statin,
ngoại trừ fluvastatinngoại trừ fluvastatin
 Không nên sử dụng liều tối đa statin khi Không nên sử dụng liều tối đa statin khi
p
hối h
ợp
với fenofibrate*
p
hối h
ợp
với fenofibrate*
4242
p ợpp ợp
TL: * Davidson MH et al. Am J Cardiol 2007; 99: 3c -18c
22
Điềutrị rốiloạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch
Kết luậnKết luận
 ĐiềuĐiềutrịtrị rốirốiloạnloạn lipid lipid máumáu 2010: 2010: khôngkhông chỉchỉ
LDLLDL
CC
ầầ
húhú
ý HDLý HDL
CC

loạnloạn lipid lipid máumáu
 RosuvastatinRosuvastatin: :
↓ LDL↓ LDL
C ↑ HDLC ↑ HDL
CC
mm
ạnhạnh
hơnhơn
statinstatin
kháckhác
4343
––
↓

LDL↓

LDL

C
,
↑

HDLC
,
↑

HDL

C