XỬ TRÍ TRONG VÀ SAU
HỘI CHỨNG VÀNH CẤP (HCVC)

I. ĐẠI CƯƠNG

A. ĐỊNH NGHĨA-
‘Hội chứng động mạch vành cấp’, ta sẽ kí
hiệu gọn là HCVC, bao gồm phạm vi
của một phổ rộng bệnh lí kể từ thể lâm sàng ĐTN K, đến thể lâm sàng NMCT
không ST  (chú ý: đa số nhưng không phải tất cả là không sóng Q), rồi cả thể lâm
sàng NMCT kinh điển có ST (xem hình 1). Và cả thể bệnh ‘Đột tử’do bệnh MV nữa.
Điểm mới là tạo một quan niệm khái quát, tạo thêm một đơn vò bệnh học
(HCVC) dựa vào nhiều danh từ cũ như ‘cơn mạch vành (MV)’ ‘thiếu máu cơ tim
cấp’ v.v nhưng nay được quy đònh lại nội dung mới chặt chẽ. HCVC như kiểu
‘bệnh danh tập hợp’ trong đó mỗi thể bệnh nay được xác đònh dựa vào dấu hiệu
mới, ví dụ có ST chênh lên (), không ST.
‘Đau ngực’ kiểu TMCB cơ tim Đoạn ST không chênh lên Đoạn ST chênh lên
297
ĐTN không ổn đònh NMCT không sóng Q NMCT có sóng Q

C (gộp chung là HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP) .
Xét nghiệm chất đánh dấu tim (troponin)

Giúp chẩn đoán phân bi
ệt Giúp khẳng đònh chẩn đoánvàtiênlượng

+ Cách xử trí ĐTNK, NMCT trong thực hành tốt lên hẳn từ ứng dụng quan điểm
HCVC kể từ năm 2002 (N Engl J Med 342, 2002).
+ Đây là một tiến bộ bước ngoặt mới rất quan trọng, hữu ích cho thực hành chẩn
đoán và cho xử trí phân biệt nhất là trong kỉ nguyên tiêu sợi huyết và tim mạch học
can thiệp.

B. QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN

Thực hành chẩn đoán vẫn phải theo quy trình 3 bước, đi từ :
(1) lâm sàng (đau ngực); sang
(2) ĐTĐ (điện tâm đồ); rồi
(3) xét nghiệm các chất đánh dấu tim. 1. Triệu chứng (chủ quan) Đau Ngực, phải là đau kiểu TMCB cơ tim. Dù đúng
như vậy cũng, nên chú ý, chớ gọi là ĐTN. Vì sao? Vì ĐTN đâu có phải là tên gọi cái
cảm giác thăn thắt, mà là tên một thể bệnh. Mà thể bệnh ở đây có thể là 3 loại, thậm
chí có thể là hoại tử cơ tim rồi, chẳng là chuyện chức năng của ĐTN. hơn nữa, thực tế
cho thấy ‘đau ngực’ ấy nhiều khi, cần chú yếu tố kinh nghiệm thế giới, hoàn toàn
không là đau mà bao gồm chung các khó chòu
hay bất ổn ở ngực.

2. Điện tim đóng vai trò khá bản lề để tầm soát, sàng lọc và sơ bộ đã phân biệt 3
thể lâm sàng (3 tiểu nhóm) của HCVC tạm thành 2 nhóm:
Nhóm các bệnh nhân có, và nhóm không có đoạn ST chênh lên () :
+ Trong số bệnh nhân có ST chênh lên thì đại bộ phận (mũi tên đậm) sẽ phát triển
NMCT có sóng Q, chỉ một thiểu số (mũi tên mảnh), như ngoại lệ, sẽ phát triển NMCT
không sóng Q.
+ Trong số bệnh nhân mà ST không chênh lên thì đại bộ phận sẽ được chẩn đoán
hoặc ĐTN không ổn đònh (K), hoặc NMCT không sóng Q. Chỉ một thiểu số, như

lại, CK-MB có khi lại có thể tăng (mà có thể rất kéo dài) (do sự giao thoa với sự tăng
CK-BB của một bệnh lý ngoài tim nào đó) trong ĐTNK (mặc dầu chưa có vấn đề
hoại tử cơ tim!) chỉ làm Troponin thì chẳng có thể tăng trong ĐTNK.

4. Tiếng là dựa vào chúng để chẩn đoán phân biệt, song cũng không quên dựa
thêm: diễn tiến của Đau, sóng T, và huyết động (trong NMCT không ST), hoặc kiểu
diễn tiến bớt rồi lại tăng Đau, ĐTĐ qua theo dõi 4-8 gìơ (trong ĐTNK).

C. Ý NGHĨA THỰC HÀNH

1. ĐỐI VỚI CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ
 Nhiều dấu hiệu của NMCTC không xuất hiện ngay từ đầu (sóng Q, chất đánh
dấu tim), đòi có đủ là không tưởng thành chậm trễ về hướng chẩn đoán và xử trí
 Quy trình chẩn đoán HCVC giúp vẫn chẩn đoán được từng bước để xử trí ngay
tức thì ở mỗi bước; rồi chẩn đoán đến đâu xử trí ngay tới đó
 Như thế giúp nhiều cho sử dụng thuốc có phân biệt (ví dụ tiêu sợi huyết), cho
chỉ đònh can thiệp (đang phát triển rất mạnh)
2. Ý NGHĨA THỰC HÀNH ĐÓ LÀ DO NHỮNG ĐIỂM MỚI :
a) Không ST mà vẫn là NMCT cấp ! (vì). Vấn đề NMCT không ST nay cần
được chú trọng (chứ không phải NMCT không sóng Q nữa) để có đònh hướng ngay từ
đầu, không chờ đợi sẽ có hay không xuất hiện sóng Q (thường là mãi giờ thứ 2-6). Mà
vẫn là NMCT nếu sẽ không Q (vì hoại tử ít và từng ổ nhỏ này lại chỉ ở lớp cơ tim sát
nội tâm mạc)
b) Sự sắp xếp vò trí ĐTNK
300

 được xếp xích sát bên cạnh NMCT không ST (và thường là không Q) : vì
cũng đều không ST như thế
 tuy vẫn thuộc hệ ĐTN (chức năng) vì chưa hoại tử (tổn thương thực thể) nhưng
được xếp xích gần lại các NMCT các loại nói chung vì về bản chất (hơn 80%) cũng bò

còn cải thiện vi tuần hoàn).

301

II. XỬ TRÍ ĐTNK, NMCT KHÔNG ST CHÊNH LÊN
‘Khuyến cáo’ gồm 4 phần: xử trí tức thì; tại bệnh viện; can thiệp; sau ra viện:

A. XỬ TRÍ TỨC THÌ (ngay khi khởi đầu bệnh)

- Nên nhập viện:
- Đặt đường truyền tó
nh mạch
- Phải bắt bệnh nhân nằm nghỉ tại giường, nhất là bệnh nhân đang đau /lúc nghỉ
- Ôxy liệu pháp (hữu ích chưa rõ qua thử nghiệm so sánh) qua
mũi 5-6 lít/phút, nhất là cho bệnh nhân tím, khó thở, nguy cơ cao, giảm ôxy-mô. Cố
đạt độ bão hoà oxy SaO2 >92% (máy oxy-kế ngón tay)
- Một đặc thù xử trí HCVC là không quên tập trung chẩn đoán
tiếp để chẩn đoán đến bước nào thì tiếp tục xử trí liền tới đó.

B. DÙNG THUỐC (TẠI BỆNH VIỆN)

1. THUỐC GIẢM ĐAU (VÀ AN THẦN NHẸ):
Nếu nitrat không hết đau,
Cân nhắc dùng Morphin sulfat (cũng thêm tác dụng giảm kích động, giảm sung
huyết phổi cấp)
2. BA NHÓM THUỐC MV
+ Chẹn bêta: Atenolol hoặc Acebutolol… (điều chỉnh tần số tim trong khoảng 50-
60 nhòp/phút)
Chú ý chống chỉ đònh nếu: . trong ĐTNK ấy xét ra có yếu tố co MV
. suy tim tâm thu nặng, phân suất tống máu < 35%

tức ức chế sự hoạt hoá phức bộ glycoprotein (GP) IIb/IIIa (vì đây là ‘sự hoạt hoá phụ
thuộc ADP. Nhưng clopidogrel hơn ticlopidin ở chỗ ít gây hạ bạch cầu, loạn tiêu hoá.
Có thể tăng hiệu lực chống kết vón tiểu cầu khi cộng thêm vào aspirin hoặc/và
heparin.
+ Các thuốc đối kháng thụ thể của GP IIb/IIIa
(các thụ thể này nằm trên bề mặt
của tiểu cầu; khi chúng hoạt hoá thì xúc tiến sự kết gắn fibrinogen dẫn đến kết vón
tiểu cầu và tạo huyết khối). Nhưng ‘thuốc đối kháng thụ thể của GP IIb/IIIa’ này
Chống chỉ đònh dùng nếu có chảy máu trước đó chưa quá 30 ngày; tiểu cầu < 100.000.
Có các thuốc Tirofiban, Eptifibatide, Abciximab (hợp với bệnh nhân suy thận hơn cả).
Giá đắt. Cả 3 đều khuyến cáo dùng cho ĐTNK và NMCT không Q, riêng
Abciximab với thời gian ức chế tiểu cầu dài nhất (không phải 4-6giờ mà 48-96 giờ)
nên được chọn cho trường hợp có kế hoạch Nong MV. Cả 3 thuốc đều dùng với
Aspirin và Heparin. Cũng như khi dùng Heparin, ở đây phải theo dõi số lượng tiểu
303