Chẩn đoán Tế Bào Học Một Số Bệnh Tuyến Giáp Phát hiện một người có tuyến giáp to thường không khó. Song chẩn đoán chính
xác bệnh tuyến giáp để có thái độ xử trí đúng đắn trước điều trị nói chung và phẫu
thuật nói riêng lại là vấn đề phức tạp, đặc biệt với các u giáp cục trong đó các nhân
lạnh chiếm ưu thế. Lẽ đương nhiên, người ta luôn đề phòng và chú ý tới các ung
thư tuyến giáp.
1. MỞ ĐẦU:
Các dấu hiệu lâm sàng thường không đặc hiệu hoặc ít có giá trị vì nhiều bệnh nhân
ung thư tuyến giáp lại không có triệu chứng hoặc khi có triệu chứng thì bệnh đã
quá muộn. Các xét nghiệm cận lâm sàng như siêu âm, chụp nhấp nháy (còn gọi là
ghi hình phóng xạ), kể cả chụp scane chỉ có tác dụng gợi ý, không cho phép khẳng
định loại bệnh cụ thể.
Trong nhiều năm, ở nhiều nước, việc chỉ định mổ nhất loạt các cục giáp lạnh để
điều trị ung thư tuyến giáp đã trở thành quá mức vì tỷ lệ dương tính giả quá cao,
cái giá phải trả cho những cuộc mổ không do ung thư vì những tai biến cũng như
tốn kém là một gánh nặng cho xã hội và bản thân người bệnh. Mặt khác, nguy cơ
chẩn đoán âm tính giả vẫn tồn tại.
Một số xét nghiệm khác như đo nồng độ T3, T4 trong huyết thanh, kháng thể
kháng giáp chỉ có giá trị đánh giá tình trạng tăng hoặc giảm năng tuyến giáp,
bệnh tự miễn và chỉ có thể thực hiện được ở những phòng xét nghiệm hiện đại
chưa trở thành thường quy ở ngay các bệnh viện lớn của Việt Nam.
Phương pháp xét nghiệm hình thái học vi thể vốn được coi là chuẩn qua hơn nửa
đầu của thế kỷ 20, thường chỉ mang tính hồi cứu vì sinh thiết chủ yếu được tiến
hành trên bệnh phẩm phẫu thuật. Sinh thiết trước phẫu thuật được Hayses Martin
tiến hành năm 1930 bằng kim to, sau đó bằng kim Silvennan hay Trocart, song
việc triển khai đến nay vẫn chưa được rộng rãi trên phạm vi toàn cầu vì có nhiều
tai biến, mảnh sinh thiết lấy được thường nhỏ, nhiều khi không đủ cho chẩn đoán.
Sinh thiết hút bằng kim nhỏ đã được thực hiện từ thế kỷ XIX song vì nhiều lý do,
đã bị lãng quên.

chúng tôi qua 25 năm nay được giới thiệu tóm tắt như sau:
2.1. Chỉ định và chống chỉ định:
Chỉ định rất rộng rãi, hầu như cho mọi tuyến giáp to, trong giai đoạn nghiên cứu
mở đường trên 500 trường hợp, chưa một lần nào yêu cầu xét nghiệm chọc hút
kim nhỏ tuyến giáp của nhà lâm sàng bị từ chối. Song trong thời kỳ mở rộng xét
nghiệm thành thường quy, chúng tôi có khuyến nghị một số điểm:
Với chứng tăng năng giáp, nhất là bệnh Basedow, ý nghĩa xét nghiệm chỉ có ý
nghĩa nghiên cứu và không cần thiết trong đại đa số trường hợp bệnh khi đã có
biểu hiện lâm sàng hoặc các xét nghiệm về chuyển hoá cơ bản, T3, T4 tăng rõ.
Với trẻ nhỏ, người già, phụ nữ có mang, những người có tình trạng thần kinh bị
kích thích, cần thận trọng khi xét nghiệm như để họ nghỉ ngơi, giải thích, động
viên về yêu cầu và khả năng vô hại của xét nghiệm, nếu cần, cho uống thuốc trấn
tĩnh nhằm tạo không khí thoải mái cho người bệnh, có sự cộng tác củạ họ.
- Những người có cơ địa chảy máu nặng, có hội chứng chèn ép khí quản, dùng kim
nhỏ từ số 24 đến 27, chọc hút nhanh, sẽ tránh được tai biến nguy kịch.
- Không nên chọc với những trường hợp hấp hối hoặc đang cấp cứu.
Do sự thận trọng trong xét nghiệm, cho đến nay, qua hàng vạn lần chọc hút kim
nhỏ, chúng tôi chưa gặp trường hợp tử vong nào.
Tai biến kỹ thuật thường chỉ là chảy máu nhỏ, đôi khi bệnh nhân bị choáng nhẹ và
sẽ hồi phục ngay sau khi được nghỉ ngơi, không cần cấp cứu.Trường hợp tử vong
do cơn cường giáp (crise paroxystique) chỉ là cá biệt trong y văn và xảy ra khi
chọc vào bệnh nhân Basedow đang tiến triển. Chúng tôi cũng chưa gặp tai biến
ghép tế bào ung thư trên đường kim chọc vì hoàn cảnh này xảy ra rất hạn hữu
trong y văn, tới mức Soderstrom N. Coi nguy cơ ấy không cao hơn do tác động sờ
nắn khối u khi thăm khám.
2.2. Lấy bệnh phẩm, làm phiến đồ.
Bao giờ cũng phải khám và phân loại tổn thương theo độ lớn, thể giải phẫu, chức
năng như đã nêu trên. Không bao giờ bỏ qua động tác nuốt của bệnh nhân vì từ
đó, có thể loại trừ không ít trường hợp dương tính giả hoặc âm tính giả của bướu
cổ. Kim chọc từ số 18 đến 27 tuỳ tuổi bệnh nhân, loại u. Với những u giáp cục,

Ngoài kỹ thuật, kinh nghiệm của người đọc sẽ hạn chế được nhiều khả năng chẩn
đoán dương tính giả và âm tính giả. Trong xu thế hiện nay, không nên dừng việc
mô tả tế bào đồ ở chỗ có hay không có tế bào u, chúng lành tính hay ác tính theo
kiểu phân loại của Papanicolaou. Vì vậy, tuy rất phức tạp, chúng tôi cố gắng chẩn
đoán tế bào học theo typ mô học.
3. VIÊM TUYẾN GIÁP:
Về danh pháp tế bào học, ở đây đã áp dụng cách phân loại viêm tuyến giáp theo
phân loại của Tồ chức y tế thế giới, trong đó viêm tuyến giáp nói chung được ghi
với các tiểu đề mục:
- Viêm tuyến giáp có mủ (cấp tính)
- Viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain.
- Viêm tuyến giáp mạn nhiều lympho bào Hashimoto.
3.1. Viêm tuyến giáp có mủ (cấp tính)
(Không đưa vào mục này các u nang bội nhiễm, các u tuyến có kèm phản ứng
viêm)
Tuyến giáp thường sưng vừa phải, có tính chất lan toả ở 1 hay cả 2 thuỳ. Da hơi
đỏ, sờ hơi nóng, nắn hơi căng hay mềm. Lượng chất chọc hút được vừa phải,
khoảng vài ba giọt dịch sánh đỏ (lẫn máu) hay vàng đục, sền sệt như mủ thường.
Tế bào đồ có hình ảnh của một viêm cấp không đặc hiệu với 2 dạng sau:
- Viêm cấp tính có hồng cầu chiếm ưu thế:
Phiến đồ dày đặc hồng cầu, chiếm 60 - 75% tổng số tế bào các loại. Bạch cầu đa
nhân chỉ chiếm khoảng 20 đến 35%, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính: số
còn lại là lympho bào, đại thực bào, đôi khi mới thấy tế bào tuyến. Chất nền của
dịch rỉ viêm chảy máu này là nước phù trong có ít sợi tơ huyết, vệt keo, mảnh vụn
tế bào. Đa số tế bào kể trên vẫn bảo tồn được cấu trúc.
- Viêm mủ thực sự.
Phiến đồ có bạch cầu đa nhân thoái hoá ưu thế, một số đã hoại tử không nhận rõ
màng tế bào cũng như màng nhân, hoặc chỉ thấy bóng tế bào bắt màu hồng không
thuấn nhất. Đa số hồng cầu thoái hoá, tan rã, tiêu biến. Đại thực bào chứa nhiều
hốc lỗ rỗ sáng như tế bào bọt và sắc tố hồng cấu, mảnh vụn tế bào

Các tế bào pha trộn với nhau theo nhiều mức độ tuỳ trường hợp bệnh trong đó có 2
thành phần nổi bật là lympho bào và tế bào lớn ưu acid, phản ánh một tình trạng
tích cực hoạt động, một sự tăng sinh cạnh tranh của các tế bào có năng lực miễn
dịch có xu hướng lấn át, thay thế các tế bào tuyến.
- Lympho bào: gần như chiếm ưu thế tuyệt đối trên phiến đồ (với khoảng 60-70%
đến trên 90% mọi thành phấn tế bào). Thoạt nhìn dễ tưởng nhầm đó là tổn thương
của hạch. Các lympho bào này thường là loại thành thục xen kẽ các hình chuyển
dạng, trong đó có các nguyên bào miễn dịch, tương bào ít gặp hình nhân chia
hay các tổn thương thoái hoá. Cá biệt có những hình bất thường khêu gợi một u
lympho ác tính.
- Tế bào lớn ưa acid: ít nhiều đều có nhưng không vượt quá 10% tổng số tế bào.
Chúng thường nằm rải rác giữa các tế bào lympho, có thể xen kẽ với một số tế bào
của nang tuyến đã thoái hoá hay teo đét hoặc một số ít đại thực bào, do đó phải
quan sát kỹ mới nhận dạng chúng được chính xác.
Trong trường hợp điển hình, những tế bào này như tên gọi, có đường kính từ 15
đến 20 micron, bào tương rộng với nhiều hạt nhỏ bắt màu hồng. Nhân thường tròn
nhỏ nằm ở giữa nhưng cũng có thể to nhỏ không đều nhau và có hạt nhân to, nổi
rõ. Tế bào đứng riêng lẻ, xếp thành những dây ngắn có một hay hai hàng tế bào
nhưng không thấy được hình vi nang. ở một số trường hợp khó nhận được tế bào
tuyến, phần vì chúng không biệt hoá, phần vì chúng bị chìm trong các đám
lympho bào dày đặc.
Ngoài ra, có 1 nhiều hồng cầu đôi khi thoái hoá, ít sợi tạo keo, tế bào sợi, bạch cầu
đa nhân trung tính và ưa acid cá biệt tế bào dạng bán liên, tế bào khổng lồ dạng
hợp bào. Khó nhận được tế bào tuyến thoái hoá, chất cặn hay các mảnh vụn tế bào.
Đại thực bào thưa thớt chứa sắc tố. Chất keo thất thường, dày mỏng không đều
nhưng chưa khi nào tạo được một nền hồng rõ.
Theo xu hướng chung hiện nay, còn phải đi sâu chẩn đoán các giai đoạn của bệnh
và vì thế phải chia ra làm nhiều typ tế bào đồ khác nhau nhằm nâng cao chất lượng
phục vụ lâm sàng.
Chẩn đoán tế bào học trong trường hợp điển hình thường không khó. Nhưng chẩn

OSTTBMĐT).
Thuật ngữ này có ý nghĩa tương đương với các thuật ngữ: bướu giáp đơn thuần
hay không xác định, bao gồm các phì đại tuyến giáp, bướu giáp lan toả dạng keo,
bướu giáp nhu mô, các thể khác trong bướu giáp địa phương hay đơn phát, bướu
giáp cục không nhiễm độc trên lâm sàng và các thuật ngữ: bướu giáp nhu mô (đặc)
lan toả, bướu giáp dạng keo, nang lớn, nang bình thường (lan toả), bướu giáp cục
hay nhiều cục: loại nhu mô: dạng keo, bướu giáp kiểu u tuyến, bệnh quá sản tuyến
giáp, quả sản lan toả hay cục của tuyến giáp, bướu giáp dự trữ keo trong mô
bệnh học.
Để lựa chọn những thuật ngữ thích hợp, hạn chế sự tản mạn, chúng tôi hệ thống
hoá một số hiểu biết về tạo u tuyến giáp thông thường.
Ta đều biết thiếu iốt tuyệt đối hay tương đối là nguyên nhân chủ yếu sinh u giáp.
Để đảm bảo chức năng sinh lý, tuyến giáp phản ứng lại bằng quá sản bù ở giai
đoạn đầu, xuất hiện nhiều nang nhỏ xen kẽ nang lớn, keo giảm và biểu mô nang ở
trạng thái hoạt động. Hậu quả của giai đoạn này: hình thành một bướu giáp nhu
mô quá sản. Nếu được cung cấp đầy đủ iôt tuyến giáp sẽ thu nhỏ dần và trở về
bình thường, trái lại, sẽ có những đợt tiến triển tiếp diễn. Tổn thương quá sản sẽ đi
đôi với tổn thương thoái triển, nhiều nang to xuất hiện với biểu mô dẹt, nhân nhỏ,
keo nhiều, đặc (u giáp keo lan toả). Nếu kéo dài, sự phân hoá các tổn thương quá
sản và thoái triển.