115
1.2. Tình huống tâm sàng
* Tình huống 1:
Một trường hợp trẻ nam, 8 tuổi. Cách lúc vào viện 3 ngày trẻ ăn nhiều quả
hồng có hạt. sau đó xuất hiện đau bụng cơn, nôn, bí trung dại tiện.
Được đưa đến trạm y tế khám. Với những dấu hiệu trên. Hãy chẩn đoán sơ bộ.
* Tình huống 2.
Một bệnh nhân nam, 40 tuổi. Tiền sử mổ.viêm phúc mạc cách đây 5 tháng.
Sau mổ
có những đợt đau bụng, buồn nôn. 3 ngày trước khi vào viện đau bụng
cơn, nôn, bí trung đại tiện. Được đưa đến trạm y tế khám.
Khi khám thấy bụng chướng mềm. Với những triệu chứng trên hãy sơ bộ chẩn
đoán ? Tư vấn điều trị?
2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá
Để tự lượng giá kĩ năng khám chẩn đoán tắc ruột cần đọ
c:
- Hội chứng tắc ruột. Bài giảng ngoại cơ sở. Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y
khoa Thái Nguyên, 2003.
- Đọc Bài giảng Thực hành chẩn đoán và xử trí tắc ruột cơ học. Tắc ruột Bài
giảng Ngoại bệnh học. Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên.
- Để tự lượng giá phần câu hỏi trắc nghiệm: Sinh viên cần đọc Triệu chứng
h
ọc ngoại khoa. Nhà xuất bản Y học.
Tự lượng giá phần tình huống Xem đáp án phần cuối môn học.
HƯỚNG DẪN SINH VIỆN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU. VẬN DỤNG
THỰC TẾ
1. Phương pháp học thực hành
- Đọc trước bài giảng tắc ruột
- Tiếp cận với bệnh nhân tắc ruột
- Khám, đánh giá được tắc ruột

1. Yêu cầu chuẩn bị
- Một sinh viên làm bệnh án tiền phẫu, hậu phẫu chấn thương.
- Tiếp cận bệnh nhân thông qua hỏi bệnh: Khai thác hành chính, bệnh sử, tiền
sử, các rối loạn cơ năng. Khám toàn thân thực thể.
- Bảng - phấn.
2. Hướng dẫn thực hành kỹ năng
- Một sinh viên làm bệnh án trình bày từng phần trong bệnh án.
- Các sinh viên còn lại theo dõi, đóng góp ý kiến, sau
đó tổng hợp kết quả của
từng phần theo mẫu bệnh án.
- Mỗi sinh viên làm 01 bệnh án theo mẫu để chấm điểm.
3. Bảng kiểm giảng kĩ năng làm bệnh án chấn thương
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt
1

Hành chính:
Họ và tên bệnh nhân. Giới tuổi.
Dân tộc, Địa chỉ. Khi cần báo tin
Ngày giờ vào viện
Tính pháp lí Đầy đủ
2 Lí do vào viện:
Các rối loạn xẩy ra sau chấn thương
buộc bệnh nhân phải đến viện: Mất cơ
năng chi, đau đầu, hôn mê
Giúp chẩn đoán Lí do quan trọng
nhất
3 Bệnh sử: Cần khai thác
- Thời gian xảy ra chấn thương
- Hoàn cảnh, tác nhân gây chấn thương
Giúp chẩn đoán

4 Tiền sử:
- Bản thân
- Gia đình
Liên quan
đến bệnh
hiện tại
Rõ ràng
5 Khám hiện tại:
Tuân thủ theo nguyên tắc nhất định
- Ưu tiên cơ quan bị bệnh trước: Mô tả các
triệu chứng lâm sàng
1. Cơ năng: Các rối loạn cơ năng ở thời điểm
hiện tại: đau, mất cơ năng của chi, sốt
2. Toàn thân: Tinh thần, thể trạng. Da, niêm
mạc
3. Thực thể: Khám cơ quan bị bệnh trước.
Khám đánh giá vết mổ, bộ
t
Giúp chẩn
đoán xác
định bênh
Theo trình tự

119
6 Sơ bộ tóm tắt: Ngắn gọn và sức tích bao
gồm:
- Họ và tên, tuổi, địa chỉ

VD: Tiền phẫu:Gẫy kín thân ương đùi ở 1/3
giữa
Hậu phẫu: Sau mổ kết hợp xương bằng đóng
đinh nội tuỷ do gẫy 1/3 giữa xương đùi phải
hiện tại ngày thứ diễn bi
ến ổn định
Giúp điều
trị
Chính xác
9 Điều trị:
Nguyên tắc: Điều trị nội hay ngoại khoa
Điều trị cụ thể:
- Chế độ hộ lí
Giúp điều
trị
Chính xác

120
- Chế độ điều dường
- Chế độ thuốc: Ngày hiện tại và ngày tiếp
theo
10 Tiên lượng và bàn luận:
- Tiên lượng gần và xa: Dựa vào tình trạng
bệnh, diễn biến, phương pháp điều trị
- Bàn luận về:
+ Sơ cứu ban đầu
+ Thời gian đến viện
+ Chẩn đoán
+ Điều trị


iều trị
+ Đối với bệnh án hậu phẫu: 121
- Sau khi đưa các triệu chứng lâm sàng + Cận lâm sàng = Chẩn
đoán được mổ.
- Chỉ định mổ phiên hay cấp cứu. Thời gian
- Phương pháp vô cảm, phương pháp mổ, biên bản phẫu thuật.
- Chẩn đoán sau mổ
- Diễn biến sau mổ: Cần khai thác các rối loạn cơ năng, toàn
thân sau mổ. Xác định phẫu thuật có biến chứng không với các
khoảng thời gian khác nhau.
- Tnh trạng hiện tại sau m
ổ: Các triệu chứng hiện tại và toàn
thân sau mổ
4 Tiền sử:
1. Bản thân
2. Gia đình

5 Khám hiện tại
- Tuân thủ theo nguyên tắc nhất định
- ưu tiên cơ quan bị bệnh trước: Mô tả các triệu chứng lâm sang
1. Cơ năng: Các rối loạn cơ năng ở thời điểm hiện tại: Đau, mất

2. Kết quả xét nghiêm: Cần phân tích kết quả các xét nghiệm

8 Chẩn đoán: Cần lập luận chặt chẽ và có tính thuyết phục
1. Chẩn đoán phân biệt nếu có
2. Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng
VD: Tiền phẫu: Gẫy kín thân xương đùi ở 1/3 giữa
Hậu phẫu: Sau mổ kết hợp xương bằng đóng đinh nội tuỷ do
gẫy 1/3 giữa xương đùi phải hiện tại ngày thứ diễn biến ổn
đị
nh

9 Điều trị:
1. Nguyên tắc: Điều trị nội hay ng081 khoa
2. Điều trị cụ thể:
- Chế độ hộ lí
- Chế độ điều dường
- Chế độ thuốc: Ngày hiện tại và ngày tiếp theo

10 Tiên lượng và bàn luận:
- Tiên lượng gần và xa: Dựa vào tình trạng bệnh, diễn biến,
phương pháp điều trị
Bàn luận về:
+ Sơ cứu ban đầu
+ Thời gian đến viện
+ Chẩn đoán
+ Điều trị


Tính pháp lí Đầy đủ
2 Lí do vào viện: Với nhiều lí do khác
nhau Bệnh nhân thường đến viện với lí
do
- Hôn mê do tai nạn giao thông
- Đau đầu, nôn do tai nạn ngã cao
- Chảy máu tai máu mũi
- Vết thương vùng đầu chảy máu
Giúp chẩn
đoán
Lí do quan trọng nhất124
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Yêu cầu phải đạt
3 Bệnh sử: Cần khai thác
- Thời gian xảy ra chấn thương vào đầu
- Hoàn cảnh, tác nhân gây chấn thương
- Sau chấn thương tỉnh hay mê. Xuất hiện
các rối loạn cơ năng; đau đầu. nôn, hôn mê
- Có được sơ cứu không, sơ cứu như thế nào
- Tình trạng lúc vào viện:
+ Tỉnh hay mê. Glasgow
+ Dấu hiệu định khu
+ Dấu hiệu thần kinh thực vật
+ Khám về sọ não
+ Đượ
c chẩn đoán
+ Đối với bệnh án hậu phẫu:
- Sau khi đưa các triệu chứng lâm sàng +


125
1. Cơ năng: Đau đầu, nôn. hoa mắt chóng
mắt, mất ngủ
2. Toàn thân: Thể trạng. Da, niêm mạc
3. Thực thể: Khám cơ quan bị bệnh trước.
3. 1. Khám thần kinh, sọ não:
+ Khám đầu mặt cổ
+ Khám tri giác
+ Khám dấu hiệu định khu
+ Khám dấu hiệu thần kinh thực vật
+ Khám dây thần kinh sọ não
+ Khám dấu hiệu khác
3.2. Cơ quan khác
6 Sơ bộ tóm tắt: Ngắn gọn và sức tích bao
gồm: Họ và tên, tuổi, địa chỉ
Thời gian vào viện
Lí do vào viện
Chẩn đoán
Xử trí
Qua thăm khám thấy nổi bật cản triệu
chứng chinh:
Toàn thân
Cơ năng
Thực thể
( Những triệu chứng có giá trí chẩn đoán)
Qua đó sơ bộ chẩn đoán: chấn thương sọ
não kín
Giúp chẩn
đoán

Giúp điều trị Chính xác
10 Tiên lượng và bàn luận:
- Tiên lượng gần và xa: Dựa vào tình trạng
bệnh, diễn biến, phương pháp điều trị
Bàn luận về:
+ Sơ cứu ban đầu
+ Thời gian đến viện
+ Chẩn đoán
+ Điều trị Chặt chẽ

TỰ LƯỢNG GIÁ
Bảng kiểm lượng giá kĩ năng làm bệnh án chấn thương
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Hành chính:
- Họ và tên bệnh nhân. Giới tuổi.
- Dân tộc, Địa chỉ. Khi cần báo tin
Ngày giờ vào viện

2 Lí do vào viện:
- Hôn mê do tai nạn giao thông
- Đau đầu, nôn do tai nạn ngã cao

toàn thân sau mổ
4 Tiền sử
1. Bản thân
2. Gia đình

5 Khám hiện tại:
- Tuân thủ theo nguyên tắc nhất định
- ưu tiên cơ quan bị bệnh trước: Mô tả các triệu chứng
lâm sàng
1. Cơ năng: Đau đ8ul gôn, hoa mắt chóng mắt, mất ngủ
2. Toàn thân: Thể trạng. Da, niêm mạc
3. Thực thể: Khám cơ quan bị bệnh trước.
3.1. Khám thần kinh, sọ não:
+ Khám đầu mặt cổ 128
+ Khám tri giác
+ Khám dấu hiệu định khu
+ Khám dấu hiệu thần kinh thực vật
+Khám dây thần kinh sọ não
+ Khám dấu hiệu khác
3.2. Cơ quan khác

8 Chẩn đoán:
Cần lập luận chặt chẽ và có tính thuyết phục
Dựa vào lâm sàng
Chụp cắt lớp vi tính

9 Điều trị:
1. Nguyên tắc: Điều trị nội hay ngoại khoa 129
2. Điều trị cụ thể:
- Chế độ hộ lí
- Chế độ điều dưỡng
- Chế độ thuốc: Ngày hiện tại và ngày tiếp theo
10 Tiên lượng và bàn luận:
- Tiên lượng gần và xa: Dựa vào tình trạng bệnh, diễn
biến, phương pháp điều trị
Bàn luận về:
+ Sơ cứu ban đầu
+ Thời gian đến viện
+ Chẩn đoán
+ Điều trị

+ Tiền sử bệnh.
+ Triệu chứng toàn thân.
- Bảng kiểm dạy kỹ năng khai thác triệu chứng lâm sàng sỏi tiết niệu
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1 Chào hỏi bệnh nhân Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm sẵn
sàng hợp tác
2 Thời gian xuất hiện cơn đau Xác định đến viện
sớm, muộn.
Xác định chính xác
thời gian
3 Tính chất cơn đau Xác định chẩn đoán Khai thác được tính
chất cơn đau
4 Các triệu chứng cơ năng
xuất hiện cùng triệu chứng
đau: đái máu, đái buốt, đái
rắt, nôn, sốt, hoa mắt chóng
mặt
Xác định chẩn đoán và
phát hiện các biến
chứng.
Khai thác đầy đủ các
triệu chứng

131
5 Điều trị ở tuyến trước Xác định triệu chứng
bị che lấp
Khai thác được xử trí
của tuyến trước
6 Tiền sử bệnh: Sỏi tiết niệu,
đái máu, đái mủ cơn đau

- Khám sờ nắn dọc theo đường đi của niệu đạo tầng sinh môn đến lỗ sáo
dương vật xem có sỏi kẹt niệu đạo không?
- Thăm trực tràng: Sờ thành trước trực tràng xem có sỏi kẹt cổ bàng quang
hoặc kẹt ở niệu đạo tuyến tiền liệt hay không?
- Khám nước tiểu: Đánh giá về số
lượng màu sắc nước tiểu.

132
- Bảng kiểm dạy kỹ năng khám thực thể sỏi tiết niệu.
STT Các nước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1 Quan sát vùng hố thận và
mạng sườn 2 bên
Phát hiện thận to Phát hiện đúng
2 Làm nghiệm pháp chạm
thận, bập bềnh thận
Xác định thận to Làm đúng, đánh giá
đúng.
3 Khám các điểm đau niệu
khoa
Giúp cho chẩn đoán Khám và đánh giá
đúng
4 Xác định cầu bàng quang Giúp cho chẩn đoán Khám và đánh giá
đúng
5 Khám niệu đạo tầng sinh
môn, dương vật, thăm trực
tràng.
Xác định sỏi kẹt niệu
đạo
Xác định đúng
6 Khám nước tiểu Giúp chẩn đoán biến

. Chỉ định: Sỏi nhỏ.
Sỏi niệu chưa gây biến chứng.
. Cho bệnh nhân nghỉ ngơi.
. Uống nhiều nước.
. Cho thuốc lợi tiểu.
. Tiêm giảm đau: Toàn thân, tại chỗ.
. Cho thuốc giãn cơ.
. Cho kháng sinh đường niệu.
+ Điều trị được cơn đau quặn niệu
+ Điều trị ngoại khoa: Các phương pháp:
. Tán sỏi ngoài cơ thể (E.S.W.L).
. Lấy sỏi thận qua da (P.N.L).
. Tán (lấy) sỏi qua soi niệu quả
n (U.R.L).
. Phẫu thuật.
+ Không nhịn tiểu.
5. Ca bệnh
Tại khoa ngoại bệnh viện tỉnh, một bệnh nhân nữ 52 tuổi vào viện vì lí do đau
dữ dội vùng thắt lưng trái, đái buốt, đái rắt.
Khám thấy thận trái to, điểm niệu quản trên trái đau. Là bác sĩ điều trị, bạn hãy
ra chỉ định cận lâm sàng giúp chẩn đoán trong trường hợp này. Theo bạn, bệ
nh
nhân cần được xử trí như thế nào?
TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Công cụ
1.1. Đánh dấu (+) vào cột Đ nếu câu đúng và cột S nếu câu sai