TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN
THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG
NGOẠI NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
Hà Nội 2007 2
LỜI GIỚI THIỆU
Giảng dạy dựa vào cộng đồng, lấy cộng đồng làm trung tâm cho việc giảng dạy
5
CHỈ TIÊU THỰC TẾ NGOẠI KHOA Y6 TẠI BỆNH VIỆN TỈNH 7
VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM 8
XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG LÓC DA 15
KHÁM, CHẨN ĐOẢN, XỬ TRÍ KHỐI U 22
XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG BÀN TAY. TẠO MỎM CỤT 32
VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU 39
GẪY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY 50
GẪY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY Ở TRẺ EM 58
GẪY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN 67
XỬ TRÍ TRẬT KHỚP VAI, KHỚP KHUỶU 78
BỎNG 86
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 91
GẪY XƯƠNG HỞ 95
ÁP XE NÓNG 100
CHẤN THƯƠNG, VẾT THƯƠNG NGỰC 106
CHẨN ĐOÁN. XỬ TRÍ TẮC RUỘT CƠ HỌC 113
BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG 117
BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 123
SỎI TIẾT NIỆU 130
XỬ TRÍ BÍ ĐÁI CẤP DO SỎI 136
VIÊM RUỘT THỪA CẤP 139
LỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ NHŨ NHI 142
CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ SỎI MẬT 148
CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT ĐƯỜNG TIÊU HOÁ TRÊN 155
THỦNG DẠ DÀY 162
BỆNH ÁN HẬU PHẪU TIÊU HOÁ 167
HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 173
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ MÔN HỌC/HỌC PHẦN 174
ĐÁP ÁN 175
THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI TUYẾN TỈNH MÔN NGOẠI
Đối tượng đào tạo: Ngành học bác sĩ đa khoa hệ chính qui.
Số đơn vị học trình: Tổng số. 04. Lý thuyết: 0. Thực hành: 04.
Số tiết: Tổng số. 180. Lý thuyết: 0. Thực hành: 180.
Số điểm kiểm tra: 3
Số điểm thi: 1
Thời gian thực hiện: Học kì 2 (Năm thứ
6)
MỤC TIÊU
Sau khi kết thúc môn học, sinh viên có khả năng:
1. Chẩn đoán và xử trí được một số bệnh ngoại khoa thường gặp nhất tại
bệnh viện tuyến tỉnh.
2. Tư vấn và giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân và gia đình biết cách phòng
bệnh, phát hiện sớm và chăm sóc một số bệnh ngoại khoa thông thường.
3. Thực hiện được 10 thủ thuật ngoạ
i khoa cơ bản tại bệnh viện tuyến tỉnh.
4. Sử dụng phương pháp thống kê, chỉ ra được 10 bệnh ngoại khoa thường
gặp vào điều trị tại khoa trong đợt đi thực tế.
5. Mô tả thực trạng mô hình, công tác tổ chức quản lý điều trị tại khoa phòng
trong bệnh viện tuyến tỉnh và các hệ thống chăm sóc y tế tại tuyến tỉnh.
Nội dung
STT Tên bài học/ chủ đề Số tiết thực
hành
I Tổ chức tập huấn trước khi đi thực tế 4
II Thực hành các chỉ tiêu lâm sàng
A Phần chấn thương
Vết thương phần mềm 8
Vết thương bàn tay 8
7
CHỈ TIÊU THỰC TẾ NGOẠI KHOA Y6
TẠI BỆNH VIỆN TỈNH
Họ và tên sinh viên: :
Nơi thực tế:
Chẩn đoán LàmSTT
Nội dung
Chỉ tiêu Thực hiện Chi tiêu Thực hiện
Xử lý vết thương phần mềm 5
Xử lý vết thương lóc da
2 Xử lý vết thương bàn tay: Tạo mỏm cụt
2 Sơ cứu vết thương mạch máu
2
Bó bột cẳng bàn tay do gẫy đầu dưới xương
Nắn trật khớp vai, khớp khuỷu 2
Cắt lọc bỏng
4 Trích áp xe nông
2
Viêm ruột thừa 3 2
Thủng dạ dày 2
1 Tắc ruột các loại 2 Sỏi mật 2 Sỏi tiết niệu 2 Chạm thương bụng 2
ổn thường gặp. Không nên
coi thường vết thương phần mềm tại cộng đồng.
5. Tư vấn cho bệnh nhân và gia đình biện pháp dự phòng tai nạn.
Hướng dẫn thực hành các kĩ năng
1. Bảng kiểm hỏi bệnh và thăm khám vết thương phần mềm
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1
Chào hỏi, giải thích cho
bệnh nhân
Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn sàng hợp
tác
2
Hỏi thời gian bị vết
thương
Xác định đến sớm hay
muộn
Xác định. chính xác thời gian
3
Hỏi tác nhân gây vết
thương
Xác định nguyên nhân và
tiên lượng
Chính xác
4
Hỏi các triệu chứng xuất
hiện sau bị thương (đau,
hạn chế vận động )
Phát hiện các rối loạn cơ
năng
thương
Giúp cho điều trị và tiên
lượng
Xác định đúng có dị vật tại vết
thương.
9
10 Xác định vết thương đến
sớm hay muộn (sốt, thời
gian, mủ tại vết thương,
mùi)
Giúp cho điều trị và tiên
lượng
Xác định đúng
11 Xác Chiu tổn thương
phối hợp (gân, mạch
máu, xương)
Giúp cho điều trị và tiên
lượng.
Tránh bỏ sót thương tổn
Xác định chính xác
12 Tư vấn điều trị Giúp người bệnh hiểu rõ
mục đích của điều trị và
an tâm điều tri
Người bệnh hợp tác khi làm thủ
thuật
2. Qui trình kĩ thuật xử trí vết thương phần mềm đơn giản đến sớm
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1 Chào hỏi, giải thích cho bệnh nhân Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn
Cầm máu: Dụng pince Kocher
không mấu kẹp mạch máu đang
chảy máu. Dùng chỉ buộc cầm máu
hoặc dụng kim chỉ khâu cầm máu
Hạn chế mất máu thêm Máu không chảy
11 Rửa sạch vết thương bằng oxy già, Phòng nhiễm khuẩn Vết thương sạch
10
B ta din
12
Khâu vết thương: tay trái cầm kẹp
phẫu tích có mấu nâng mép vết
thương lên. Tay phải cầm pince
kẹp kìm. Tiến hành khâu hai mép
vết thương da, không để chồng
mép
Phục hồi vết thương vị trí
giải phẫu
Khâu đúng kỹ thuật
13 Sát trùng lại vết thương Vô trùng Đúng qui trình
14 Băng vết thương có tẩm Betadine
Vô trùng, tránh cọ sát vết
thương
Băng đúng kỹ thuật
15
Kê đơn thuốc, căn dặn bệnh nhân.
Hẹn thay băng, cắt chỉ
Phòng,chống nhiễm trùng Đầy đủ, rõ ràng
TỰ LƯỢNG GIÁ
xác định vết thương đến sớm hay muộn (sốt. thời gian, mủ tại
vết thương, mùi)
11 Xác định tổn thương phối hợp (g8n, mạch máu, xương)
12 Tư vấn điều trị
Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Thực hiện đúng 12 bước trên
11
Không đạt: Thực hiện không đủ các bước hoặc đủ 12 bước nhưng bước 11,12
khám khôn đầy đủ, tư vấn không hiệu quả
1.1.2. Bảng kiểm lượng giá kĩ năng chuẩn bị xử trí vết thương phần mềm đơn giản
đến sớm
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Giải thích cho bệnh nhân Chuẩn bị dụng cụ tiểu phẫu( dụng cụ quan trọng)
- Prince
- Kéo
- Kẹp phẫu tích
- Kim khâu
3
3 Sát trùng vết thương
4 Gây tế thấm lớp
5 Cắt lọc vết thương: Tay trái cầm kẹp phẫu tích có mấu
kéo mép vết thương lên. Tay phải cẩm kéo, cắt lọc tổ
chức dập nát, bẩn, hoại tử đến tổ chức sạch 12
6 Lấy dị vật tại vết thương
7 Cầm máu: Dùng pince Kocher không mấu kẹp mạch
8 Rủa sạch vết thương bằng oxy già, betadin
9 Khâu vết thương tay trái cầm kẹp phẫu tích có mấu
nâng mép vết thương lên. Tay phải cầm pince kẹp kim.
Tiến hành khâu hai mép vết thương, không để chồng
mép vết thương
10 Sát trùng vết thương
11 Băng vết thương tẩm betadin
12 Kê đơn thuốc, căn dặn bệnh nhân. Hẹn thay băng, cắt
Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Thực hiện đúng 12 bước trên.
Không đạt: Thực hiện không đủ các bước hoặc đủ 12 bước nhưng bước 1 hoặc
bước 2 không đúng kĩ thuật rửa tay và mang găng.
13
1.3. Tình huống lâm sàng
Tình huống lâm sàng 1:
Một bệnh nhân nữ, 40 tuổi. Bị dẫm vào mảnh thủy tinh trong khi lao động vệ
sinh cống rãnh. Được đưa tới trung tâm y tế khám. Vết thương gan chân, nông,
không có dị vật. Trạm y tế khám và kê đơn kháng sinh, giảm đau và cho về. Anh
(chị) có nhận xét gì về điều trị của trung tâm y tế xã?
Tình huống lâm sàng 2:
Một bệnh nhân nam, 30 tuổi. Bị tai nan giao thông. Được vào trung tâm y tế xã
khám sau chấn thương 2 ngày. Khám v
ết thương vùng cẳng chân phải dập nát dài
loạn, xung quanh vết thương nề đỏ. Được xử trí: Gây tế tại chỗ, làm sạch vết
thương, cắt lọc khâu phục hồi vết thương phần mềm.
Theo anh, (chị). Các xử trí của trung tâm y tế có đúng không?. Vì sao?
Tình huống lâm sàng 3:
Một bệnh nhân nam, 30 tuổi. Người dân tộc thiểu số. đến trung tâm y tế huyện
khám vì có vết thương phầmn mềm ở c
ẳng chân vào ngày thứ 5. Khám vết thương
toác rộng vùng cẳng chân, phía sau dài 20cm. Có mủ chảy ra.
Trung tâm y tế huyện cho thay băng hằng ngày, dùng kháng sinh liều cao.
Tuần sau vết thương khô, được xử trí làm sạch vết thương, tạo một vết thương
mới. Khâu phục hồi vết thương.
Theo anh (chị). Thái độ xử trí của tuyên huyện đúng hay sai? Lí do tại sao?
2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá
- Để tự lượng giá kĩ năng hỏ
i bệnh, thăm khám vết thương phần mềm cần đọc
bài giảng Thực hành vết thương phần mềm, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y
khoa Thái Nguyên.
- Tự lượng giá tình huống lâm sàng và câu hỏi xem đáp án ở phần cuối môn
- Những vết thương phần mềm nông ở m
ặt như bị tai nạn chà sát mặt xuống
nền đường, tuy nhiều vết thương nhỏ nhưng dễ ảnh hưởng đến thẩm mỹ.
15
XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG LÓC DA
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng:
1. Tiến hành xác định được nguyên nhân, thời gian bị vết thương lóc da.
2. Khám và đánh giá được vị trí, kích thước vết thương lóc da.
3. Thao tác được kĩ thuật cắt tóc vết thương lóc da.
4. Nhận thức được vết thương lóc da là thương tổn thường gặp. Mảnh da tóc dễ
hoại tử và nhiễm trùng nếu không nắm v
ững kĩ thuật xử trí.
5. Tư vấn được cho bệnh nhân và gia đình biện pháp dự phòng tai nạn tại cộng
đồng.
Hướng dẫn thực hành các kĩ năng
1. Bảng kiểm hỏi bệnh và thăm khám vết thương lóc da
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1 Chào hỏi bệnh nhân Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn
sàng hợp tác
2 Hỏi về thời gian bị vết
thương lóc da
Xác định đến sớm hay
muộn
Xác định chính xác thời
gian
Phát hiện đúng
6 Hỏi về: Có được sơ cứu
không?
Tiên lượng Xác định chính xác
7 Xác định vị trí vết thương
lóc da
Giúp cho điều trị và
tiên lượng
Xác định chính xác vị trí vết
thương
16
8 Xác định kích thước vết
thương lóc da
Giúp cho điều trị và
tiên lượng
Xác định chính xác kích
thước vết thương
9 Xác định lóc da có cuống
hay không?
Tiên lượng Xác định đúng
10 Xác định tính chất vết
thương dập nát hay sắc
Giúp cho điều trị và
tiên lượng
Xác định chính xác tính chất
vết thương
11 Xác định dị vật tại vết
thương lóc da
Giúp cho điều trị và
3 Rửa tay, sát trùng, đeo
găng
Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình
4 Sát trùng vết thương Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình
5 Cắt lọc tổ chức mỡ dưới
da
Làm sạch vết thương Vết thương phải sách
6 Lấy bỏ dị vật Làm sạch vết thương Hết dị vật
7 Cắt lọc hai mép vết
thương
Tránh thiếu da, thẩm mĩ Đúng kĩ thuật
8 Rửa vết thương bằng ô xi
già, betadine
Phòng nhiễm trùng Vết thương sạch
9 Đục lỗ mắt sàng trên mặt
da
Để thoát dịch. Tạo đểu
kiện cho liền vết
Đúng kĩ thuật
17
thương
10 Khâu hai mép vết thương Phục hồi vết thương vị
trí giải phẫu
Khâu đúng kỹ thuật
11 Băng ép vết thương Vô trùng Băng đúng kỹ thuật
12 Thuốc cho bệnh nhân sau
mổ
Phòng chống nhiễm
trùng.
vận động )
6 Hỏi về: Có được sơ cứu không?
7 Xác định vị trí vết thương lóc da
8 Xác định kích thước vết thươn
g
lóc da
9 Xác định lóc da có cuống hay không?
10 Xác định tính chất vết thương dập nát hay sắc gọn
18
11 Xác định dị vật tại vết thương lóc da
12
Vết thương đến sớm hay muộn (sốt, thời gian, mủ tại vết
thương)
13 Xác định tổn thương phối hợp (gân, mạch máu, xương) 14 Tư vấn điều trị
Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Thực hiện đúng 14 bước trên
19
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Rửa tay
2 Mang găng
3 Sát trùng vết thương
4 Trải săng
5 Gây tê tại chỗ xung quanh vết thương
6 Cắt lọc tổ chức mỡ dưới da
7 Lấy bỏ dị vật
8 Cắt lọc hai mép vết thương
9 Rửa vết thương bằng ô xi già, betadine
10
Đục lỗ mắt sàng trên mặt da: Căng rộng vạt da lóc.
Dùng dao khía trên mặt da tạo các lỗ như mắt sàng cho
thoát dịch.
11 Khâu hai mép vết thương.
12 Băng ép vết thương
13 Kê đơn thuốc cho bệnh nhân sau mổ
14 Thu dọn dụng cụ, vào sổ thủ thuật, ghi bệnh án
15
Theo dõi sau mổ. Hẹn thay băng kì đầu sau mổ 48-72
giờ
Tiêu chuẩn đánh giá
Tình huống lâm sàng 2:
Một trường hợp bệnh nhân nam, 60 tuổi. Bị tai nạn giao thông. Được đưa tới
trung tâm y tế huyện. Khám lóc da mu bàn chân, vết thương bẩn, Không có gẫy
xương bàn chân. Được tuyến huyện rửa, băng vết thương, làm các xét nghiệm cấp
cứu và khâu vết thương tại phòng thủ thuật.
- Anh chị có suy nghĩ gì về cách điều trị của tuyến huyện?
- Gia đình muốn biết tiên lượng của bệnh nhân. Anh chị hãy tư vấn những
vấn đề gì?
Tình huống lâm sàng 3:
Một đứa trẻ 8 tuổi được đưa tới trung tâm y tế huyện khám. Vết thương lóc da
gót chân, lộ gân Achille. Được mổ cấp cứu khâu phục hồi da lóc sau khi đã làm
sạch vết thương và đượ
c làm máng bột cảng bàn chân, bàn chân duối tối đa.
Cách xử trí của trung tâm y tế huyện có đúng không? Tại sao ?
2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá
Để tự lượng giá kĩ năng hỏi bệnh, thăm khám và xử trí lóc da cần đọc tài liệu:
- Vết thương phần mềm. Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên
- Đọc bài giảng thực hành, Bảng kiểm dạy học và bảng kiểm lượng giá
Để tự l
ượng giá phần câu hỏi trắc nghiệm: Sinh viên cần đọc phần Tổn thương
giải phẫu bệnh, Bài giảng Ngoại chấn thương. Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y
khoa Thái Nguyên.
Tự lượng giá phần tình huống xem đáp án phần cuối môn học.
HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG
THỰC TẾ
1. Phương pháp học thực hành
21
Đọc trước bài giảng vết thương phần mềm. Cùng thảo luận. Có vướng mắc cần
trao đổi với giảng viên để giảng viên tư vấn.
nh và chuyển lên tuyến trên.
- Cần dự phòng tai nạn tại cơ sở: Chế độ bảo hộ lao động.
22
KHÁM, CHẨN ĐOẢN, XỬ TRÍ KHỐI U
MỤC TIÊU
Sau khi học xong bài học, sinh viên có khả năng:
1. Tiến hành khám xác định được khối u thường gặp
2. Chuẩn bị được dụng cụ tiểu phẫu cắt u đơn giản
3. Thao tác được kĩ thuật cắt bỏ u nhỏ của cơ quan vận động
Hướng dẫn thực hành các kĩ năng
1. Bảng kiểm dạy kĩ năng hỏi bệnh xác định khối u
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1
Chào hỏi Chuẩn bị về tâm
lý
Bệnh nhân yên tâm, sẵn sàng
hợp tác. Có thiện cảm
2 Hỏi về thời gian xuất hiện u Xác định đến sớm
hay muộn
Chính xác
3 Hỏi về phát hiện khối u
trong hoàn cảnh
Tình cờ
Sờ thấy khối u hoặc các rối
loạn cơ năng do u gây nên
Tiên lượng Khai thác đầy đủ
Sự liên quan bệnh
của bệnh nhân với
gia tỉnh họ
Chính xác
8 Hỏi: Đã khám ở đâu, chẩn
đoán ban đầu
Giúp chẩn đoán Chính xác
9 Hỏi: Lí do chính đến khám
bệnh
Xác định lí do
chính buộc bệnh
nhân phải đến
khám bệnh
Xác định đúng
10 Tư vấn điều trị Giúp bệnh nhân
hiểu công việc
điều trị
Bệnh nhân yên tâm, phối hợp
2. Bảng kiểm kĩ năng khám khối u
Thứ tự Các bước thực hành Ý nghĩa Tiêu chuẩn
phải đạt
1. 1. Xác định vị trí khối u
U ở trong ổ bụng
U ở da, cơ, xương
Giúp chẩn đoán Xác định chính
xác u ở cơ
quan vận động
hay u ổ bụng
1. Nhìn
Giúp chẩn đoán u lành hay
u ác
Xác định chính
xác
24
2.5. Khám hạch bạch huyết
tương ứng
Giúp chẩn đoán u lành hay
u ác
Khám đúng
động tác có so
sánh
3. Nghe Tại u có tiếng thổi không, u
có giãn nở không (Phân
biệt phình động mạch)
Giúp chẩn đoán phân biệt Khám đúng
động tác
4.1. Đánh giá thể trạng dựa
vào cân nặng
Đánh giá toàn trạng Đánh giá đúng4. Khám toàn
thân 4.2. Tình trạng da và niêm
mạc
Đánh giá toàn trạng Đánh giá đúng
5. Tư vấn Đề xuất xét nghiệm chẩn
đoán xác định hoặc sinh
thiết u
lợi
Đầy đủ 2.Chuẩn bị dụng
cụ
2.4. Kéo:
Cắt chỉ: 1 chiếc
Kéo bóc tách: 1 chiếc
Phẫu thuật thuận
lợi
Đầy đủ
25
2.5. Găng tay vô khuẩn; 2 đôi Phẫu thuật thuận
lợi
Đầy đủ
2.6. Bơm tiêm: 1 chiếc Phẫu thuật thuận
lợi
Đầy đủ
2.7. Băng gạc vô trùng, sáng
có lỗ
Phẫu thuật thuận
tự
Các bước thực hành Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1 Rửa tay Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình
2 Mang găng Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình
3 Sát trùng da quanh khối u Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình
4 Trải sáng có lỗ Đảm bảo vô trùng Đúng qui trình
5 Gây tế tại chỗ da quanh khối
u và bề mặt phía trên khối u
Giảm đau khi mổ Bệnh nhân không đau
6 Dùng dao rạch hình dịp trên
bề mặt khối u
Lấy u Đúng kĩ thuật
7 Tay trái cầm kẹp phẫu tích.
Tay phải cầm kéo bóc tách
xung quanh khối u
Bóc tách u Đúng kĩ thuật
Copyright: Tài liệu đại học ©