TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN

THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI CỘNG ĐỒNG
NGOẠI NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC
Hà Nội 2007 2
LỜI GIỚI THIỆU
Giảng dạy dựa vào cộng đồng, lấy cộng đồng làm trung tâm cho việc giảng dạy

CHỈ TIÊU THỰC TẾ NGOẠI KHOA Y6 TẠI BỆNH VIỆN TỈNH....................... 7
VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM................................................................................... 8
XỬ
TRÍ VẾT THƯƠNG LÓC DA......................................................................... 15
KHÁM, CHẨN ĐOẢN, XỬ TRÍ KHỐI U ............................................................ 22
XỬ TRÍ VẾT THƯƠNG BÀN TAY. TẠO MỎM CỤT ....................................... 32
VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU................................................................................ 39
GẪY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG QUAY....................................................................... 50
GẪY TRÊN LỒI CẦU XƯƠNG CÁNH TAY Ở TRẺ EM................................... 58
GẪY HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN........................................................................ 67
XỬ TRÍ TRẬT KHỚP VAI, KHỚP KHUỶU ....................................................... 78
BỎNG...................................................................................................................... 86
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO.................................................................................... 91
GẪY XƯƠNG HỞ.................................................................................................. 95
ÁP XE NÓNG.......................................................................................................100
CHẤN THƯƠNG, VẾT THƯƠNG NGỰC.........................................................106
CHẨN ĐOÁN. XỬ TRÍ TẮC RUỘT CƠ HỌC .................................................. 113
BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG...............................................................................117
BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO............................................................... 123
SỎI TIẾT NIỆU .................................................................................................... 130
XỬ TRÍ BÍ ĐÁI CẤP DO SỎI ............................................................................. 136
VIÊM RUỘT THỪA CẤP.................................................................................... 139
L
ỒNG RUỘT CẤP Ở TRẺ NHŨ NHI................................................................. 142
CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ SỎI MẬT ......................................................................148
CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT ĐƯỜNG TIÊU HOÁ TRÊN ............................. 155
THỦNG DẠ DÀY.................................................................................................162
BỆNH ÁN HẬU PHẪU TIÊU HOÁ.................................................................... 167
HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ ........... 173
HƯỚNG DẪN ĐÁNH GIÁ MÔN HỌC/HỌC PHẦN ........................................ 174

MÔN HỌC/ HỌC PHẦN
THỰC TẾ TỐT NGHIỆP TẠI TUYẾN TỈNH MÔN NGOẠI
Đối tượng đào tạo: Ngành học bác sĩ đa khoa hệ chính qui.
Số đơn vị học trình: Tổng số. 04. Lý thuyết: 0. Thực hành: 04.
Số tiết: Tổng số. 180. Lý thuyết: 0. Thực hành: 180.
Số điểm kiểm tra: 3
Số điểm thi: 1
Thời gian thực hiện: Học kì 2 (Năm thứ
6)
MỤC TIÊU
Sau khi kết thúc môn học, sinh viên có khả năng:
1. Chẩn đoán và xử trí được một số bệnh ngoại khoa thường gặp nhất tại
bệnh viện tuyến tỉnh.
2. Tư vấn và giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân và gia đình biết cách phòng
bệnh, phát hiện sớm và chăm sóc một số bệnh ngoại khoa thông thường.
3. Thực hiện được 10 thủ thuật ngoạ
i khoa cơ bản tại bệnh viện tuyến tỉnh.
4. Sử dụng phương pháp thống kê, chỉ ra được 10 bệnh ngoại khoa thường
gặp vào điều trị tại khoa trong đợt đi thực tế.
5. Mô tả thực trạng mô hình, công tác tổ chức quản lý điều trị tại khoa phòng
trong bệnh viện tuyến tỉnh và các hệ thống chăm sóc y tế tại tuyến tỉnh.
Nội dung
STT Tên bài học/ chủ đề Số tiết thực
hành
I Tổ chức tập huấn trước khi đi thực tế 4
II Thực hành các chỉ tiêu lâm sàng
A Phần chấn thương
Vết thương phần mềm 8
Vết thương bàn tay 8

7
CHỈ TIÊU THỰC TẾ NGOẠI KHOA Y6
TẠI BỆNH VIỆN TỈNH
Họ và tên sinh viên:.................................:.......................................................
Nơi thực tế:......................................................................................................
Chẩn đoán LàmSTT

Nội dung

Chỉ tiêu Thực hiện Chi tiêu Thực hiện
Xử lý vết thương phần mềm 5

Xử lý vết thương lóc da

2 Xử lý vết thương bàn tay: Tạo mỏm cụt

2 Sơ cứu vết thương mạch máu

2


Nắn trật khớp vai, khớp khuỷu2

Cắt lọc bỏng

4 Trích áp xe nông

2

Viêm ruột thừa 3 2

Thủng dạ dày 2

1 Tắc ruột các loại 2 Sỏi mật 2 Sỏi tiết niệu 2 Chạm thương bụng 2


3. Thao tác được kĩ thuật cắt lọc vết thương phần mềm.
4. Nhận thức được vết thương phần mềm là thương tổn thường gặp. Không nên
coi thường vết thương phần mềm tại cộng đồng.
5. Tư vấn cho bệnh nhân và gia đình biện pháp dự phòng tai nạn.

Hướng dẫn thực hành các kĩ năng
1. Bảng kiểm hỏi bệnh và thăm khám vết thương phần mềm
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1
Chào hỏi, giải thích cho
bệnh nhân
Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn sàng hợp
tác
2
Hỏi thời gian bị vết
thương
Xác định đến sớm hay
muộn
Xác định. chính xác thời gian
3
Hỏi tác nhân gây vết
thương
Xác định nguyên nhân và
tiên lượng
Chính xác
4
Hỏi các triệu chứng xuất
hiện sau bị thương (đau,
hạn chế vận động..)
Phát hiện các rối loạn cơ

Xác định dị vật tại vết
thương
Giúp cho điều trị và tiên
lượng
Xác định đúng có dị vật tại vết
thương.

9
10 Xác định vết thương đến
sớm hay muộn (sốt, thời
gian, mủ tại vết thương,
mùi)
Giúp cho điều trị và tiên
lượng
Xác định đúng
11 Xác Chiu tổn thương
phối hợp (gân, mạch
máu, xương)
Giúp cho điều trị và tiên
lượng.
Tránh bỏ sót thương tổn
Xác định chính xác
12 Tư vấn điều trị Giúp người bệnh hiểu rõ
mục đích của điều trị và
an tâm điều tri
Người bệnh hợp tác khi làm thủ
thuật

2. Qui trình kĩ thuật xử trí vết thương phần mềm đơn giản đến sớm
STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt

10
Cầm máu: Dụng pince Kocher
không mấu kẹp mạch máu đang
chảy máu. Dùng chỉ buộc cầm máu
hoặc dụng kim chỉ khâu cầm máu
Hạn chế mất máu thêm Máu không chảy
11 Rửa sạch vết thương bằng oxy già, Phòng nhiễm khuẩn Vết thương sạch

10
B ta din
12
Khâu vết thương: tay trái cầm kẹp
phẫu tích có mấu nâng mép vết
thương lên. Tay phải cầm pince
kẹp kìm. Tiến hành khâu hai mép
vết thương da, không để chồng
mép
Phục hồi vết thương vị trí
giải phẫu
Khâu đúng kỹ thuật
13 Sát trùng lại vết thương Vô trùng Đúng qui trình
14 Băng vết thương có tẩm Betadine
Vô trùng, tránh cọ sát vết
thương
Băng đúng kỹ thuật
15
Kê đơn thuốc, căn dặn bệnh nhân.
Hẹn thay băng, cắt chỉ
Phòng,chống nhiễm trùng Đầy đủ, rõ ràng


12 Tư vấn điều trị
Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Thực hiện đúng 12 bước trên

11
Không đạt: Thực hiện không đủ các bước hoặc đủ 12 bước nhưng bước 11,12
khám khôn đầy đủ, tư vấn không hiệu quả

1.1.2. Bảng kiểm lượng giá kĩ năng chuẩn bị xử trí vết thương phần mềm đơn giản
đến sớm
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Giải thích cho bệnh nhân Chuẩn bị dụng cụ tiểu phẫu( dụng cụ quan trọng)
- Prince
- Kéo
- Kẹp phẫu tích
- Kim khâu

3
- Chỉ khâu
- Băng
- Gác
- Băng cuộn
- Găng tay


12
6 Lấy dị vật tại vết thương

7 Cầm máu: Dùng pince Kocher không mấu kẹp mạch
8 Rủa sạch vết thương bằng oxy già, betadin
9 Khâu vết thương tay trái cầm kẹp phẫu tích có mấu
nâng mép vết thương lên. Tay phải cầm pince kẹp kim.
Tiến hành khâu hai mép vết thương, không để chồng
mép vết thương

10 Sát trùng vết thương

11 Băng vết thương tẩm betadin

12 Kê đơn thuốc, căn dặn bệnh nhân. Hẹn thay băng, cắt

Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Thực hiện đúng 12 bước trên.
Không đạt: Thực hiện không đủ các bước hoặc đủ 12 bước nhưng bước 1 hoặc
bước 2 không đúng kĩ thuật rửa tay và mang găng.
1.2. Câu hỏi
Phân biệt đúng sai các câu từ 1 đến 10 bằng cách đánh dấu X vào cột A cho câu
đúng và cột B cho câu sai.
STT Câu hỏiAB
1 Vết thương phần mềm chủ yếu do tai nạn lao động

2 Thời gian được coi là vết thương vô trùng từ 6 - 12 giờ
3 X trí vết thương phần mềm tốt nhất trước 6 giờ
4
Khi gặp trường hợp vết thương phần mềm đến sau 24 giờ cần cắt lọc

khám sau chấn thương 2 ngày. Khám v
ết thương vùng cẳng chân phải dập nát dài
loạn, xung quanh vết thương nề đỏ. Được xử trí: Gây tế tại chỗ, làm sạch vết
thương, cắt lọc khâu phục hồi vết thương phần mềm.
Theo anh, (chị). Các xử trí của trung tâm y tế có đúng không?. Vì sao?
Tình huống lâm sàng 3:
Một bệnh nhân nam, 30 tuổi. Người dân tộc thiểu số. đến trung tâm y tế huyện
khám vì có vết thương phầmn mềm ở c
ẳng chân vào ngày thứ 5. Khám vết thương
toác rộng vùng cẳng chân, phía sau dài 20cm. Có mủ chảy ra.
Trung tâm y tế huyện cho thay băng hằng ngày, dùng kháng sinh liều cao.
Tuần sau vết thương khô, được xử trí làm sạch vết thương, tạo một vết thương
mới. Khâu phục hồi vết thương.
Theo anh (chị). Thái độ xử trí của tuyên huyện đúng hay sai? Lí do tại sao?
2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá
- Để tự lượng giá kĩ năng hỏ
i bệnh, thăm khám vết thương phần mềm cần đọc
bài giảng Thực hành vết thương phần mềm, Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y
khoa Thái Nguyên.
- Tự lượng giá tình huống lâm sàng và câu hỏi xem đáp án ở phần cuối môn
học.
HƯỚNG DẪN SINH VIÊN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG
THỰC TẾ
1. Phương pháp học thực hành
- Đọc trước bài giảng Vế
t thương phần mềm. Cùng thảo luận. Có vướng mắc
cần giảng viên tư vấn.
- Tiếp cận với bệnh nhân vết thương phần mềm.
- Khám, đánh giá được thương tổn phần mềm.
- Quan sát giảng viên tiến hành thủ thuật.

2. Khám và đánh giá được vị trí, kích thước vết thương lóc da.
3. Thao tác được kĩ thuật cắt tóc vết thương lóc da.
4. Nhận thức được vết thương lóc da là thương tổn thường gặp. Mảnh da tóc dễ
hoại tử và nhiễm trùng nếu không nắm v
ững kĩ thuật xử trí.
5. Tư vấn được cho bệnh nhân và gia đình biện pháp dự phòng tai nạn tại cộng
đồng.

Hướng dẫn thực hành các kĩ năng
1. Bảng kiểm hỏi bệnh và thăm khám vết thương lóc da

STT Các bước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1 Chào hỏi bệnh nhân Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn
sàng hợp tác
2 Hỏi về thời gian bị vết
thương lóc da
Xác định đến sớm hay
muộn
Xác định chính xác thời
gian
3 Hỏi về nguyên nhân bị vết
thương
Xác định nguyên nhân
và tiên lượng
Chính xác
4 Hỏi về môi trường xung
quanh sạch, hay bẩn
Tiên lượng. Khả năng
nhiễm trùng
Chính xác

vết thương
11 Xác định dị vật tại vết
thương lóc da
Giúp cho điều trị và
tiên lượng
Xác định đúng có dị vật tại
vết thương không
12 Vết thương đến sớm hay
muộn (sất thời gian, mủ
Giúp cho điều trị và
tiên lượng
Xác định đúng
13 Xác định tổn thương phối
hợp (gân, mạch máu,
xương)
Giúp cho điều trị và
tiên lượng. Tránh bỏ
sót thương tốn
Xác định chính xác
14 Tư vấn điều trị Giúp người bệnh hiểu
rõ mục đích của điều
Người bệnh hợp tác khi làm
thủ thuật

2. Bảng kiểm kĩ năng xử trí vết thương lóc da
STT Các nước thực hiện Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt
1 Chào hỏi, giải thích Chuẩn bị về tâm lý Bệnh nhân yên tâm, sẵn
sàng hợp tác
2 Khám xác định vết
thương lóc da

12 Thuốc cho bệnh nhân sau
mổ
Phòng chống nhiễm
trùng.
Giảm phù nề, giảm đau
Đầy đủ rõ ràng
13 Thu dọn dụng cụ, vào sổ,
bệnh án
Bảo quản trang thiết bị,
giúp theo dõi tiếp
Gọn gàng, ghi đầy đủ chính
xác
14 Theo dõi sau mổ. Hẹn
thay băng kì đầu sau 48-
72 giờ
Phát hiện bất thường, Theo đúng y lệnh
15 Tư vấn điều trị hậu phẫu Giúp người bệnh hiểu
rõ mục đích của điều trị
và an tâm điều trị
Bệnh nhân yên tâm

TỰ LƯỢNG GIÁ
1.Công cụ
1. 1. Bảng kiểm lượng giá
1. 1. 1. Bảng kiểm lượng giá kĩ năng hỏi bệnh và thăm khám vết thương lóc da
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Chào hỏi bệnh nhân

2 Hỏi về thời gian bị vết thương lóc da


Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Thực hiện đúng 14 bước trên
Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ 14 bước nhưng bước 14 không
đạt khi bệnh nhân còn lo lắng.
1.1.2. Bảng kiểm đánh giá kĩ năng chuẩn bị xử trí vết thương tộc da
STT Các bước thực hiện Có Không
1 Giải thích cho bệnh nhân
2
Chuẩn bị dụng cụ tiểu phẫu
- Pince
- Kéo
- Kẹp phẫu tích
- Kim khâu
- Chỉ khâu
- Băng
- Gạc
- Băng cuộn
Gă

3 Chuẩn bị thuốc tế nôvôcain 1%, nước cất
4 Pha loãng thuốc tế
5 Thực hiện test nẩy da ở mặt trong cẳng tay
6 Đọc kết quả thử phản ứng sau 5 phút
Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Thực hiện đúng 6 bước.trên.
Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ 6 bước nhưng bước hai thiếu >
2 dụng cụ.


Tiêu chuẩn đánh giá
Đạt: Thực hiện đúng 15 bước trên.
Không đạt: Thực hiện thiếu các bước hoặc đủ 15 bước nhưng bước 1, 2 hoặc
bước 10 không đúng kĩ thuật.
1.2. Câu hỏi
Phân biệt đúng sai các câu từ 1 đến 5 bằng cách đánh dấu X vào cột A cho câu
đúng và cột B cho câu sai
STT Câu hỏi A B
1 Đục lỗ mắt sàng trên mặt da chỉ có tác dụng chống ứ đọng dịch
2 Khả năng phục hồi mảnh da lóc chủ yếu dựa vào vị trí vết thương
3 Lóc da có cuống: Chân cuống hẹp tiên lượng tốt hơn chân cuống
rộng

4 Lóc da phối hợp gẫy xương hở phức tạp có nguy cơ hoại thư sinh
hơi 20
1.3. Tình huống lâm sàng
Tình huống lâm sàng 1:
Một trường hợp bệnh nhân nữ, 45 tuổi. Trong khi xay sát lúa ngoài đồng bị tai
nạn tóc cuốn vào máy. Toàn bộ da đầu bị lóc rời hoàn toàn. Được đưa ngay vào
trung tâm y tế huyện. Tại trung tâm y tế huyện: Bệnh nhân được xử trí truyền dịch,
thuốc chống sốc. Da đầu lột được nhân viên y tế cạo sạch tóc và ngâm vào nước
lạnh. Bệnh nhân được băng bó vết thương, dùng thuốc giả
m đau và được chuyển

Đọc trước bài giảng vết thương phần mềm. Cùng thảo luận. Có vướng mắc cần
trao đổi với giảng viên để giảng viên tư vấn.
- Tiếp cận với bệnh nhân vết thương lóc da.
- Khám đánh giá được thương tổn lóc da có cuống hay không, vị trí da lóc,
diện tích da lóc.
- Quan sát giảng viên tiến hành thủ thuật.
- Thực hành thao tác mô phỏng hoặc trên bệnh nhân cụ thể dưới s
ự quan sát
của thầy và một số sinh viên khác.
2. Tài liệu tham khảo
- Vết thương phần mềm. Ngoại chấn thương. Bộ môn Ngoại, Trường Đại
học Y khoa Thái Nguyên.
- Chấn thương chỉnh hình. Nhà xuất bản Y học, 2003.
3. Vận dụng thực tế
Nhận thức được vết thương lóc da rất dễ nhiễm trùng và hoại tử da, nhiều
trường hợp phải mổ tạ
o hình vá da.
Gặp một trường hợp lóc da không có chóng đến sớm. Bệnh nhân có mang theo
miếng da lóc rời. Cần xử trí tạo nền ghép da sạch sẽ. Miếng da lóc ngâm vào nước
muối sinh lí. Cắt lọc hết tổ chức mỡ dưới da. Đục lỗ mắt sàng nhỏ, Gạc tẩm kháng
sinh và băng ép
Tại cộng đồng có thể gặp lóc da đầu ở nữ giới do bị tóc cuốn vào máy xay sát
lúa hoặc vào máy cuốn sợi khi dệt v
ải. Bệnh nhân thường sốc do mất máu và do
đau. Do vậy tại tuyến cơ sở cần:
- Ủ ấm.
- Bồi phụ điện giải.
- Giảm đau, kháng sinh.
- Băng ép bằng gạc vô trùng.
- Chuyển tuyến sau khi đã sơ cứu.

Tiên lượng Khai thác đầy đủ

4
Hỏi rối loạn cơ năng do u
gây lên (phụ thuộc vào vị trí
khối u)
Đau
Nôn
Rối loạn tiêu hoá
Khó thở
Bí trung đại tiện
Xác định đến sớm
hay muộn.
Hướng tới cơ
quan bị bệnh
Xác định chính xác sự xuất
hiện các triệu chứng
5 Hỏi: Tiền sử bản thân:
Nghề nghiệp, tiếp xúc với
hoá chất, phóng xạ
Giúp chẩn đoán
nguyên nhân và
điều trị
Chính xác

23
6 Hỏi: Tiền sử mắc các bệnh
mạn tinh (viêm đại tràng,
bỏng...)
Giúp tiên lượng Chính xác

hay u ổ bụng
1. Nhìn 1.2. Màu sắc da quanh khối
u. Có nhiều mạch máu tăng
sinh không.
Nổi gồ của u ngay dưới da
Giúp chẩn đoán u lành hay
u ác
Xác định chính
xác
2. 1. Kích thước của u Giúp chẩn đoán u lành hay
u ác
Xác định chính
xác
2.2. U có di động không Giúp chẩn đoán u lành hay
u ác
Xác định chính
xác
2.3. U đặc hay u chứa dịch Giúp chẩn đoán u lành hay
u ác
Xác định chính
xác
2. Sờ
đoán xác định hoặc sinh
thiết u
Giúp chẩn đoán Bệnh nhân hài
lòng

3. Kĩ năng chuẩn bị phẫu thuật cái khối u nhỏ (U mỡ, u tuyến bã) đường kính
dưới 5cm
Thứ tự Các bước thực hành Ý nghĩa Tiêu chuẩn
phải đạt
1. Tiếp cận Giải thích cho bệnh nhân
trước khi làm thủ thuật
Bệnh nhân phối
hợp tốt
Bệnh nhân yên
tâm, tin tưởng
2.1.Thuốc gây tế:5 ống
novocain 1%.5 ống nước cất
Phẫu thuật thuận
lợi
Đầy đủ
2.2. Pince:
Kocher cong không mấu: 4
chiếc
Pince kẹp kim: 1 chiếc
Pince sát trùng
Phẫu thuật thuận
lợi
Đầy đủ
2.3. Kẹp phẫu tích:
- Không mấu; 1 chiếc

có lỗ
Phẫu thuật thuận
lợi
Đầy đủ
2.8. Dung dịch:
ô xy già
Nước muối sinh lí
Cồn tốt loãng
Phẫu thuật thuận
lợi
Đầy đủ
2.9. Chỉ tiêu và không tiêu Phẫu thuật thuận
lợi
Đầy đủ
3.1. Pha loãng dung dịch
thuốc tế
Hạn chế biến
chứng dị ứng
Nồng độ phù
hợp
3.2.Thực hiện test tiêm trong
da
Phát hiện dị ứng Đúng kĩ thuật.
Nổi hạt trắng
dưới da
3. Thử phản ứng 3.3. Đọc kết quả sau 5 phút Phát hiện dị ứng Chính xác