1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh khớp rất phổ biến. Trong
cộng đồng ở Việt nam cũng nhƣ ở nhiều nƣớc trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh từ
0,5% đến 3% ngƣời trƣởng thành [],[48]. Bệnh đƣợc xếp vào nhóm tự miễn
dịch. Đặc trƣng của bệnh là tình trạng viêm mạn tính màng hoạt dịch khớp,
dẫn đến các tổn thƣơng không hồi phục của khớp bị viêm. Sự phá huỷ sụn
khớp, xƣơng dƣới sụn dẫn đến hậu quả dính và biến dạng khớp, cuối cùng
nhiều bệnh nhân trở thành tàn phế. Việc chẩn đoán và điều trị bệnh kịp thời
giúp hạn chế sự phá huỷ khớp và cải thiện chất lƣợng cuộc sống cho ngƣời
bệnh [].
Hiện nay chẩn đoán VKDT đƣợc dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội
Thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology - ACR 1987). Tiêu
chuẩn chẩn đoán này chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, và sự cơ mặt
của yếu tố dạng thấp RF. Tuy nhiên, ở giai đoạn đầu của bệnh các dấu hiệu
này thƣờng không điển hình, yếu tố dạng thấp xuất hiện muộn, thƣờng sau 2
năm. Chính vì vậy mà việc chẩn đoán sớm bệnh hiện còn gặp nhiều khó khăn.
Những năm gần đây, một tự kháng thể kháng peptide citrullin dạng vòng
là anti cyclic citrullinated peptide antibodies (anti-CCP antibodies) đã đƣợc
tìm thấy trong huyết thanh bệnh nhân VKDT. Tự kháng thể này đƣợc phát
hiện bằng xét nghiệm ELISA. Xét nghiệm tìm kháng thể anti-CCP đã đƣợc
Schellekens và cộng sự báo cáo lần đầu vào năm 1998 với độ nhậy là 76% và
độ đặc hiệu cao tới 96% trong chẩn đoán bệnh VKDT []. Đến nay, trên thế
giới đó cú nhiều công trình nghiên cứu đánh giá giá trị của xét nghiệm tìm
kháng thể anti-CCP trong lâm sàng. Các nghiên cứu cho thấy sự có mặt của
kháng thể anti-CCP ngoài việc góp phần khẳng định chẩn đoán bệnh cũn cú

2
giá trị tiên lƣợng bệnh. Việc xét nghiệm tìm kháng thể này cũng đã đƣợc xem

ở ngoại biên, có cứng khớp buổi sáng, bệnh tiến triển từng đợt ngày càng
nặng dần, cuối cùng là tình trạng hủy khớp khiến bệnh nhân trở thành tàn phế
nếu không đƣợc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời.
Lịch sử sơ lược bệnh VKDT
Bệnh VKDT dƣờng nhƣ là một trong các bệnh khớp đƣợc nghiên cứu kỹ
nhất. Hiện nay bệnh đã có mã số M05 (yếu tố dạng thấp dƣơng tính) hoặc
M06 (yếu tố dạng thấp âm tính) theo ICD 10, có tiêu chuẩn chẩn đoán rõ
ràng. Khi nghiên cứu đặc điểm một số bộ xƣơng của ngƣời cổ xƣa, các nhà
khoa học đã cho rằng bệnh VKDT có thể đã tồn tại từ cách đây 3000 năm ở
Bắc Mỹ. Năm 1858, Garrod đề ra thuật ngữ viêm khớp dạng thấp. Năm 1896,
Bannatyne lần đầu tiên mô tả đặc điểm hình ảnh X quang các khớp trong
VKDT. Sau này, Steinbrocker mô tả chi tiết hơn và đƣa ra tiêu chuẩn đánh giá
tổn thƣơng khớp trong VKDT trên X quang vào năm 1949.
Năm 1912, Billings có giả thiết về yếu tố dạng thấp bắt đầu từ việc coi
bệnh VKDT là do đáp ứng của cơ thể với những tình trạng nhiễm trùng tại
chỗ mạn tính. Năm 1940, Waaler và sau đó là năm 1947, Rose đã chứng

4
minh giả thiết này khi phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngƣng
kết hồng cầu cừu.
Năm 1958, Hội thấp khớp học Mỹ (ACR: American collegue of
rheumatology) đề ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT gồm 11 tiêu chuẩn
dựa vào lâm sàng, hình ảnh X quang, mô bệnh học của màng hoạt dịch, yếu tố
miễn dịch trong huyết thanh. Năm 1987, ACR đã hoàn thiện tiêu chuẩn chẩn
đoán trên, cải tiến và đƣa ra 7 tiêu chuẩn (ACR 1987) mà ngày nay đƣợc ứng
dụng rộng rãi [15],[18].
Dịch tễ học
Viêm khớp dạng thấp là bệnh gặp ở mọi nơi trên thế giới với tỷ lệ
khoảng 1% dân số []. Ở Việt Nam tỷ lệ mắc là 0,5% trong nhân dân và
khoảng 20% số bệnh nhân mắc bệnh khớp điều trị ở bệnh viện. VKDT có thể

trọng nhất là yếu tố môi trƣờng tác động lên trên một cơ thể có sẵn yếu tố di
truyền đặc biệt. Cho đến nay chƣa có công trình nào xác định đƣợc rõ yếu tố
môi trƣờng và yếu tố di truyền cụ thể nào [].
1.1.2.2. Cơ chế bệnh sinh [],],[15],[44]
Về mô bệnh học, VKDT đƣợc đặc trƣng bởi sự thâm nhiễm các tế bào
lympho ở màng hoạt dịch.
Viêm mạn tính bắt đầu bởi sự xâm nhập của kháng nguyên làm kích hoạt
tế bào T (chủ yếu là TCD4) tăng sinh và tập trung nhiều ở các khớp. Các tế
bào T đƣợc kích hoạt, tăng sinh và tiết ra các cytokin. Các cytokin có vai trò
hoạt hoỏ cỏc đại thực bào. Chúng kích thích các đại thực bào sản xuất ra các
cytokin khỏc gõy kích thích các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên
bào xơ tăng sinh xâm lấn vào sụn tạo thành màng máu MHD. Màng máu
MHD chính là màng hoạt dịch tăng sinh, chứa u hạt viêm với sự xâm nhập

6
nhiều tế bào, các tế bào tăng sinh theo kiểu đơn dòng xâm lấn và phá hủy sụn,
xƣơng. Sự phá hủy sụn khớp còn do các tế bào màng hoạt dịch giải phóng các
enzym nhƣ collagenase, stromelysin, elastase Các enzym này tác động trên
nệm collagen và proteoglycan gây phá hủy cấu trúc trung tâm của sụn khớp.
Nhiều yếu tố phá hủy khác bao gồm các cytokin TNF-ỏ và IL-1, chúng kích
hoạt tế bào hủy xƣơng (hủy cốt bào) làm tiêu phần xƣơng sát với sụn.
Các cytokin còn hoạt hoá tế bào lympho B sản xuất ra yếu tố dạng thấp
có bản chất là các immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng
đọng trong khớp và gây tổn thƣơng khớp. Các tế bào màng hoạt dịch thực bào
phức hợp miễn dịch và ra giải phóng ra các enzym tiêu protein, prostalandin
và các ion superoxyd gõy viờm và hủy hoại mô.

7
Sơ đồ cơ chế bệnh sinh của VKDT [44]



Lắng đọng
phức hợp MD

Cytokin
Tăng sinh

Hoạt hoá TB nội
mô mao mạch
mạch 8
1.1.3. Triệu chứng, chẩn đoán, điều trị bệnh VKDT
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng [],[],[27],[51]
- Các biểu hiện tại khớp
+ Vị trí viêm khớp: thƣờng gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ có tính chất đối
xứng.
+ Tớnh chất viờm: sƣng đau, hạn chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ.
Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm và gần sáng.
+ Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng, thời gian thƣờng kéo dài trên một
giờ.
+ Diễn biến: các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thêm khớp
khác. Sau nhiều đợt viêm tiến triển, các khớp dần bị hủy hoại, dính và biến dạng.
- Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp
+ Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh
+ Hạt dƣới da: đƣợc coi nhƣ dấu hiệu đặc hiệu.
+ Tổn thƣơng cơ, gân, dây chằng, bao khớp.
+ Nội tạng: hiếm gặp, thƣờng chỉ gặp trong các đợt tiến triển bệnh.
1.1.3.2. Triệu chứng xét nghiệm

Theo Steinbrocker tổn thƣơng khớp trên X quang đƣợc chia thành 4
giai đoạn.

10
+ Giai đoạn 1: X quang chƣa có thay đổi, chỉ có hình ảnh mất chất vôi
ở đầu xƣơng.
+ Giai đoạn 2: Hình bào mũn, hỡnh hốc trong xƣơng, khe khớp hẹp nhẹ.
+ Giai đoạn 3: Khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần.
+ Giai đoạn 4: Dính khớp và biến dạng trầm trọng: bán trật khớp,
lệch trục khớp.
- Cộng hƣởng từ (MRI)
Cộng hƣởng từ (MRI) có vai trò quan trọng trong việc phát hiện tổn
thƣơng khớp cổ tay ở bệnh nhân VKDT, đặc biệt ở giai đoạn sớm khi triệu
chứng lâm sàng còn nghèo nàn, X quang chƣa phát hiện đƣợc tổn thƣơng. Ở
bệnh nhân VKDT mới mắc, bao hoạt dịch bị viêm thông qua sự tăng tín hiệu
trên hình ảnh T2, hình ảnh này sẽ rõ hơn khi bơm thuốc cản từ gadolinium -
DTPA. Thêm nữa hiện tƣợng phù tuỷ xƣơng dƣới mặt khớp còn cho biết hiện
tƣợng bào mòn xƣơng đã bắt đầu [].
- Siêu âm
Siêu âm với độ phân giải cao là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh mới, có
thể phát hiện sớm đƣợc các tổn thƣơng ở sụn và đầu xƣơng. Trong VKDT
mới mắc siêu âm với độ phân giải cao có thể phát hiện hiện tƣợng tràn dịch,
viêm bao hoạt dịch, tổn thƣơng vỏ xƣơng, tổn thƣơng bào mòn xƣơng ngay
khi chƣa tới mức có biểu hiện lâm sàng hay trên X quang thông thƣờng. Kỹ
thuật này còn có thể cho thấy hình ảnh của gân và mô mềm ở quanh khớp [].
Siêu âm còn đƣợc sử dụng để hƣớng dẫn việc tiêm thuốc vào khớp, trỏnh
tiờm mụ, nhất là các khớp ở sâu nhƣ là khớp háng, khớp vai
1.1.3.4. Chẩn đoán xác định bệnh VKDT
Tiêu chuẩn ACR 1987 gồm 7 tiêu chuẩn. Chẩn đoán xác định khi có
ít nhất 4 trong 7 tiêu chuẩn, thời gian viờm cỏc khớp diễn biến từ 6 tuần


12
+ Số khớp sƣng, số khớp đau: mức độ hoạt động của bệnh tỷ lệ
thuận với số lƣợng khớp sƣng, đau
+ Chỉ số Ritchie: Đƣợc đánh giá bằng cách ấn đầu ngón tay lên trên
diện khớp với một lực vừa phải, tính điểm trên 26 vị trí khớp gồm:
* Khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp bàn ngón tay, khớp ngón
gần, khớp háng, khớp gối, khớp cổ chân, khớp sờn gút, khớp sên hộp, khớp
bàn ngón chân - có 22 vị trí khớp (tính cả hai bên).
* Khớp thái dƣơng hàm, khớp ức đòn, khớp mừm cựng vai (cả hai bên
đều chỉ tính là một vị trí), cột sống cổ - có 4 vị trí khớp.
Cỏch tính điểm cho mỗi vị trí khớp nhƣ sau:
0 điểm: Không đau
1 điểm: Đau ít, bệnh nhân nói là thao tác gây đau
2 điểm: Đau vừa, bệnh nhân kêu đau và nhăn mặt.
3 điểm: Đau nhiều, bệnh nhân rút chi lại
Kết quả: đau tối đa là 78 điểm, hoàn toàn không đau là 0 điểm, đợt tiến
triển của bệnh phải từ 9 điểm trở lên [].
+ Điểm mức độ hoạt động của bệnh (DAS 28- disease activity score): DAS
28 đƣợc tính bằng một công thức toán học, cú cỏc biến số là số khớp sƣng, số
khớp đau, tốc độ máu lắng. Với mỗi biến đứng độc lập cũng có thể đánh giá đƣợc
phần nào mức độ hoạt động của bệnh, khi chúng đƣợc cùng phối hợp với nhau để
đánh giá sẽ cho kết quả chính xác hơn.
DAS 28 ≤ 2,9 Bệnh không hoạt động
2,9 ≤ DAS 28 ≤ 3,2 Bệnh hoạt động mức độ nhẹ
3,2 ≤ DAS 28 ≤ 5,1 Bệnh hoạt động mức độ trung bình
DAS 28 ≥5,1 Bệnh hoạt động mức độ mạnh

13
+ Mức độ đau: Dùng thang điểm VAS (visual analog scale). Thang điểm

phƣơng pháp Westergren.
1.1.3.7. Điều trị bệnh VKDT [],[]
- Điều trị triệu chứng: Các thuốc chống viêm không steroid hoặc steroid,
thuốc giảm đau.
- Điều trị bệnh bằng các thuốc điều trị cơ bản, hay còn gọi là các thuốc
chống thấp khớp có thể thay đổi cơ địa (DMARD's - Disease Modifying Anti
Rheumatis Druds). Nhóm này có thể dùng một thuốc đơn độc hoặc phối hợp
nhiều loại thuốc cựng nhúm. Nhúm này gồm các thuốc: methotrexat,
chloroquin, sulfasalazin
- Phục hồi chức năng, phẫu thuật chỉnh hình, dự phòng.
- Điều trị biến chứng do thuốc điều trị.
- Điều trị tại chỗ
+ Tiêm corticoid tại khớp, cạnh khớp.
+ Cắt bỏ màng hoạt dịch bằng cách tiêm acid osmic nội khớp.
+ Cắt bỏ màng hoạt dịch bằng phƣơng pháp ngoại khoa.
1.1.3.8. Tiên lượng []
Các yếu tố liên quan đến quá trình bệnh tiến triển nhanh, thƣơng tổn
nặng, báo hiệu tiên lƣợng xấu:
- Giới nữ, tuổi cao, học vấn thấp, mức sống thấp, hút thuốc

15
- Khi mới phát bệnh mà triệu chứng kéo dài dai dẳng, chức năng
hạn chế nhiều.
- Huyết thanh dƣơng tính với RF, các gen HLA mang “epitop tham
dự”, giảm khả năng ôxy hóa sulfua.
- Cú mặt các tự kháng thể những peptid citrullin (ví dụ anti-CCP) .
- Sớm cú cỏc dấu hiệu tổn thƣơng khớp trên X quang
1.2. CÁC PHẢN ỨNG MIỄN DỊCH TRONG BỆNH VKDT
1.2.1. Yếu tố dạng thấp (RF-Rheumatoid factor)
Yếu tố dạng thấp là tên một tự kháng thể có tính đặc hiệu ở đoạn Fc của

tố khiến bệnh trở thành mạn tính [52,57].
Mặc dù độ đặc hiệu không cao nhƣng với độ nhạy cao và phƣơng pháp xét
nghiệm dễ thực hiện, RF đã đƣợc Hội thấp khớp học Hoa Kỳ đƣa vào làm một
trong bảy tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VKDT (ACR 1987).
- Các phương pháp xét nghiệm RF
RF đƣợc phát hiện dựa trên phản ứng Waaler- Rose hoặc latex, với
nguyên lý ngƣng kết đơn giản. Kỹ thuật miễn dịch enzym ELISA, EIA
(enzyme immuno assay) có độ chính xác cao hơn.
+ Phản ứng Waaler- Rose: dùng kháng nguyên là một globulin miễn
dịch lớp IgG để gắn vào hồng cầu ngƣời hoặc hồng cầu cừu, cho ngƣng kết
với yếu tố dạng thấp (RF) có bản chất IgM trong huyết thanh bệnh nhân. Kết
quả dƣơng tính là khi có phản ứng ngƣng kết với độ pha loãng huyết thanh
nhỏ hơn 1/16. Nếu kháng nguyên gắn với hạt nhựa latex thì gọi là phƣơng
pháp latex cũng có nguyên lý tƣơng tự, và kết quả dƣơng tính khi độ pha
loãng huyết thanh nhỏ hơn 1/32 [].

17
+ Kỹ thuật miễn dịch enzym (Enzym linked immunosorbant assay -
ELISA). Kỹ thuật miễn dịch enzym mới đƣợc phát minh từ 1966 nhƣng đã
phát triển và mở rộng rất nhanh. Kỹ thuật này lợi dụng đặc tính hấp phụ tự
nhiên của protein trên một số chất, nhất là polystyrene để gắn KN hoặc KT
lên trên chất mang đó rồi sau đó mới cho KT hoặc KN tƣơng ứng có đánh dấu
bằng enzym vào, tạo ra phản ứng. Sau khi loại bỏ chất đánh dấu thừa không
kết hợp thì đo lƣợng enzym còn lại sẽ cho biết lƣợng KN hay KT định tìm [].
1.2.2. Kháng thể kháng cyclic citrullinated peptide (anti- CCP antibodies)
1.2.2.1. Khái niệm về citrulline và filaggrin
Năm 1998, Schellekens công bố filaggrin là đích kháng nguyên của các
tự kháng thể đặc hiệu APF, AKA, anti Sa và acid amin citrulline là thành
phần cấu tạo thiết yếu của cỏc nhúm quyết định kháng nguyên [46].
- Kháng thể kháng yếu tố cạnh nhân (antiperinuclear factor- APF)

từ acid amin arginine dƣới tác dụng của enzym peptidylarginine desaminase
(PAD), Citrullination là thuật ngữ dùng để chỉ quá trình biến đổi của amino
acid arginine thành citrulline.

Arginine Citrulline
Các protein thƣờng có chứa citrulline là filaggrin, protein cơ bản myelin
(MBP-myelin basic protein) và một vài protein histone. Một số protein khác

19
nhƣ fibrin, vimentin chỉ có đƣợc citrulline trong quá trình chết tế bào hoặc
viêm tổ chức. Citrullination cục bộ tại khớp có thể xảy ra ở sợi fibrin, sợi
vimentin, sợi histone nhƣng đều cần đến enzym PAD xúc tác.
Enzym PAD có 5 isoenzyme là PAD 1, 2, 3, 4, 6. Trong môi trƣờng viêm
nhƣ môi trƣờng màng hoạt dịch của các khớp viêm trong VKDT thì
isoenzyme PAD2 và PAD4 chiếm ƣu thế. Những enzym này hoạt động phụ
thuộc nồng độ Ca
++
cao, nhiều khả năng chúng gây ra quá trình citrulline cục
bộ của các protein trong dịch khớp viêm. Theo Serre sợi fibrin chứa citrulline
nằm ngoài tế bào tại các khớp viêm của VKDT có thể là một trong các tự
kháng nguyên chính dẫn tới đáp ứng miễn dịch tại chỗ. Điều này đƣợc chứng
minh bằng việc tìm thấy các kháng thể kháng chuỗi peptid có chứa citrulline
trong dịch các khớp viêm []. Đặc biệt các peptide chứa citrulline phù hợp nhất
với kháng nguyên hoà hợp tổ chức HLA DR4 (DRB1*0401 hoặc 0404) hơn là
các peptide chứa arginine. Van Gaalen và cộng sự cũng thấy liên quan giữa
HLA lớp II (HLA-DRB1*0401, DRB1*1001, DQB1*0302, DQB1 *0501) với
sự sản xuất kháng thể anti-CCP [58]
Filaggrin (filament-aggregating protein). Filaggrin là các sợi protein gắn
với các mảnh keratin chỉ có trong các tế bào biểu mụ. Chỳng là sản phẩm xuất
hiện trong giai đoạn biệt hoá cuối cùng của các tế bào biểu mô động vật có

citrulline thay thế cho filaggrin tự nhiên. Nếu dùng kháng nguyên là tổ hợp
chín loại peptid chứa citrulline khác nhau thì xét nghiệm tìm kháng thể tƣơng
ứng có độ nhạy 76%, độ đặc hiệu 96% [47].
- Sau này Schellekens cải tiến bằng cách dựng cỏc đoạn peptid đƣợc
đúng vũng để có cấu trúc bậc ba, bộc lộ tối ƣu các vị trí tiếp nhận (epitope).
Kháng nguyên này có tên cyclic citrullinated peptid. Xét nghiệm dùng kháng

21
nguyên cyclic citrullinated peptid để tìm kháng thể tƣơng ứng có độ nhạy 68-
75%, độ đặc hiệu 98% [20],[47],[62].
- Kháng nguyên cyclic citrulinated peptide thế hệ thứ nhất (CCP1): Đƣợc
tạo ra do đúng vũng cỏc peptid tạo điều kiện cho các epitope chứa citrulline
bộc lộ vị trí tốt nhất cho các kháng thể đặc hiệu gắn vào. Các đoạn peptide
chứa citrulline trờn cú nguồn gốc ngƣời. Xét nghiệm dùng kháng nguyên
CCP1 có độ đặc hiệu cao (98%), độ nhạy khoảng 68%-75% trong chẩn đoán
VKDT [7].
- Kháng nguyên cyclic citrulinated peptide thế hệ thứ hai (CCP 2): đƣợc
tạo ra bằng cách đúng vũng cỏc đoạn peptide chứa citrulline có tính phản ứng
mạnh nhất đƣợc lựa chọn từ các mẫu huyết thanh bệnh nhân VKDT. Việc
đóng vũng các đoạn pepide này cho phép bộc lộ rừ cỏc epitope đặc hiệu chứa
citrulline. Xét nghiệm dùng CCP2 làm kháng nguyên để phát hiện kháng thể đặc
hiệu trong VKDT có độ đặc hiệu tƣơng tự dùng kháng nguyên CCP1, nhƣng có
độ nhạy cao hơn (khoảng 80%). Xét nghiệm anti-CCP2 hiện đƣợc dùng phổ biến
trên thế giới [60].
- Xét nghiệm anti-CCP1 có thể dùng để tìm kháng thể có trong các mẫu
bệnh phẩm là huyết thanh hoặc huyết tƣơng ngƣời, dịch khớp của ngƣời và
các mẫu bệnh phẩm của động vật. Xét nghiệm anti-CCP2 chỉ phát hiện đƣợc
kháng thể trong các mẫu bệnh phẩm là huyết thanh hoặc huyết tƣơng ngƣời.
Tuy vậy xét nghiệm anti-CCP2 có giá trị hơn xét nghiệm anti-CCP1 trong
việc chẩn đoán phân biệt các bệnh khớp ở giai đoạn sớm [58].


23
Bệnh nhân VKDT có kháng thể anti-CCP sẽ có nhiều tổn thƣơng trên X
quang hơn bệnh nhân VKDT không có kháng thể anti-CCP, và do đó nó dự
báo tình trạng hủy hoại khớp dẫn đến tàn phế. Kháng thể anti-CCP phối hợp
RF là yếu tố tiên lƣợng mức độ nặng của bệnh tốt nhất [58],[62].
Trong các bệnh viêm khớp giai đoạn sớm chƣa xác định đƣợc nguyên
nhân (early undifferentiated arthritis): Kháng thể anti-CCP dƣơng tính ở các
bệnh nhân viêm khớp không rõ nguyên nhân giai đoạn sớm sau này có khả
năng trở thành VKDT thực sự. Anti-CCP 2 có giá trị tiên lƣợng tốt nhất, sau
đó đến anti- CCP1, cuối cùng là IgA RF. Kháng thể anti-CCP đƣợc phát hiện
trong giai đoạn rất sớm của bệnh có thể giỳp cỏc nhà lâm sàng quyết định
chiến lƣợc điều trị tối ƣu ngay từ đầu nhằm hạn chế quá trình hủy khớp ngay
ở giai đoạn sớm [58].
Do nhiều các giá trị trờn, cỏc nhà thấp khớp học đang nghiên cứu vấn đề
đƣa anti-CCP thành một tiêu chuẩn chẩn đoán VKDT, bổ sung cho RF hoặc
dùng xét nghiệm anti- CCP nhƣ một xét nghiệm sàng lọc VKDT.
1.3. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU MỘT SỐ TỰ KHÁNG THỂ TRONG
BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP
1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới.
Những năm gần đây trên thế giới đã có rất nhiều công trình nghiên cứu lớn,
nhỏ về kháng thể anti-CCP và giá trị của nó trong chẩn đoán VKDT.
1.3.1.1. Các nghiên cứu về độ nhạy, độ đặc hiệu của kháng thể anti-CCP
Trong một nghiên cứu tổng quan tổng hợp từ 58 nghiên cứu về anti-CCP
đáng tin cậy công bố từ năm 1999 đến tháng 1 năm 2006, Avouac và cộng sự
đã đƣa ra các đánh giá nhƣ sau:

24
- Nhóm VKDT: Độ nhạy của anti-CCP 1 thấp hơn của anti-CCP 2, độ
nhạy của anti-CCP trong nhóm sớm thấp hơn trong nhóm muộn (bảng dƣới).

palindromic rheumatism (44%), đây là bệnh có liên quan và có thể tiến triển
thành VKDT.
Độ nhạy của anti-CCP trong nhóm bệnh nhân đã đủ tiêu chuẩn chẩn
đoán xác định là VKDT cao hơn trong nhóm bệnh nhân VKDT mới khởi
phát, chƣa đầy đủ tiêu chuẩn ACR 1987. Độ nhạy của anti-CCP cũng tăng
dần theo thời gian mắc bệnh VKDT [9].
1.3.1.2. Các nghiên cứu về giá trị tiên lượng của kháng thể anti-CCP
- Báo trước sự xuất hiện bệnh

25
Rantapaa Dahlquist và cộng sự trong nghiên cứu về mối liên quan giữa
sự có mặt của kháng thể anti- CCP và yếu tố dạng thấp với quá trình tiến triển
của bệnh VKDT đã nhận thấy: anti-CCP2 có thể dƣơng tính ở một số bệnh
nhân trƣớc khi có triệu chứng lâm sàng. Trung bình có khoảng 25% bệnh
nhân có anti-CCP2 dƣơng tính sớm trƣớc khi xuất hiện triệu chứng lâm
sàng dƣới 1,5 năm, trong vòng 1,5 năm thì tỷ lệ này là 52%. Yếu tố dạng
thấp cũng có thể đƣợc phát hiện sớm trƣớc khi có triệu chứng nhƣng tỷ
lệ thấp hơn nhiều [41].
- Tiên lượng bệnh nặng
Meyer và cộng sự đã đánh giá vai trò của kháng thể anti-CCP trong việc
tiên lƣợng tổn thƣơng X quang trên bệnh nhân VKDT. Nghiên cứu đƣợc thực
hiện trên 191 bệnh nhân mới đƣợc chẩn đoán VKDT trong vòng 1 năm và
theo dõi liên tục 5 năm. Kết quả cho thấy sau 5 năm chỉ số Sharp tăng lên và
cao hơn hẳn ở những bệnh nhân có anti-CCP dƣơng tính [37].
Jansen và cộng sự nghiên cứu trên 362 bệnh nhân có biểu hiện viêm ít
nhất 2 khớp ngoại biên dƣới 2 năm. Ông đã nhận thấy kháng thể anti-CCP có
mối tƣơng quan có ý nghĩa thống kê với các tiêu chuẩn chẩn đoán của ACR,
tổn thƣơng X quang và nồng độ IgM RF. Họ còn thấy mối tƣơng quan giữa
anti-CCP và tổn thƣơng khớp ở thời điểm bắt đầu nghiên cứu có giá trị tiên
lƣợng mức độ tổn thƣơng khớp sau 2 năm. Tuy nhiên họ cũng thấy rằng