ĐẶT VẤN ĐỀ
Từ nhiều thập kỷ nay tai biến mạch máu não (TBMMN) đã và đang là
một vấn đề thời sự cấp bách đối với các nước phát triển và đang phát triển.
TBMMN có thể xảy ra đối với mọi tuổi, giới, không phân biệt nghề nghiệp,
địa dư, kinh tế, xã hội, sắc tộc. TBMMN là loại bệnh lý thường gặp do nhiều
nguyên nhân khác nhau, là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba sau ung thư
và tim mạch [6].
TBMMN là một loại bệnh để lại nhiều di chứng và có thể làm giảm
hoặc mất khả năng vận động của con người, dẫn đến nhiều tàn tật nhất. Các di
chứng do TBMMN là gánh nặng không chỉ đối với người bệnh và gia đình họ
mà là gánh nặng của cộng đồng và toàn xã hội [3].
Theo phân loại của tổ chức Y tế thế giới, người bệnh liệt nửa người do
TBMMN thuộc loại đa tàn tật vì ngoài khó khăn về vận động, họ còn khó
khăn về nhìn, nghe, nói, nhận thức…Tỷ lệ di chứng rất cao, xét về nhu cầu
phục hồi chức năng ( PHCN), 92.6% người bệnh liệt nửa người do TBMMN
đang sống tại gia đình và cộng đồng vẫn có nhu cầu PHCN.
Hiện nay ở các nước đang phát triển nói chung và ở Việt Nam nói riêng,
TBMMN có xu hướng gia tăng. Ở miền Bắc và miền Trung theo Nguyễn Văn
Đăng tỉ lệ mới mắc (1989 -1994) là 28,25/100.000 dân. Ở miền Nam, theo Bộ
môn Thần kinh trường Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh (1994 -1995) tỉ
lệ mới mắc là 161/100.000 dân [5].
Ngày nay với sự phát triển mạnh mẽ của khoa học kỹ thuật, việc chẩn
đoán TBMMN trở nên dễ dàng chính xác hơn, chăm sóc và điều trị tích cực hơn
từ giai đoạn đầu. Chính vì vậy, tỷ lệ tử vong do TBMMN đã giảm, như thế cũng
có nghĩa là tỉ lệ người bị di chứng và tàn tật do TBMMN cũng tăng lên. PHCN
vận động cho bệnh nhân ở giai đoạn sớm với nhiều phương thức là nhu cầu cấp
11
bách nhằm giảm bớt tối đa các di chứng và giúp cho bệnh nhân nhanh chóng trở
lại hòa nhập với cuộc sống gia đình và xã hội.
Theo kết quả điều tra về TBMMN của bộ môn thần kinh trường Đại học y
khoa Hà Nội (1997), khoảng 92% người bệnh liệt nửa người do TBMMN có di
Tỷ lệ TBMMN ở nam cao hơn nữ. Theo hiệp hội Thần kinh các nước Đông
Nam á tỷ lệ ở nam là 58%. Theo Nguyễn Văn Đăng tỷ lệ tai biến mạch máu não
của nam/ nữ là 1,48/1 [5] [6].
1.1.3. Tuổi
TBMMN có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở tuổi từ 60 đến
80. Tuổi trung bình thường bị là 71 theo Clarke (1998); 53,2 theo Broeks (1999)
và 62 theo hiệp hội Thần kinh các nước Đông Nam á. Theo Nguyễn Văn Đăng
nhóm dưới 50 tuổi bị TBMMN chiếm tỷ lệ thấp (9,5%) trong cộng đồng nhưng
chiếm tỷ lệ khá cao trong bệnh viện (36%) [5] [6].
33
1.2. Định nghĩa và phân loại TBMMN theo Y học hiện đại:
1.2.1. Định nghĩa TBMMN [7].
Theo tổ chức Y tế thế giới(Năm 1990): TBMMN là sự xảy ra đột ngột
các thiếu sót chức năng thần kinh thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24
giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ, các khám xét loại trừ nguyên nhân
chấn thương. Định nghĩa này đã được Tổ chức Y tế thế giới thử nghiệm tại cộng
đồng, sai số dư là 5%).
1.2.2. Phân loại [1].
Các mạch máu não có thể bị nhiều loại tai biến khác nhau.
- Cơn co thắt mạch máu não( trên người bệnh đã có xơ cứng mạch
não): thường tương đối nhẹ, chóng qua khỏi.
- Xuất huyết não: vỡ động mạch não gây chèn ép các tổ chức não.
- Xuất huyết não- màng não: vỡ động mạch não gây chảy máu não-
màng não và có thể chảy máu ở các não thất.
- Nhũn não: động mạch não bị hẹp lại hay tắc do:
+ Thành mạch bị biến đổi(xơ vữa động mạch) làm cho lòng động mạch
bị hẹp lại hay tắc hẳn, thường gọi là chứng huyết khối.
+ Cục máu đông hay mảnh sùi từ các nơi khác chuyển đến làm tắc
mạch máu não, thường gọi là chứng nghẽn mạch.
Thực tế trên lâm sàng nhiều khi rất khó phân biệt các loại nói trên do
loạn nhịp tim, huyết áp dao động.
- Dấu hiệu tổn thương các dây thần kinh sọ não:
+ Mồm méo, nhân trung bị lệch,chảy nước dãi về bên liệt
+ Sụp mi.
+ Lác mắt.
55
+ Khó nuốt hoặc khi nuốt bị sặc.
+ Có thể giãn đồng tử(trong xuất huyết nặng hoặc vùng thân não).
- Dấu hiệu màng não:
+ Cổ cứng (+)
+ Kernig (+)
1.2.4.2. Cận lâm sàng:
Ngoài các kỹ thuật kinh điển như chọc dịch não tuỷ để làm xét nghiệm,
điện não đồ, soi đáy mắt còn có các kỹ thuật sau:
- Chụp cắt lớp vi tính não.
- Chụp cộng hưởng từ não
- Chụp cắt lớp bằng tia photon hoặc positron SPECT, rất tốn kém và
hiện nay đang trong giai đoạn thử nghiệm.
- Chụp xạ hình não(Angiosintigraphy).
- Chụp mạch não có thuốc cản quang - sử dụng kỹ thuật số hoá nền.
1.2.5. Tiến triển, biến chứng[1].
Người bệnh bị xuất huyết não thường 2/3 là tử vong, tử vong thường
xảy ra trong những giờ đầu hoặc cuối tuần đầu nếu như tình trạng người bệnh
bị hôn mê sâu , có sốt kéo dài, rối loạn nhịp thở, rối loạn tim mạch và huyết
áp. Nếu sau 10 ngày sẽ đỡ nguy hiểm hơn nhưng vẫn có thể tử vong do các
biến chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp tiết niệu cũng như các rối loạn nước
điện giải, rối loạn dinh dưỡng. Khi người bệnh qua được giai đoạn nguy kịch
nhưng về sau vẫn có thể tái phát, hầu hết để lại di chứng nặng nề. Nếu người
bệnh bị xuất huyết màng não có thể có hội chứng màng não.
1.2.6. Điều trị[1].
chặt hai tay nắm chặt, bí đại tiểu tiện, chân tay ấm, mạch hoạt mạnh.
77
Chứng thoát (hôn mê sâu): Mắt nhắm, miệng há, chân tay lạnh, tay duỗi,
thở khò khè, đại tiểu tiện không tự chủ, mạch tế khó bắt.
1.4. Chăm sóc và phục hồi chức năng[1 ][2 ]:
1.4.1. Mục đích:
- Ngăn chặn TBMMN tiếp tục tiến triển.
- Duy trì chức năng sống.
- Phòng các biến chứng.
- PHCN vận động hạn chế các di chứng.
- Giáo dục cho bệnh nhân và gia đình biện pháp chăm sóc và theo dõi khi
đã xuất viện.
Việc chăm sóc và phục hồi chức năng cần toàn diện, sớm tuỳ thuộc
vào giai đoạn tiến triển của bệnh. Ở giai đoạn tiến triển cấp việc chăm sóc
chiếm vai trò quan trọng, phục hồi chức năng cũng đồng thời tiến hành
ngay sẽ giúp phòng ngừa và làm giảm các biến chứng cho bệnh nhân
trong cả thời kỳ cấp tính cũng về lâu dài.
1.4.2. Qui trình điều dưỡng
1.4.2.1:Nhận định
- Tình trạng bệnh nhân:
+ Ý thức: tỉnh, mê, điểm Glasgow
+ Tổng quan về da vùng mặt, niêm mạc.
+ Dấu hiệu sinh tồn.
+ Thể trạng , cân nặng.
- Tình trạng các cơ quan:
+Tình trạng hô hấp: Tần số thở/phút, kiểu thở( thở ngực, thở
bụng), suy hô hấp, bệnh nhân tự thở, thở có sự trợ giúp của máy thở hay qua
ống nội khí quản, mở khí quản.
+ Tim mạch: Huyết áp cao hay thấp? Nhịp tim?
88
+ Theo dõi dấu hiệu bài tiết:Đại tiểu tiện có tự chủ không, số lượng, số
lần, tính chất. Chú ý lượng nước tiểu trong 24 giờ.
Kết qủa mong đợi: Người bệnh đại tiểu tiện tự chủ, số lượng, tính chất bình
thường.
+ Các dấu hiệu bất thường khác: Kết qủa mong đợi người bệnh không
có các dấu hiệu bất thường.
- Can thiệp y lệnh:
Thuốc: Thuốc tiêm, truyền, thuốc uống
Thực hiện các thủ thuật:Theo chỉ định.
Kết qủa mong đợi: Người bệnh được thực hiện y lệnh đúng, đủ, an toàn.
- Đảm bảo dinh dưỡng: 1500- 2000 Kcalo/ 24 giờ.
Cho bệnh nhân ăn 3 bữa chính, 3 bữa phụ, tăng cường các vitamin và khoáng
chất
Kết qủa mong đợi: Người bệnh được đảm bảo đủ dinh dưỡng trong ngày.
-Phòng chống loét cho bệnh nhân:
Thay đổi tư thế cho người bệnh ít nhất 2h/1lần.
Người bệnh TBMMN phải nằm đệm chống loét ( đệm nước, hơi, phao chống
loét ).
- Vật lý trị liệu phục PHCN:
Bố trí giường nằm.
Các vị thế nằm đúng theo mẫu phục hồi.
Tập vận động thụ động nửa người bên liệt.
Kết quả mong đợi: Người bệnh không bị teo cơ, co rút, không bị loét…
- Vệ sinh cá nhân:Vệ sinh răng miệng ngày 2 lần bằng nước muối sinh
lý và sau khi ăn, lau người bằng nước ấm, thay quần áo, ga trải giường 1 lần/
1
0
1
0
ngày và khi cần. Kết quả mong đợi: Người bệnh sạch sẽ, không có nguy cơ
bác sỹ.
- Phục hồi chức năng:
+ Đặt đúng tư thế:
Theo nhiều tác giả, ngay từ đầu và cả trong quá trình tập luyện PHCN,
khi nằm người bệnh cần phải được nằm ở vị thế đúng theo mẫu phục hồi để
phòng ngừa, chống lại hoặc làm giảm mẫu co cứng. Ngày nay nhiều chuyên
gia về PHCN còn cho rằng vị thế nằm đúng của người bệnh thậm trí còn quan
trọng hơn cả tập thụ động đặc biệt với người bệnh liệt nửa người trong giai
đoạn đầu sau khi đột quỵ.
Có 3 tư thế đặt bệnh nhân nằm: Nằm nghiêng về phía bên liệt, nằm
nghiêng về phía bên lành và nằm ngửa.
Nằm nghiêng bên liệt: Không đè lên vai bên liệt. Khớp vai được đưa ra
trước, dạng và xoay ngoài. Khuỷu tay, cổ tay duỗi, bàn tay ngửa, ngón tay
duỗi và dạng.
Nằm nghiêng bên lành: Khớp vai và tay liệt đưa ra trước, có gối đỡ.
Khuỷu tay, cổ tay duỗi, các ngón tay duỗi và dạng.
Nằm ngửa:Đầu quay sang bên liệt, gối vừa phải. Đệm gối dưới vai bên liệt
để đưa khớp vai ra trước và không bị khép. Tay: Khuỷu tay, cổ tay duỗi, cẳng tay
ngửa, các ngón tay duỗi và dạng.
1
2
1
2
Hình 1.1: Đặt bệnh nhân nằm các tư thế đúng dùng với gối kê
+ Lăn trở: Người bệnh phải được thay đổi tư thế nằm thường xuyên 2
giờ/lần để phòng loét do đè ép, phòng loãng xương, nhiễm khuẩn hô hấp
+ Tập luyện vận động: Chủ yếu là các bài tập theo tầm vận động khớp
để ngăn ngừa co rút, huyết khối và các biến chứng. Tuy nhiên có thể hướng
dẫn bệnh nhân một số bài tự tập phối hợp bên lành với bên liệt như: cài hai
1
4
“ Kinh mạch sở quá, chủ trị sở cập” tức là kinh lạc đi qua vùng nào thì
thì chữa bệnh vùng đó và “ tuần kinh thủ huyệt” tức là lấy ngay huyệt trên
đường kinh đi qua vùng bị bệnh. Như vậy sẽ sử dụng các huyệt tiêu biểu nằm
trên đường kinh đi qua phần tay chân bị liệt ngoài ra còn sử dụng các huyệt
bổ tả toàn thân nhằm cân bằng âm dương của tạng phủ kinh lạc[11].
Hình 1.3. Mô hình châm cứu.
1
5
1
5
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG, CHẤT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu:
- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định TBMMN bằng y học hiện đại (lâm
sàng và cận lâm sàng).
- Bênh nhân bị TBMMN lần thứ nhất, không phân biệt về tuổi, giới, nghề nghiệp.
- Thời gian bị bệnh trên 1 tuần khi tai biến đã ổn định.
- Được điều trị tại Bệnh viện YHCT Bộ Công an từ tháng 8/2010 đến 12/
2010.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
Bệnh nhân được chọn theo tiêu chuẩn của YHHD: TBMMN được chẩn
đoán dựa theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới năm 1990.
- Lâm sàng:
+ Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán TBMMN giai đoạn tai biến đã ổn
định: các kiếm khuyết thần kinh không tiến triển tiếp, có thể phối hợp điều trị
PHCN. Các chức năng hô hấp tuần hoàn đã được điều trị ổn định.
Hiện tại bệnh nhân có biểu hiện hội chứng thần kinh khu trú: giảm hoặc mất vận
động tự chủ nửa người ở các mức độ khác nhau.
2.2.3.1. Chăm sóc: Theo quy trình điều dưỡng: 5 bước.
- Nhận định: Tình trạng bệnh nhân, các cơ quan, tham khảo hồ sơ bệnh án.
- Chẩn đoán điều dưỡng: Đưa ra chẩn đoán cập nhật hàng ngày.
- Lập kế hoạch chăm sóc hàng ngày nhằm:
+ Ngăn chặn tai biến tiếp tục tiến triển.
+ Can thiệp y lệnh.
+ Đảm bảo dinh dưỡng.
+ Phục hồi chức năng.
+ Vệ sinh cá nhân, giáo dục sức khoẻ.
1
7
1
7
- Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
+ Theo dõi kiểm soát các chỉ số sinh tồn ngày 2 lần.
+ Can thiệp y lệnh .
+ Đảm bảo dinh dưỡng: 1500- 2000 Kcalo / 24h.
+ Phục hồi chức năng:
Phục hồi chức năng vận động cho bệnh nhân:
Đật bệnh nhân nằm ngửa, nghiệng bên lành, nghiêng bên liệt đúng tư thế.
Lăn trở bệnh nhân 2 giờ một lần.
Tập luyện vận động 2 lần trong ngày theo các bài tập:
Tập theo tầm vận động khớp.
Tập phối hợp bên lành với bên liệt.
Tập thụ động trước rồi cho bệnh nhân tập chủ động.
2.2.3.2. Châm cứu:
- Kim châm cứu các loại do Việt Nam sản xuất từ thép không gỉ, dài 6-
20 cm, đường kính 0,2 – 1mm.
- Máy điện châm M7 do viện châm cứu sản xuất.
- Bông, cồn sát trùng 70 độ, panh kẹp.
+ Tần số kích thích huyệt:
Tả: 240- 300 xung/ phút.
Bổ: 60- 180 xung/ phút.
+ Thời gian kích thích: 25- 30 phút.
+ Liệu trình điều trị 30 ngày.
2.2.4. Chỉ tiêu đánh giá.
Đánh giá mức độ liệt theo phân loại độ liệt của Rankin và theo thang điểm
thần kinh Orgogozo.
- Đánh giá mức độ liệt theo bảng chia độ của Rankin:
+ Độ I: Phục hồi hoàn toàn.
+ Độ II: Di chứng nhẹ (tự sinh hoạt được).
1
9
1
9
+ Độ III: Di chứng vừa (sinh hoạt cần người giúp đỡ)
+ Độ IV: Di chứng nặng (cần người phục vụ hoàn toàn).
+ Độ V: Di chứng rất nặng (có nhiều biến chứng nặng).
- Đánh giá theo thang điểm Orgogozo: ( Phụ lục 1)
Theo thang điểm Orgogozo đánh giá tình trạng ý thức, giao tiếp ngôn ngữ,
quay mắt, đầu, vận động mặt, vận động chi trên, vận động bàn tay, trương lực
chi trên, nâng chi dưới, gấp bàn chân, trương lực chi dưới (cộng 100 điểm).
- Cách đánh giá kết quả:
+ Theo mức độ:
Tốt: 90 - 100 điểm
Khá: 70 - 89 điểm
Trung bình: 50 - 69 điểm
Kém: < 50 điểm
+ Theo tính chất di chuyển độ liệt:
Tốt: Giảm từ 2 độ liệt trở lên
50 – 59 11 36.7
60 – 69 11 36.7
70 – 89 6 20.0
Tổng 30 100.0
Tuổi TB 61.5 ± 6.4
- Nhận xét:
+ Phân bố bệnh nhân từ 31 đến 88 tuổi, lứa tuổi hay gặp nhất là từ 50 -
69 tuổi, chiếm 73,4%.
+ Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 61.5 ± 6.
2
1
2
1
3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu trước điều trị.
Biểu đồ 3.1:
- Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân liệt bên trái chiếm 53.3%, liệt bên phải chiếm
46.7%
Biểu đồ3.2:
Nhận xét: Trước điều trị bệnh nhân liệt độ III, IV, V, không có liệt độ I,II.
2
2
2
2
Biểu đồ 3.3:
- Nhận xét: Điểm Orgogozo trước điều trị từ 20 đến 49 điểm
3.3. Phân loại theo YHCT:
Biểu đồ 3.4:
-Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân trúng phong kinh lạc chiếm tỷ lệ cao 73,3
%, Tỷ lệ bệnh nhân trúng phong tạng phủ chiếm tỷ lệ 26,7%.
2
Sau ®iÒu trÞ
x SD±
p
§iÓm trung b×nh
3.60 ± 0.62 1.93 ± 0.79 < 0.01
- Nhận xét: Sau điều trị độ liệt trung bình giảm đi rõ rệt, khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p< 0,01.
Bảng 3.5: Điểm trung bình Orgogoro trước và sau điều trị.
Thêi gian
Tríc ®iÒu trÞ
x ± SD
Sau ®iÒu trÞ
x ± SD
p
§iÓm trung b×nh 38.83 ± 7.25 80.83 ± 12.66 < 0.01
- Nhận xét: Sau điều trị điểm Orgogozo trung bình tăng rõ rệt có ý nghĩa
thống kê với p< 0,01.
2
5
2
5
Copyright: Tài liệu đại học ©