B GIÁO DC VÀ ÀO TO
TRNG I HC THNG LONG

CHUYÊN  TT NGHIP
CHM SÓC VÀ IU TR CHO BNH NHÂN LIT NA
NGI DO TAI BIN MCH MÁU NÃO
Ngi hng dn : Thc s, Bác s  Gia Quý
Hc viên : Phí Th Hòa
Mã hc viên : B00031
Chuyên ngành : iu dng
Hà Ni 01/2011
Mc lc
M đu
Chng 1: Gii phu – sinh lý h thng tun hoàn não
1.1. Gii phu h thng đng mch não
1.2. Sinh lý tun hoàn não
Chng 2: Bnh nguyên – bnh sinh tai bin mch máu não
2.1. Sinh lý bnh nhi máu não
2.2. Sinh lý bnh xut huyt não

Ngày nay vi các phng tin chn đoán hin đi cho phép chn đoán sm
TBMMN và đc bit chn đoán phân bit đc tn thng TBMMN đ có phác đ điu
tr thích hp.Vic điu tr cho bnh nhân TBMMN đòi hi phi rt khn trng và tích
cc “Thi gian là não”. Do vy mt s đn v chng đt qu  Vit Nam đã đc thành
lp.
Cùng vi vic điu tr TBMMN ht sc khn trng thì vn đ chm sóc bnh
nhân TBMMN trong và sau giai đon cp cng gi vai trò ht sc quan trng. Bnh nhân
đc nuôi dng đúng cách, làm gim t l t vong, hn ch thng tt th phát, gim
nh mc đ di chng cho bnh nhân, đ bnh nhân sm thích nghi vi cuc sng cng
đng.
Trong bài vit này chúng tôi đ cp mt cách h thng các phng pháp điu tr, chm
sóc, phc hi chc nng cho bnh nhân TBMMN trong và sau giai đon cp. 2

Chng 1: GII PHU - SINH LÝ H THNG TUN HOÀN NÃO
1.1 . Gii phu h thng đng mch não
Não đc nuôi dng bi hai h thng đng mch là h thng đng mch cnh
trong  phía trc, cung cp máu cho phn ln bán cu đi não và h thng đng
mch sng nn nuôi dng cho thân não, tiu não và phn sau ca bán cu đi não.
1.1.1. H thng đng mch cnh trong
ng mch cnh trong xut phát t xoang cnh.  c đng mch cnh trong nm 
vùng c bên, di b trc ca c c đòn chm. Sau đó chui vào trong s đi qua xng
đá, nm trong xoang tnh mch hang. Sau khi ra khi xoang tnh mch hang, đng mch
cnh trong cho mt nhánh bên là đng mch mt và phân chia thành 4 nhánh tn là đng
mch não trc, đng mch não gia, đng mch thông sau và đng mch mch mc
trc.
- ng mch não trc: Nm  mt trong ca thùy trán, hai đng mch não trc đi rt
gn nhau và có mt nhánh ni gi là đng mch thông trc. ng mch não trc chia

- Vòng ni gia các nhánh nông ca đng mch não trc, não gia, não sau  b mt
ca bán cu đi não.
1.1.4. Hot đng ca h thng tip ni
Trong điu kin sinh lý bình thng, các nhánh tip ni không hot đng do
không có s chênh lch áp lc máu gia các h thng tip giáp nhau. Khi có mt đng
mch b tc, các h thng tip ni s phát huy tác dng. Hin tng ti máu bù s din
ra do có s chênh lch áp lc. Qua chp đng mch não ngi ta có th thy rõ s hot
đng ca h thng tun hoàn bàng h này.

4

1.2. Sinh lý tun hoàn não [8]
1.2.1. Lu lng tun hoàn não
- Lu lng máu não rt n đnh, ít thay đi trên cùng mt ngi. Bình thng 700-
750ml/phút bng 14-15% lu lng tim. Nguyên nhân ca hin tng n đnh lu lng
máu não là do tun hoàn não nm trong hp s cng, mô não rt mm d b tn thng .
Vy cn có c ch điu hoà đ n đnh lng máu lên não tránh tng áp lc hoc gim áp
lc ni s.

điu a tun hoàn no b mt kh nng hot đng. Do đó vic cp máu cho não ph thuc
mt cách th đng vào huyt áp đng mch. 6

Chng 2 BNH NGUYÊN - BNH SINH TAI BIN MCH MÁU NÃO
2.1. Sinh lý bnh hc nhi máu não
2.1.1. Nguyên nhân:
- X va đng mch: Là nguyên nhân ph bin nht, đc bit  nhng ngi cao tui.
Ngi ta nhn thy t sau 45 tui tn s nhi máu não tng lên gp đôi sau 10 nm.
+ Mng x va: Là tn thng c bn, phát hin  lp áo trong ca đng mch do có
s tng sinh các si c trn, si liên kt, si chun và s lng đng ca lipid.
+ Mng x va làm hp lòng mch và gây tc mch ti ch.
+ Thng xy ra  các mch ln nh đon đng mch cnh ngoài não, đon đu ca
đng mch não gia, ch phân chia đng mch thân nn thành đng mch não sau[11].
- C ch huyt khi: Các mng x va làm hp lòng mch , làm tn thng t bào ni
mô to điu kin cho tiu cu bám vào to thành cc máu đông, cc máu này có th bong
ra đi theo dòng máu đn ch đng mch nh hn gây tc mch. ây là ngun gc ca
nhi máu não.
- C ch huyt đng: Hình thành khi có gim đt ngt ti máu não  phía trên ca
đng mch hp khít hoc tc mch hoàn toàn. Các biu hin lâm sàng ca tc đng mch
não rt khác nhau tùy thuc vào kh nng bù tr ca tun hoàn bàng h. Nh vy khi tc
đng mch cnh trong mt bên có th gây lit hoc không.
- Huyt khi đn t tim: Chim khong 20% trong s các nguyên nhân gây thiu máu
não.
Bnh nhân có tin s bnh tim nh: Hp h van tim , đc bit là hp h van 2 lá kèm
theo rung nh, nhi máu c tim, viêm ni tâm mc do vi khun, nhng bnh nhân đt van
tim nhân to
Thang Long University Library

2.2.3. Các yu t nguy c tai bin mch máu não:
Tai bin mch máu não ph thuc vào nhiu yu t, có ngng yu t có th thay
đi đc và nhng yu t không th thay đi đc.
- Các yu t không th thay đi đc: C đa, tui, gii tính, chng tc.
- Các yu t d phòng đc:
+ iu tr kim soát huyt áp đng mch, điu chnh ch đ n ung, thuc men tp
luyn đ n đnh huyt áp đng mch.
+ Thuc lá: Làm tng nguy c tai bin. c bit n gii nghin thuc lá tng nguy c
tai bin cao hn nam gii.
+ Ru: Gây xut huyt não và gây ng đc t bào não.
+ Cholesterol: ây là yu t nh hng đn bnh tim mch nói chung nên cn có ch
đ n hn ch cholesterol.
+ Bnh tim mch: Các bnh tim gây huyt khi nh hp h van tim, đc bit là hp h
van 2 lá, nhi máu c tim, viêm ni tâm mc Osles. Do vy phòng và điu tr sm bnh
tim mch gim nguy c tai bin mch máu não.
+ Bnh tiu đng: Bnh này gây nhiu bin chng và làm tng nguy c TBMMN t
1,5-2 ln.
+ Ch đ n nhiu mui, nhiu cholesterol, ít kali làm tng nguy c TBMMN.
+ Stress: Cng thng thn kinh là yu t thun li gây tai bin mch máu não.

Thang Long University Library

9

Chng 3 CHN OÁN – IU TR TAI BIN MCH MÁU NÃO
3.1. nh ngha và phân loi
3.1.1. nh ngha

- Nhi máu toàn b đng mch não gia:
+ Là triu chng nng n ca c hai loi nhi máu nông-sâu kt hp li.
+ Hôn mê sâu và ri lon thn kinh thc vt nng n.
- Nhi máu đng mch não trc
Thng tn thng đi cùng vi tn thng đng mch não gia.
+ Lit na ngi u th  chân, kèm theo lit mt.
+ Do tn thng thùy trán nên có ri lon ý thc nh: Th , vô cm, hng cm, ri
lon hành vi, ri lon ngôn ng.
- Nhi máu đng mch mc trc
+ Lit hoàn toàn , đng đu na ngi bên đi din do tn thng cánh tay trc ca
bao trong.
+ Mt cm giác na ngi do tn thng vùng đi th.
Thang Long University Library

11
+ Bán manh bên đng danh do tn thng di th.
- Nhi máu nhánh nông ca đng mch não sau
+ Bán manh bên đng danh kèm theo trng thái lú ln.
- Nhi máu nhánh sâu đng mch não sau
+ Có th gây hi chng Dejerine-Ronosy:
Gm cm giác nông sâu bên đi din
au na ngi đi bên, cm giác đau rt mãnh lit có th t phát hoc do kích
thích.
+ Lit nh na ngi bên đi din
+ ôi khi có hi chng tiu não và hi chng giao cm c.
- Nhi máu vùng thân não:
+ Có hi chng Walleberg: Biu hin ca hi chng tin đình và lit các dây thn kinh V,
IX, X.
+ Hi chng Claude Bernard Horner: Bao gm hi chng tiu não và mt cm giác nông
bên đi din.


-

Chp cng hng t não
(MRI)

+ Có giá tr tìm kim du hiu phù não  giai đon sm.
+ Có u đim trong tìm các tn thng  thân não và tiu não.
Nhng có nhc đim là khó phân bit tn thng ca bnh lý mch máu
não vi tn thng do nhim khun hoc tn thng mt Myeline.
Chp MRI s não đc ch đnh khi :
Tai bin thiu máu não mà hình nh CT Scanner bình thng.
Tai bin thiu máu não vùng h sau
+ Chp đng mch não (Angiographia)
c ch đnh khi:
- Hp đng mch cnh đc phát hin bi siêu âm doppler Thang Long University Library

13
- Tai bin mch maú não thoáng qua thuc đng mch cnh trong
Không chp đng mch não trong các trng hp: Có ri lon đông máu, có tin
s Migraine, mt s bnh tim mch.
- Siêu âm doppler ngoài s và siêu âm doppler xuyên s có giá tr chn đoán nguyên
nhân ca TBMMN và đánh giá huyt đng hc.
3.2.3. iu tr nhi máu não giai đon cp
Bnh nhân cn đc phát hin và điu tr càng sm càng tt: “Thi gian là não”.
Bao gm điu tr x trí đt qu và điu tr d phòng bin chng.
3.2.3.1. X trí đt qu [9]

khác nh Duxil, Ginkgo biloba. Nhng thuc này có tác dng c ch gii phóng
Glutamate, c ch nitric oxide, c ch gc t do, bo v màng t bào, tng trao đi oxy 
t bào não, tng cng tun hoàn não.
- Chng phù não:
+ Manitol 20% ch s dng khi phù não nng đe da thoát v.
+ Phu thut dn lu não tht khi có phù não do nhi máu tiu não gây thoát v.
- iu tr chng đông :
Thang Long University Library

15
Ly gii huyt khi bng t-PA(tissue Plasminogen Activator) vi tng liu là 0,9
mg/kg, ti đa là 90 mg. 10 % tng liu truyn nhanh, còn li truyn trong 60 phút.
Heparine đc ch đnh trong các trng hp có huyt khi t tim. Trc khi dùng
heparine bt buc phi có phim chp CT-Scanes s não. Liu dùng Heparin là 5000 đn
v/ 24 gi, liu đc tng gp đôi khi có bnh tim [4] [5].
- Chng ngng tp tiu cu : Dùng Aspirin vi liu hu hiu là 300mg/ngày, điu tr
trong 14 ngày say đó gim liu xung 75-100mg/ngày.
- iu tr huyt áp : iu tr h áp nu :
Huyt áp tâm thu >230 mmHg và hoc huyt áp tâm trng >120mmHg.
Thuc s dng: Labetalol.
Trng hp huyt áp tâm thu t 180-230 mmHg hoc huyt áp tâm trng t 105-
120 mmHg thì theo dõi s đo huyt áp. Nu tng kéo dài quá 1 gi thì bt đu điu tr
bng thuc h áp.
Trng hp huyt áp tâm thu < 180 mmHg và huyt áp tâm trng < 105 mmHg
thì không điu tr h áp.[7]
3.3. Chn đoán – iu tr xut huyt não
3.3.1. Triu chng lâm sàng
- a s khi bnh đt ngt nhng có mt s trng hp khi bnh tng dn trong mt vài
gi. Trong mt nghiên cu cho thy t l khi phát đt ngt chim 73%, khi phát tng
dn chim 21%, s còn li là din bin không n đnh [11].

Thang Long University Library

17
- iu tr ngoi khoa
iu tr ngoi khoa đc ch đnh đi vi chy máu tiu não gây não úng thy cp.
Các phu thut dn lu hút đnh v khi máu t cng đc xem xét.
Phu thut dn lu trong trng hp não b úng thy mun. 18
Chng 4 CHM SÓC BNH NHÂN LIT NA NGI DO TAI BIN
MCH MÁU NÃO
4.1. Mc tiêu
- Bnh nhân đc chm sóc và nuôi dng đúng.
- Theo dõi đúng và kim soát chc nng sng.
-  phòng thng tt th phát.
- Kim soát các yu t nguy c.
- a ngi bnh ra khi trng thái bt đng ti ging càng sm càng tt.
- Khuyn khích ngi bnh và gia đình h tích cc tham gia chng trình tp luyn,
chm sóc và phc hi chc nng.
4.2. Tin trin ca bnh: qua 2 giai đon
- Giai đon lit mm: Mt phn x gân xng, trng lc c gim bnh nhân có th hôn
mê, có th cha có du hiu bó tháp.
- Giai đon lit cng: Tng phn x gân xng, tng trng lc c, lit cng ½ ngi có
du hiu bó tháp.
4.3. Nhn đnh [1] [9]
- Thông tin chung tui, gii, ngh nghip.
- ánh giá mc đ hôn mê (theo thang đim Glasgow)
M mt: T phát 4 đim
Khi nghe ting nói 3 đim

+ Mc đ lit: Hoàn toàn hay không hoàn toàn, lit nh kín đáo.

20
+ Ri lon cm giác, ri lon phát âm, tht ngôn.
+ Vn đng ca chi.
- ánh giá chc nng bài tit - tiêu hóa
+ Tiêu hóa: Cn xem ngi bnh có đt sonde d dày nuôi dng không? Có xut
huyt tiêu hóa không?
+ Bài tit: Nc tiu t ch hay không t ch, theo dõi lng nc tiu 24h, vi n
đóng bm cn cân bm đ quy ra s lng nc tiu.
- Nhn đnh đánh giá chung: Th trng gy hay béo ngi bnh có th làm đc gì (
nu TBMMN nh ).
- Nhn đnh nhng bin chng: Bi nhim phi, sc phi, mng mc .
4.4. Chn đoán điu dng [1] [6]
- Ngi bnh hôn mê ( bán hôn mê ) liên quan đn v đng mch não gây chèn các
t chc não.
- Ri lon ý thc liên quan đn tn thng h thn kinh ( ri lon tâm sinh lý, ri
lon tình dc, ri lon gic ng ).
- Lit na ngi liên quan đn tn thng não  bên đi din.
- Du hiu sinh tn bt thng liên quan đn ri lon thn kinh thc vt, trung tâm
điu hòa nhit.
- Khi nut b sc ( không có phn x nut ) liên quan đn tn thng các dây thn
kinh s não.
-Tiu tin không t ch liên quan đn tn thng não mc đ thay đi ý thc.
- Táo bón liên quan đn tn thng não, khim khuyt vn đng.
Thang Long University Library

21
- Nguy c loét liên quan đn bt đng, máu cung cp cùng đó gim.
- Nguy c bi nhim liên quan đn nm bt đng.

nut kém đ có ch đnh đt ng thông d dày nuôi dng. Nu ho khc kém hoc  đng
đm phi v rung nng ngc , lng làm long đm. Khi hút sch đm bnh nhân vn tím
tái, có ri lon nhp th phi báo bác s ngay đ đt ni khí qun, th máy .
- Kim soát nhp th :
+ Theo dõi sát nhp th, kiu th, biên đ th di đng ca bng và lng ngc .
- Kim soát tình trng oxy :
+ Cho bnh nhân th oxy qua ng thông mi, kính mi, mt n đu phi đm bo
đy đ đ m.
+ Theo dõi các du hiu ca thit b oxy nh: Tím, SPO2 thp.
+ Chun b dng c và máy th. H tr bác s đt ni khí qun và cho bnh nhân
th máy nu có ch đnh.
4.6.1.2. m bo tun hoàn
- Theo dõi sát: Mch, huyt áp. o huyt áp t 1-3h/ln (ghi bng theo dõi).
- Dùng thuc nâng huyt áp hoc h huyt áp và truyn dch theo y lnh bác s
- Theo dõi nhp tim : Nu pht hin thy nhp tim chm di 60 ln/phút hoc trên
120 ln/phút hoc huyt áp bt thng phi thông báo ngay cho bác s.
4.6.1.3. Theo dõi và kim soát tình trng thn kinh
- Theo dõi thay đi tình trng ý thc (Theo thang đim glasgow).
- ánh giá loi thiu ht v giao tip hin có
- Phát trin các phng pháp giao tip thích hp.
4.6.2. Thc hin y lnh
Nhanh chóng, chính xác, kp thi.
- Thc hin thuc: Thuc tiêm, truyn dch hoc thuc ung,va thc hin va theo
dõi tác dng ca thuc và tác dng ph ca thuc đi vi ngi bnh.
- Cho th máy và dùng thuc chng phù não theo ch đnh.
Thang Long University Library

23
- Thc hin các th thut: Cho th oxy, đt sonde d dày.
- m bo vô khun tuyt đi khi đt ng thông bàng quang, túi đng nc tiu