1
f s f
s s
s
s r
r l
ÁP DỤNG BẢNG PHÂN ĐỘ WAGNER TRONG ĐIỀU TRỊ
NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN TIỂU ĐƯỜNGBS Lê Phi Long
*
TÓM TẮT
-Đặt vấn đề: Việc điều trò biến chứng nhiễm trùng BCTĐ cần thiết phải có phác đồ cụ thể
dựa trên đánh giá sang thương chính xác với một bảng phân loại phù hợp.
-Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu đoàn hệ.
-Kết quả và bàn luận: Có 67 BN được xếp loại Wagner, bao gồm 22 case độ 2, 15 case độ
3, 21 case độ 4, 8 case độ 5. BN thường ở độ tuổi trên 50, đa số tiểu đường type 2, nhập
viện trễ, chưa có ý thức cao về bệnh. Điều trò rạch thoát mủ và cắt lọc mô chết, phối hợp
khâu da kỳ 2 và ghép da rời cho kết quả tốt. Đoạn chi tỷ lệ cao, chủ yếu ở độ 4 và 5. Bảng
Wagner cho thấy khả năng dễ sử dụng và khá đơn giản khi so sánh với một số các bảng
phân loại khác, giúp ích cho chẩn đoán, hướng xử trí và tiên lượng. Tuy nhiên, còn một số
các sang thương phức tạp chưa được đề cập trong bảng, đặc biệt là các sang thương phối
hợp nhiễm trùng và mạch máu.
-Kết luận: đề nghò bảng phân loại Wagner có chỉnh sửa cho phù hợp hơn, tiếp tục nghiên
cứu hoàn chỉnh bảng.
SUMMARY

vào điều trò, và thường điều trò kéo dài. Theo báo cáo năm 1999 tại Hội nghò BCTĐ tại TT
CTCH, tỷ lệ biến chứng bàn chân tại BVCR là 56,6%, tại TT CTCH là 36,7%(1995)
(1)
. 2
Tuy vậy, cũng có ít các nghiên cứu quan tâm sâu sắc đến biến chứng này. Các BS lâm
sàng khi tiếp cận biến chứng này cũng ít khi nghó tới việc sử dụng một thang điểm nào đó
để đánh giá một cách chính xác, vì thế việc đưa ra các quyết đònh điều trò và tiên lượng dự
hậu phần nhiều vẫn theo kinh nghiệm là chính. Trong khi đó, xu hướng thế giới hiện nay,
các bệnh viện, các tổ chức nghiên cứu đều mong mỏi thành lập các phân loại, các bảng
thang điểm trong mọi loại bệnh lý, mã hoá càng nhiều càng tốt nhằm tiếp cận và xử lý
bệnh tốt hơn, giúp cho công tác điều trò và nghiên cứu được thuận tiện nhiều hơn. Do đó
chắc chắn hiệu quả đạt được khi điều trò biến chứng BCTĐ còn có thể được nâng cao hơn
nếu có được một bảng phân loại cụ thể, chính xác và dễ sử dụng trên lâm sàng.

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
•
Đối tượng nghiên cứu:
Tất cả các BN nhập viện khoa ngoại Lồng ngực mạch máu
BV Nhân Dân Gia Đònh điều trò nhiễm trùng BCTĐ từ tháng 9/2002 đến tháng
9/2003.
•
Phương pháp nghiên cứu:
mô tả tiền cứu đoàn hệ.
Tất cả các BN tiểu đường nhập viện vì biến chứng nhiễm trùng bàn chân đều
được làm bệnh án mẫu khai thác các đặc điểm về dòch tễ, tiền căn tiểu đường,
nguồn gốc sang thương, đặc điểm sang thương… BN sẽ được đánh giá sang thương
của bàn chân bằng khám lâm sàng và đánh giá trong lúc mổ. Kết quả đánh giá sẽ

+ Không rõ. 3
BN được loại ra khỏi chương trình theo dõi khi sang thương chân lành hoàn toàn.
Dữ liệu thu thập từ bệnh án mẫu sẽ được lưu trữ và xử lý thống kê bằng phần
mềm chuyên dụng TKBN (lập trình với C-Sharp).

Phân độ Nội dung
Độ 0 Bàn chân toàn vẹn không có sang thương mở.
Độ I Loét nông da và mô dưới da
Độ II Loét sâu tới gân cơ, bao khớp.
Độ III Loét sâu lan rộng kèm tụ mủ khoang sâu hay viêm xương.
Độ IV Hoại thư bàn chân trước.
Độ V Hoại thư bàn chân giữa hay bàn chân sau.

Bảng 1. Phân độ Wagner trên bàn chân tiểu đường.

KẾT QUẢ
Đặc điểm chung
Tổng số bệnh nhân 67
Tỷ lệ nam/nữ 22 nam / 45 nữ
Tuổi trung bình 64,06 Từ 50 tuổi trở lên chiếm 58/67 (86,57%)
Lớn nhất 89 Nhỏ nhất 30
Thời gian đến viện trên 1 tuần 53/67 (79,1%)

Dấu sưng đau chảy mủ 56
Loét lâu lành 7
Lý do nhập viện
Không ghi nhận 4

4
Độ III 15
Độ IV 21
Độ V 8
Không rõ 1
Bảng 3 – Đặc điểm sang thương bàn chân

Không mổ, săn sóc tại chỗ 8
Rạch mủ, cắt lọc 1 lần 36
Rạch mủ, cắt lọc 2 lần 14
Rạch mủ, cắt lọc 3 lần 7
Rạch mủ, cắt lọc trên 3 lần 1
Điều trò ngoại
Trốn viện 1
Tháo khớp liên đốt ngón 1
Đoạn 1 ngón 12
Đoạn trên 1 ngón 7
Đoạn ngang xương bàn ngón 2
Đoạn chi dưới gối 9
Tỷ lệ đoạn chi 29/67
Đoạn chi
Tỷ lệ đoạn chi lớn 9/67
Bảng 4 – Điều trò bằng phẫu thuật

Ngắn nhất 4 ngày
Dài nhất 50 ngày
Thời gian nằm
viện
Trung bình 17,25 ngày
Mức độ Lúc ra viện Số ca


Độ II Độ III Độ IV Độ V
Giới Nam/nữ 6/16 Nam/nữ 4/11 Nam/nữ 8/13 Nam/nữ 3/5
Tuổi 63,77 58,93 66,23 68,63
Vò trí Kẽ đầu ngón 10/22
Gan chân 5/22
Mu chân 3/22
Gót chân 0/15
Điểm tỳ bàn ngón
3/22
Khác 1/22
Kẽ đầu ngón 6/15
Gan chân 5/15
Mu chân 2/15
Gót chân 2/15
Kẽ đầu ngón 15/21
Gan chân 3/21
Mu chân 0/21
Gót chân 2/21
Điểm tỳ bàn ngón
1/21

Kẽ đầu ngón 5/8
Độ
sâu
Da dưới da 20/22
Gân cơ xương 2/22
Khoang sâu, khớp
0/22
Da dưới da 1/15

hợp.
Bắt
mạch
Mu cổ chân 20/22
Khoeo 1/22
Bẹn 1/22
Mu cổ chân 14/15
Khoeo 1/15
Mu cổ chân 11/21
Khoeo 8/21
Bẹn 2/21
Mu cổ chân 1/8
Khoeo 4/8
Bẹn 3/8

Phẫu
thuật
Cắt lọc 1 lần không
đoạn chi 12/22
Cắt lọc 2 lần không
đoạn chi 4/22
Săn sóc tại chỗ
6/22
Đoạn chi 0/22
Cắt lọc 1-2 lần
không đoạn chi
12/15
Đoạn ngón 2/15
Đoạn BC 1/15
Cắt lọc không đoạn

4/21 Ỉ bỏ tái
khám
Mô hạt tốt và lành
tốt 7/21
Mỏm cụt tốt 3/21
Da ghép tốt 6/21
Tử vong 1/15
Mỏm cụt lành tốt
.
Ngày
nằm
viện
Trung bình 12,18
Trên 14 ngày 7/22
Trung bình 15,67
Trên 14 ngày 8/15
Trung bình 23,33
Trên 14 ngày 16/21
Trung bình 20,25
Trên 14 ngày 6/8
Bảng 6 – Đặc điểm lâm sàng các phân độ theo Wagner 6

BÀN LUẬN
Một số đặc điểm về nhiễm trùng bàn chân tiểu đường tại BV NDGĐ

trường hợp, mặc dù lâm sàng có đến 18 trường hợp không bắt được mạch mu cổ chân.
Ngay cả trong số những trường hợp có mạch mu cổ chân và không đau cách hồi, siêu âm
Doppler vẫn cho thấy sự hiện diện của xơ vữa và hẹp lòng mạch máu, giảm lưu lượng
máu, đồng thời bàn chân cũng có các dấùu hiệu khác của thiếu máu nuôi mãn tính như
lạnh khô rụng lông hư móng… Điều đáng chú ý là ngược lại tất cả các ca khảo sát được
đều có dấu hiệu của biến chứng thần kinh nhẹ cho đến nặng. Chúng tôi đặt giả thiết rằng
cảm giác đau bò giảm hay mất do bệnh lý thần kinh ngoại biên làm lu mờ triệu chứng đau
cách hồi, vốn là một dấu hiệu tương đối sớm của thiếu máu nuôi chi (độ 2 theo
Lerich&Fontaine)
(8)
.
Về phân độ sang thương, các sang thương ở giai đoạn nặng cần điều trò lâu thậm chí đoạn
chi (độ III, IV, V) chiếm tỷ lệ cao (44/67 # 65,67%). Điều trò ngoại khoa chủ yếu là cắt lọc
thoát mủ 1-2 lần (50/67), cho kết quả tốt, đặc biệt là ở độ II và III. Đoạn ngón và đoạn chi
lớn còn chiếm tỷ lệ cao (29/67 # 43,28%), chủ yếu là đoạn chi kỳ đầu do sang thương quá
trễ. Sau đoạn chi các mỏm cụt đa số đều tiến triển tốt không có ca nào phải nâng cao
thêm mức đoạn chi.

Ứng dụng phân độ sang thương theo Wagner

Dễ dàng nhận thấy, bảng phân độ Wagner chỉ bắt đầu đề cập tới nhiễm trùng ở độ 3. Độ 4
và 5 là tình trạng nhiễm trùng kèm theo biến chứng mạch máu nặng (hoại thư). Độ 1 và 2
sang thương hạn hẹp, chỉ là các vết loét, dễ làm liên tưởng tới các vết loét thần kinh,
không thấy tác động của nhiễm trùng và mạch máu đi kèm. Ngược lại tình trạng nhiễm
trùng ở độ 3 theo Wagner là tình trạng nặng nề và ăn sâu (tụ mủ, áp-xe sâu, viêm xương).
Do đó khi ứng dụng bảng phân độ Wagner vào lâm sàng, đặc biệt là cho các sang thương
nhiễm, rất nhiều trường hợp sang thương không thể xếp loại cho chính xác. Nếu chỉ xếp
tất cả các sang thương nhiễm trùng vào cùng một độ 3, sẽ không chọn được một hướng xử

7

chỉ đònh đoạn chi khác với ở độ 4 và 5 (không có hoại tử và hoại thư). Tuy nhiên có 1
trường hợp nhiễm trùng sâu khu trú ngón, ban đầu xếp theo tiêu chuẩn độ sâu ở độ 3,
nhưng sang thương này nằm trên một bàn chân “khô héo” do thiếu máu nuôi mãn tính,
rụng lông, cơ teo và mất mạch mu chân. Trường hợp này điều trò như các trường hợp độ 3
khác không hiệu quả, đoạn ngón không lành mỏm cụt. Chúng tôi đã phải đoạn bàn chân,
sau đó đóng mỏm cụt kỳ 2. Có thể thấy đây lại là một khó khăn trong việc ứng dụng bảng
phân độ Wagner vào các sang thương phối hợp trên BCTĐ, đặc biệt là khi có yếu tố mạch
máu cùng tác động. Tìm tòi thêm nhằm tìm hướng xếp loại cho các sang thương kiểu này
(nhiễm trùng nằm trên bàn chân viêm tắc ĐM mãn nhưng chưa có dấu hoại tử), chúng tôi
gặp được một số các bảng phân loại khác : (xin xem kèm phụ lục)
+ Độ II (Grade II, sang thương sâu đến gân cơ), giai đoạn D ( Stage D, kèm nhiễm trùng
và thiếu máu), theo bảng phân loại của trường ĐH Texas, San Antonio.
(3)

+ Không phân độ được trong bảng phân loại S(AD)SAD.
(4)
+ Không phân độ được trong bảng Sipmle Staging System.
(5)

Trong 3 bảng phân loại nói trên, chỉ có bảng phân độ của trường ĐH Texas San Antonio
là có thể sử dụng xếp loại khá chính xác các sang thương, nhưng cũng chưa thấy phân tích
kỹ về phác đồ xử trí và tiên lượng. Mặt khác, với 4 độ và 4 giai đoạn khác nhau, sẽ có đến
4x4=16 nhóm sang thương khác nhau. Đây là điều không phải dễ nhớ và dễ áp dụng ngay
trên lâm sàng hàng ngày, đặc biệt đối với các BS đa khoa. Hai bảng phân độ còn lại
không thể áp dụng cho sang thương loại này và cũng khá phức tạp, khó nhớ. 8
Đối với các sang thương có dấu hiệu thiếu máu nuôi hoại tử kèm theo với nhiễm trùng
(hoại thư). Vấn đề xử trí đơn giản và rõ ràng ở độ 5, đó là đoạn chi lớn. Trong 8 ca đoạn

bao gồm đoạn ngón hay đoạn bàn chân, để hở mỏm cụt. Tiên lượng lành
mỏm cụt còn tùy thuộc vào tình trạng bệnh lý mạch máu đi kèm nặng hay
nhẹ, có thể can thiệp cầu nối hay không và phụ thuộc vào việc mỏm cụt
đã giải quyết hết nhiễm trùng hay chưa.
- Các sang thương hoại thư lan rộng quá bàn chân trước xếp vào độ 5. Đoạn
chi lớn không tránh khỏi. Đoạn chi dưới gối để hở mỏm cụt bảo đảm giải
quyết nhiễm trùng tốt. Cần đánh giá thêm yếu tố máu nuôi mặt cắt khi mổ
để đánh giá tiên lượng lành mỏm cụt sau này. Đối với bệnh lý mạch máu
tiểu đường đơn thuần, chủ yếu ảnh hưởng 3 ĐM dưới gối, theo chúng tôi
nghó tiên lượng lành mỏm cụt dưới gối là tốt, tuy nhiên cần có thêm nhiều
BN để củng cố thêm nhận xét này.
- Khó khăn khi xếp loại, hướng xử trí và tiên lượng cho các sang thương
nhiễm trùng độ 3 có yếu tố mạch máu tác động kèm.
Để việc ứng dụng bảng phân loại Wagner vào việc điều trò nhiễm trùng BCTĐ ngày càng
hợp lý và chính xác hơn, chúng tôi sẽ tiếp tục tiến hành các nghiên cứu tiếp theo, hy vọng
sẽ rút ra nhiều kinh nghiệm và kết luận có giá trò hơn.

9

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Văn Quang, Bàn chân Tiểu Đường, Tài liệu Hội nghò chuyên đề Bàn chân
Tiểu Đường tháng 04/1999 TT CTCH TP HCM, trang 1-6.
2. Lê Phi Long, Nguyễn Hoài Nam, Khảo sát vi trùng học và nhiễm trùng bàn chân tiểu
đường, Tập san chuyên đề Ngoại LN-TM Hội Nghò khoa học Kỹ thuật lần thứ 20 tháng
03/2003 ĐH Y Dược TP HCM.
3. Lawrence A. Lavery – David G. Armstrong, Classification of Diabetic foot Wounds,
Tài liệu Hội nghò chuyên đề Bàn chân Tiểu Đường tháng 04/1999 TT CTCH TP HCM,


10
sPHỤ LỤC

Các từ viết tắt

BCTĐ : bàn chân tiểu đường BC : bàn chân
ĐTĐ : Đái tháo đường
BN : Bệnh nhân
BV Bệnh viện (CR : Chợ Rẫy NDGĐ : Nhân Dân Gia Đònh )
TT CTCH Trung tâm Chấn thương chỉnh hình Bảng phân loại của trrường ĐH Texa San Antonio


hoặc bao khớp,
kèm theo nhiễm
trùng.

Sang thương
xâm nhập đến
xương hoặc vào
khớp, kèm theo
nhiễm trùng.

Giai đoạn C Sang thương
được biểu mô
che phủ tốt, có
thiếu máu kèm
theo.

Sang thương nông
không liên quan
gân bao khớp hay
xương, có kèm
thiếu máu.

Sang thương xâm
nhập đến gân cơ
hoặc bao khớp,
kèm theo thiếu
máu.

Sang thương
xâm nhập đến

khớp, kèm cả
thiếu máu và
nhiễm trùng. Simple Staging Sys em - 2000

t

Giai đoạn 1 : BCTĐ có thể không có yếu tố nguy cơ của loét.
Giai đoạn 2 : Bệnh lý thần kinh, thiếu máu, biến dạng, phù, tạo chai là những yếu tố nguy
cơ tạo loét.
Giai đoạn 3 : Loét chân là yếu tố khởi đầu, cần xử trí nhanh chóng và hiệu quả.
Giai đoạn 4 : Nhiễm trùng làm trì hoãn sự lành vết thương và có thể tiêu hủy mô mềm với
tốc độ rất nhanh.
Giai đoạn 5 : Hoại tử là kết quả của nhiễm trùng và thiếu máu.
Giai đoạn 6 : Bàn chân bò hủy hoại hoàn toàn, đoạn chi lớn không thể tránh khỏi.
11
Bảng phân loại S(AD)SAD năm 1999

Độ Diện tích


Gân cơ, bao
khớp, màng
xương.
Viêm mô tế
bào.
Mất mạch hai
bên
Bệnh lý thần
kinh chủ yếu,
còn bắt được
mạch mu.
3 > 30 mm
2
Xương, kèm
hay không
kèm khoang
khớp.
Viêm
xương tủy.
Hoại thư. Bàn chân
Charcot.