PHẪU THUẬT TÁI HỒI LƯU THÔNG MẠCH MÁU
CẦU NỐI ĐÙI CHÀY - ĐÙI MÁC VÀ ĐÙI BÀN CHÂN
TRÊN BÀN CHÂN TIỂU ĐƯỜNG

BS Leâ Phi Long
(dòch töø Diabetic foot Care)

Những tiến bộ trong PT mạch máu đã làm cho tỷ lệ đoạn chi giảm từ 28%
năm 1984 xuống dưới 5% hiện nay. Tiến bộ này quan trọng vì hiện nay xuất
độ ĐTĐ ngày càng tăng và tần xuất gặp bệnh lý mạch máu trên BN ĐTĐ
cao gấp 20 lần so với bình thường. Nguy cơ hoại thư trên BN ĐTĐ cao gấp
17 lần so với bình thường . Trong hai lô nghiên cứu trên những nhi
ễm trùng
BCTĐ nguy cơ đoạn chi, bệnh lý thần kinh hiện diện với tỷ lệ 98% và mạch
máu hiện diện tỷ lệ 50%.

NGĂN NGỪA BIẾN CHỨNG MẠCH MÁU

Thiếu máu nuôi chi dưới chỉ là một cấu thành của 3 thành phần bệnh lý của
BCTĐ. Muốn ngăn ngừa và trị liệu hữu hiệu phải lưu tâm đến cả 3 thành
phần : nhiễm trùng, thần kinh, ,
mạch máu. Rất nhiều BN bàn chân hoàn toàn
chưa có vấn đề gì nhưng đã mất mạch mu chân, thậm chí mất mạch chày,
khoeo và đùi. Vai trò của việc giáo dục cho BN và BS bíêt cách chăm sóc
thích hợp là không thể bỏ qua. Thăm khám chân hàng ngày, vệ sinh đúng
cách và đi giày dép thích hợp là các yếu tố góp phần ngăn ngừa biến chứng
mạch máu. Tái khám định kỳ giúp phát hiện những BN có nguy cơ với bệnh
lý mạch máu.

Kiểm soát tốt các yếu tố khác cũ
ng là quan trọng. Mặc dù kiểm soát tốt

thương tổn ở ĐM đùi sâu
đoạn xa, ĐM dưới gối và khả năng tạo lập tuần
hoàn bàng hệ kém khi mạch máu chính bị tắc nghẽn. Mảng xơ vữa trung
mạc và nội mạc có khuynh hướng hoá vôi nhiều hơn. Xơ vữa lan toả hệ chày
mác kèm tuần hoàn bàng hệ kém làm cho thương tổn nặng nề và đe dọa
cẳng và bàn chân hơn là trên những BN không có ĐTĐ. Một lần nữa, tình
trạng này không liên quan các ĐM bàn chân, và do đó sự thi
ếu máu tưới bàn
chân có thể cải thiện với các PT tái phục hồi lưu thông máu thích hợp.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ PHƯƠNG PHÁP BẢO TỒN
CHIỞ đây chúng ta chỉ bàn luận những bệnh lý mạch máu lớn dưới dây chằng
bẹn khi lâm sàng biểu hiện do sự hẹp hay tắc các ĐM đùi chung, đùi nông,
đùi sâu, khoeo, kèm hay kèm theo tắc hẹp hệ chày mác. Cần nhớ rằng các
xáo trộn về mặt huyết động có thể trầm trọng mặc dù lâm sàng BN chưa
biểu hiện hay chỉ biểu hiện triệu chứng tối thiểu. Các biểu hiện lâm sàng
của BN phụ
thuôc vào tuần hoàn bàng hệ, mức độ vận động của BN và bệnh
lý thần kinh đi kèm.

Đau cách hồi dưới gối là biểu hiện sớm nhất của bệnh lý xơ vữa ĐM dưới
dây chằng bẹn. Tuy nhiên đối với các BN ĐTĐ, họ không phải lúc nào cũng
biểu hiện đau mà thay vào đó là họ mô tả cảm giác tê cóng hay mất cảm giác
cẳng hoặc bàn chân, xảy ra sau khi đi được một khoảng cách nhất định, tăng
khi đi nhanh hay leo dốc, giảm khi nghỉ ngơi và thõng chân.

Khi bệnh tiến triển, đau sẽ xảy ra cả khi nghỉ ngơi, thường là đau ở các cơ

cách đi bộ của BN ĐTĐ có đau cách hồi ở 1/3 trường hợp, mặc dù vẫn còn
nhiều ý kiến trái ngược về điều này. Aspirine liếu thấp nhằm ngăn ngừa
huýêt khối chưa được chứng minh, mặ
c dù nó vẻ như làm giảm triệu chứng
ở mắt và tương đối vô hại.

Đau khi nghỉ và loét thiếu máu đại diện cho các tình huống bảo tồn chi mặc
dù sự đe dọa chi đã có ngay lúc này. Tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ kèm
theo và mong muốn của BN, các can thiệp cao hơn sẽ được khuyến cáo tiếp
tục.
THĂM KHÁM LÂM SÀNG

Xác định bệnh lý mạch máu ngoại biên do ĐTĐ nhờ thăm khám chi tiết trên
lâm sàng. Các khảo sát cận lâm sàng không xâm lấn là biện pháp quan trọng
không thể thiếu được mặc dù có thể áp dụng các kỹ thuật hiện đại khác.
Chúng tôi vẫn chưa tìm ra một phương pháp CLS không xâm lấn nào có thể
tiên lượng được khả năng lành vết thương kỳ đầu có hay không có phẫu
thuật, hoặc một biện pháp nào hiệu quả trong việc theo dõi BN sau phẫu
thuậ
t.

Hầu hết BN ĐTĐ đều phải trải qua giai đoạn bệnh lý thần kinh ngoại biên,
trong đó các ảnh hưởng trên hệ TK tự động sẽ gây ra hiệu ứng tương tự như
thủ thuật cắt giao cảm (đây là nguyên do tại sao thủ thuật này không hiệu
quả trong điều trị thiếu máu nặng chi dưới trên BN ĐTĐ). Da bàn chân sẽ
khô và dễ gãy hoặc nứt, do không còn sự
tiết mồ hôi làm ẩm. Máu được dẫn

nhất là trên những BN ĐTĐ có suy thận. Người ta khuyến cáo nên tránh
thực hiện PT tái hồi lưu thông ngay sau khi chụp cản quang ĐM trừ tường
hợp khẩn cấp.

NHỮNG TIẾP CẬN MỚI VỀ PHẪU THUẬT TÁI HỒI LƯU
THÔNG ĐỘNG MÁU Năm 1969, Wheelock báo cáo 104 ca ghép TM hiển đảo ngược trên BN
ĐTĐ tại BV Deaconess và BV Joslin, trong đó 86 ca ghép mạch máu do
thiếu máu chi nghiêm trọng. Khởi đầu thành công với tỷ lệ thành công 98%
và 1 ca tử vong 1 ca thất bại. Kết quả không thể ngờ được này chứng minh
sự thành công của một ekip. Trong phần bàn luận, Wheelock chú ý đến 69
ca trên 103 ca cầu nối thành công không bắt được mạch bàn chân sau mổ,
mạch bàn chân mất đi do tắc nghẽn của ĐM chày. Lúc đó Doppler và các
phương ti
ện khảo sát không xâm lấn khác chưa có. Có 60% trường hợp được
ghép đã có hoại thư, và sau khi làm cầu nối, chỉ có 4 ca phải đoạn ngón cùng
23 trường hợp đoạn ngang xương bàn ngón, cải thiện tỷ lệ bảo tồn chi. Tỷ lệ
bảo tồn sau 2 năm là 91% và 72% sau 5 năm Điều ghi nhận khác biệt lớn
nhât trong số các BN này là 1/3 BN chết trong 5 năm, trái ngược hoàn toàn
với các báo cáo khác trên BN không ĐTĐ.

Kết quả quan tr
ọng này xảy ra trước cả sự thành lập của Hội Tim Mạch Thế
giới vào năm 1969. Theo bàn luận của Wheelock, chỉ khoảng 20% BN ĐTĐ
có thiếu máu tiến triển được chọn vào nghiên cứu. Những BN ĐTĐ có nguy
cơ, 40% BN vẫn còn bắt được mạch khoeo. Điều này làm cho ông nghĩ rằng
những ca này không thể cải thiện gì thêm sau phẫu thuật cầu nối. Vào thời
điểm đó, phẫ

chu phẫu cũng giảm đáng kể do chú ý và xử trí tốt các nguy cơ và bệnh lý
tim mạch.

Một điều dần dần trở nên hiển nhiên trong quá trình vừa làm và vừa rút kinh
nghiệm của chúng tôi đó là : mặc dù sự có mặt của dòng run-off tại cung
Đ
M bàn chân không phải là điều kiện tiên quyết cho sự thành công của phẫu
thuật cầu nối xa, nhưng nó có thể là điều kiện tiên quyết cho sự bảo tồn chi
trong những ca có hoại thư và mất mô lan rộng và sự phục hồi lại dòng máu
đến bàn chân là cần thiết. Kinh nghiệm thất bại trong quá khứ, phải đoạn chi
lớn bất kể sự có mặt của cầu nối chày/mác chức nă
ng làm cho chúng tôi
càng thấy rõ tầm quan trọng trong việc tiếp cận bằng mọi giá để xác định và
thấy được hoàn toàn cung mạch máu ở tuần hoàn ngoại biên bàn chân. Kỹ
thuật DSA thường cho phép nhìn rõ mạch máu ở bàn chân với việc sử dụng
một lượng thuốc cản quang tối thiểu và ít gây khó chịu cho BN. Việc nhìn rõ
mạch máu bàn chân thách thức kỹ năng của chúng tôi làm thế nào để phục
hồi dòng máu lưu thông có dao động mạch ở bàn chân, nhằm t
ạo điều kiện
cần thiết cho việc bảo tồn chi. Vì chúng tôi được động viên bởi một số các
báo cáo khác và các kết quả ban đầu của chính chúng tôi, cầu nối đến bàn
chân đã trở thành tiêu chuẩn tiếp cận để bảo tồn chi trong những trường hợp
mà việc tái hồi lưu thông dòng máu có dao động ở bàn chân không thể có
được với các cầu nối chày hoặc mác. Kinh nghiệm của chúng tôi tại BV New England Deaconess từ tháng 8/1986
đến tháng 5/1989 bao gồm 104 ca làm cầu nối bàn chân trên 96 BN.

Lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ %

31

44
67
33
94
34

29
43

6

49
35
6
30

42

Tất cả các cầu nối đều nhằm mục đich bào tồn chi. Có 42% BN có nhiễm
trùng trước đó cần phải cắt lọc và dùng kháng sinh TM trước khi làm tái hồi
lưu thông máu. Tất cả các BN đều được làm DSA. Tắc nghẽn cả 3 ĐM chày
được ghi nhận nhiều nhất, hoặc ở đoạn gần hoặc xa, và không hiển thị lại
dòng tái hồi lưu thông máu ở ĐM mu hoặc chày sau dưới mắt cá. Hình ảnh
cản quang cho thấy được cung ĐM mu chân trong 92 trường hợp, nhưng 12
trường hợp còn lại không hiển thị được ngoại trừ bắt được tín hiệu trên
Doppler.

Trong 92 ca hiển thị cung ĐM mu chân, 91 phẫu thuật cầu nối tiến hành

Tình huống tốt nhất cho sự thành công của PT cầu nối là tắc nghẽn ĐM đùi
nông với tái hồi ĐM khoeo và dòng chảy tốt từ 3
ĐM dưới gối vào bàn
chân. Rõ ràng như đã bàn luận, tình huống này là rất ít gặp trên BN BCTĐ.
Nhất là loại cầu nối nào được chọn tiến hành sẽ phụ thuộc vào sự hiện diện
của dòng hạ lưu hiển thị trên phim ĐM cản quang. PT cầu nối đùi khoeo
được thích hơn trên những BN chỉ có đau cách hồi hay giai đoạn đầu của
đau khi nghỉ. Chúng tôi không khuyến cáo PT cầu nối xa cho những BN
đau cách hồi. Những cầu nối này chỉ nên giới hạn cho những BN có thiếu
máu đe doạ chi. Do tuần hoàn bàng hệ hạn chế, cầu nối xa sẽ có tác dụng
kém lên sự cải thiện tình trạng đau cách hồi ở cẳng chân.

BN BCTĐ với hoại thư hay mất mô lan rộng có thể phải cần tái hồi dòng
chảy có dao động đến bàn chân bất cứ khi nào. Cần nối mù đến ĐM chày
hay khoeo mà không thấ
y sự hiển thị dòng máu vào bàn chân cũng có thể
thong suốt và thành công, nhưng có nhiều thất bại trong việc bảo tồn chi.
Cầu nối đến bàn chân là một thủ thuật ít đòi hỏi về mặt kỹ thuật hơn là cần
nối đến ĐM mác đoạn xa. Mà ở đó chỉ có dòng bang hệ đến cung ĐM bàn
chân hay ĐM chày sau đoạn xa vào bàn chân. Cần phải cân nhắc kỹ tính đến
khả nă
ng thất bại của cầu nối. Khi cầu nối xa đã được tiến hành, có thể sẽ có
ít phương pháp để lành mỏm cụt dưới gối hơn là khi đoạn chi dưới gối được
đi trước bởi một đường rạch sâu ở chi dưới.(?)

Khi không thấy hiển thị trên phim chụp ĐM cản quang nhưng nhận bắt được
tín hiệu Doppler, bộc lộ và làm cầu nối mù đến ĐM bàn chân thành công với
tỷ lệ 50% nhưng cần cân nhắc trước các khả năng đoạn chi, nh
ất là trên
những BN đã có đoạn chi lớn ở chân kia. Tương tự trường hợp này cho cầu