Bộ GIáO DụC V ĐO TạO Bộ Y Tế
TRờng đại học y h nội
CHUYÊN đề

CC PHNG PHP PHU THUT
THOT V A M CT SNG C
BNG NG M TRC BấN

Của đề ti:
nGHIÊN CứU CHẩN ĐOáN KếT QUả ĐIềU TRị
PHẫU THUậT THOáT Vị ĐĩA ĐệM CộT SốNG Cổ
BằNG ĐƯờNG Mổ TRƯớC BÊN Chuyên ngành: Phẫu thuật thần kinh - sọ não
Mã số: 62.78.07.20

Nghiên cứu sinh : Th.s. Lê Trọng Sanh
Ngời hớng dẫn chuyên đề: GS. Dơng Chạm Uyên
Ngời hớng dẫn khoa học : GS. Dơng Chạm Uyên H nội - 2009

Mục lục

1. Đặt vấn đề 1
2. Nguyên tắc chung của phẫu thuật cột sống cổ 3
2.1. Vô cảm 3
2.2. T thế bệnh nhân 3
2.3. Đánh dấu đờng mổ 4
2.4. Dẫn lu 4
2.5. Cố định cột sống sau mổ 4
3. Phẫu thuật cột sống cổ bằng đờng mổ trớc bên 4
3.1. Chỉ định mổ PVĐĐ cổ bằng đờng mổ cổ trớc bên 4
3.2. Cách thức mổ 5
3.3. Biến chứng 8
3.3.1. Biến chứng trong lúc phẫu thuật 8
3.3.2. Sau phẫu thuật 9
3.4. Các phơng pháp phẫu thuật 9
3.4.1 Phơng pháp của Smith-Robinson 9
3.4.2. Phơng pháp của SICARD 11
3.4.3. Kỹ thuật của Cloward 12
3.4.4. Các phơng pháp kết hợp xơng và cố định bằng vật liệu kim loại 13
4. Các vật liệu thay thế đĩa đệm 15
4.1. Mục đích khi đặt vật liệu thay thế đĩa đệm 15
4.2. Các loại vật liệu thay thế 15
5. Kết luận 19


điểm.
Thời kỳ trớc thập kỷ 70 của thế kỷ trớc, chẩn đoán TVĐĐ cột sống
cổ, chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng cộng với những hình ảnh gián
tiếp đĩa đệm, nên phẫu thuật viên chẩn đoán rất dè dặt, chọn phơng pháp mỗ

2
rất hạn chế, chủ yếu điều trị bảo tồn. Ngày nay với sự ra đời của máy CLVT,
đặc biệt là máy CHT, đã giúp chẩn đoán TVĐĐ cột sống cổ chính xác, từ vị
trí thoát vị, tầng thoát vị, mức độ thoát vị Trên nền cột sống bình thờng, đã
phát hiện các thơng tổn nh: thoái hóa đốt sống, vôi hóa dây chằng dọc sau,
cốt hóa các gai xơng, hay loãng xơng, đặc biệt trong lúc mỗ có hổ trợ của
C- arm, kính vi phẫu, khoan mài cao tốc dùng đầu kim cơng Từ đó giúp
cho phẫu thuật viên mạnh dạn, tự tin hơn trong chẩn đoán và trong phẫu thuật
đã mang lại kết quả tốt nhất cho ngời bệnh. Từ đầu thập niên 1990, có rất
nhiều kỹ thuật mổ đợc các tác giả báo cáo trong điều trị phẫu thuật thoát vị
đĩa đệm, thông qua xử dụng các đờng mổ, với các u nhợc điểm khác nhau,
cho tới nay vẫn còn bàn cãi. Vì vậy, chúng tôi viết chuyên đề này nhằm mục
đích :
1. Mô tả các phơng pháp phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ
bằng đờng mổ trớc bên.
2. Hớng sử dụng các vật liệu thay thế đĩa đệm hiện nay. 3
2. nguyên tắc chung của phẫu thuật cột sống cổ
2.1. Vô cảm:
Trong thành công của phẫu thuật nói chung, trong phẫu thuật đĩa đệm
cột sống cổ nói riêng, vai trò của Gây mê hồi sĩc rất quan trọng. Trong sự
thành công của phẫu thuật cột sống cổ có những tiến bộ của gây mê hồi sĩc.
- Đặt ống NKQ cho tất cả các trờng hợp mổ thoát vị đĩa đệm cột sống

(Collier). Thời gian từ 4 tuần tuỳ theo mức độ tổn thơng số tầng thoát vị, và
vật liệu thay thế đĩa đệm
3. Phẫu thuật cột sống cổ bằng đờng mổ trớc bên
3.1. Chỉ định mổ TVĐĐ cổ bằng đờng mổ cổ trớc bên:
Lâm sàng: có hội chứng chèn ép rễ và hội chứng chèn ép tuỷ rõ từ 1 - 2
tầng không hẹp ống sống, đã điều trị nội khoa từ 03 - 06 tháng không kết quả
(nếu hội chứng chèn ép tuỷ nên chỉ định mổ sớm).

5
Chẩn đoán hình ảnh: chủ yếu phim CHT: có hình ảnh TVĐĐ phù hợp với
triệu chứng lâm sàng.
3.2. Cách thức mổ: Vị trí rạch da tơng ứng với tầng mổ nhờ màn huỳnh
quang tăng sáng.
Đờng rạch da thờng ở cổ bên trái có thể:
- Ngang từ giữa cổ ra ngoài khoảng 4cm nếu mổ ở 1 hoặc 2 tầng
- Dọc theo bờ trớc cơ ức đòn chũm nếu mổ trên 2 tầng đã có tiền sử mổ
cũ theo đờng cổ trớc.
Đờng rạch da bên trái ít thơng tổn gây thần kinh quặt ngợc, nhất là
khi mổ vào vùng cổ thấp, tuy nhiên có thể thơng tổn ống ngực. Xác định thân đốt sống [5]
Cắt cơ bám da cổ song song với đờng rạch da. Bóc tách tổ chức lỏng
lẻo dới cơ bám da để bộc lộ bờ trớc cơ ức đòn chũm. Dùng ngón tay xác
định động mạch cảnh rồi dùng dụng cụ phẫu tích tách bó mạch cảnh ra ngoài,
vén trục khí - thực quản vào trong để bộc lộ mặt trớc thân đốt sống. Tránh đè

6
ép mạnh vào động mạch cảnh. Nếu mổ ở vùng cổ cao sẽ gặp cơ vai móng, nếu
cản trở đờng mổ có thể cắt ngang để dễ phẫu tích (sẽ phục hồi khi mổ xong).

3.3. Biến chứng
3.3.1. Biến chứng trong lúc phẫu thuật
3.3.1.1. Mạch máu
1- Tổn thơng mạch thờng là bó mạch cảnh
2- Tổn thơng nội mạch do banh kéo căng, hoặc thời gian chèn ép lâu
3- Tổn thơng có thể gặp động mạch giáp trên
4- Tổn thơng động mạch giáp dới khi kéo bó cảnh ra ngoài
5- Tổn thơng động mạch đốt sống [23].
3.3.1.2. Thần kinh
1- Tổn thơng nhánh bờ hàm dới của thần kinh mặt
2- Tổn thơng thần kinh quặt ngợc thờng bên phải dễ bị hơn do
nguyên ủy cao hơn bên trái [10] [17].
3- Tổn thơng thần kinh thanh quản
4- Tổn thơng dây thần kinh XII
5- Tổn thơng hệ thống hạch giao cảm cổ
6- Tổn thơng rễ thần kinh, tủy.[13] [14], [19] ,[20]
3.3.1.3. Các tạng
1- Thủng thực quản [12],[15]
2- Thủng khí quản
3- Thủng đỉnh màng phổi
4- Thủng ống ngực

9
3.3.2. Sau phẫu thuật :
1- Nhiễm trùng vết mỗ
2- Chảy máu sau mỗ [18]
3- Nuốt khó
4- Do phản ứng các vật liệu thay thế đĩa đệm
5- Dịch chuyển vật liệu thay thế
6- Tiêu xơng ghép trong trờng hợp ghép xơng tự thân.

11
Nh vậy, mục đích của kỹ thuật kết hợp xơng theo Smith-Robinson
chủ yếu nhằm cố định vững đốt sống bệnh lý chứ không cần thiết lấy bỏ các
mỏ xơng mà các tác giả về sau đã cải tiến thêm [1][4].
3.4.2. Phơng pháp của SICARD: Mô tả năm 1959
Đờng mổ dọc bờ trong cơ ức đòn chũm, tách cơ trớc cột sống sang
hai bên để bộc lộ mặt trớc và bên thân đốt sống. Dùng kìm gặm xơng và
khoan mài làm một đờng hầm dọc chính giữa đoạn cột sống bệnh lý, chiều
dài đờng hầm này phụ thuộc số lợng đốt sống cần cố định, chiều ngang
khoảng 15mm, chiều sâu khoảng 6-8mm.
Đo chính xác kích thớc của đờng hầm và lấy mảnh ghép xong
chậu đúng kích thớc nh vậy để ghép. Nếu mảnh ghép không khít và không
chắc chắn, tác giả bắt thêm vít vào 2 đầu của mảnh ghép nhng phải dới
kiểm soát của Xquang để tránh xuyên vào ống tuỷ. Ngợc lại, Vlahovitch và
cộng sự cho rằng bắt buộc phải bắt vít vào mảnh ghép xuyên tới lớp vỏ sau
của thân đốt sống để bảo đảm sự vững chắc.

Đặt mảnh ghép và cố định hai đầu vào thân đốt sống bằng xơng chậu [5] 12
Ngày nay áp dụng phơng pháp này trong các trơng hợp TVDD có
kèm theo thoái hóa nặng đốt sống ,đặc biệt có vôi hóa dây chằng dọc
saugây chèn ép tủy, rễ. Sau khi giải ép đặt nẹp vít cố định.

3.4.3. Kỹ thuật của Cloward: Đánh dấu một bớc phát triển của kỹ
thuật mổ cột sống cổ qua đờng cổ trớc, nhờ các u điểm của các dụng cụ
mổ đặc biệt mang tên ông.
Đờng rạch dọc theo bờ trong cơ ức đòn chũm để bộc lộ mặt trớc
cột sống bằng cách vén trục khí thực quản vào trong, vén bó cảnh ra ngoài.

Lấy xơng chậu và ghép vào thân đốt [5]
3.4.4. Các phơng pháp kết hợp xơng và cố định bằng vật liệu kim loại
Đợc thực hiện đầu tiên vào 1970 bởi Orozco và Llovet. Hiện nay,
phơng pháp này đợc hầu hết các tác giả xử dụng trong phẫu thuật chấn
thơng có vỡ thân sống, vỡ đĩa đệm, trợt đốt sống cổ và chỉ áp dụng trong
phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đa tầng, hoặc khi cần thiết phải lấy bỏ thân xơng.
Nhìn chung kỹ thuật của các phơng pháp thuộc loại này giống nhau, sự khác

14
biệt giữa các phơng pháp chỉ là sự thay đổi kiểu cách, chất liệu nẹp vít của
các tác giả. Trong nhóm phơng pháp này có hai kỹ thuật cơ bản:
3.4.4.1. Lấy bỏ đĩa đệm kết hợp với nẹp vít
Đờng mổ dọc theo bờ trong cơ ức đòn chũm, bộc lộ mặt trớc thân đốt
sống. Lấy bỏ hoàn toàn đĩa đệm tới tận dây chằng dọc sau. Sử dụng banh tự
động ( Ecarteur de Cloward ) để bộc lộ tốt khe đĩa đệm để lấy đĩa đệm cả hai
bên, tạo điều kiện cho việc ghép xơng dễ dàng.
Lấy mảnh ghép từ mào chậu với kích thớc bằng kích thớc khe đĩa
đệm đã đợc banh rộng, và có 3 mặt đều là vỏ xơng. Sau đó đóng mảnh ghép
vào khe đĩa đệm.
Đặt nẹp và bắt vít dọc theo mặt trớc thân đốt sống trên và dới của đĩa
đệm đã đợc lấy bỏ. Chiều dài của vít tùy theo chiều dày thân đốt sống, sao
cho vít xuyên vừa tới lớp vỏ xơng của thành sau thân đốt sống. Với kích
thớc cột sống của ngời Việt nam, chiều dài vít thờng từ 16mm tới 18mm.
Hai loại nẹp thờng dùng là nẹp AO 6 hoặc 4 lỗ, đợc bắt 4 - 6 vít ( 2 vít cho
mỗi thân đốt sống)
3.4.4.2. Lấy thân đốt sống, kết hợp xơng và nẹp vít:
Phơng pháp này đợc chỉ định khi thoát vị đĩa đệm phối hợp với các
tổn thơng khác làm hẹp ống sống nh cốt hóa dây chằng dọc sau, dày dây
chằng vàng khi đó phải lấy bỏ cả thân xơng mới giải quyết đợc chèn ép.


nhiều răng ca mục đích bám chặt vào thân đốt sống trên và dới tránh trợt
vật liệu
- Ưu điểm là diện tiếp xúc thân sống rộng nên ít lún vào thân đốt
- Vật liệu không nhiễm từ nên kiểm tra bằng Cộng hởng từ đợc Hệ thống đĩa đệm PCB [9]

17
4.2.3. PCB (Plate -Cage -Benifit )
- Làm bằng vật liệu Titanium.
- Có một đĩa đệm có lổ trống ở giữa dùng để ghép xơng
- Bộ phận nẹp và đĩa dính thành một khối
- Ưu điểm vật liệu không nhiễm từ nên kiểm tra bằng Cộng hởng từ
đợc.
- Không dùng thêm nẹp để cố định đĩa đệm
Nhợc điểm chung của các dụng cụ trên là phải dùng thêm nẹp để cố
định các đốt sống, vật liệu thay thế đĩa đệm lại với nhau thành một khối mục
đích tạo sự liền xơng nhanh.
Giải quyết đợc chèn ép của đốt sống và đĩa đệm. Các đốt sống dính với
nhau thành một khối làm mất đi sự vận động của các đốt sống, khi ngời bệnh
cử động cổ thì các đốt sống và đĩa đệm còn lại phải bù lại hoạt động đã mất,
đặc biệt là hai đốt sống liền kề trên và dới, đây có thể là nguyên nhân gây
nên bệnh lý thoát vị và thoái hóa không.

Đĩa đệm nhân tạo PRESTIGE [8]

18

Mặt ngoài trên và dới tiếp xúc Mặt trong lồi và lỏm khớp nhau

vị chính xác tầng phẫu thuật trớc khi cắt mạc trớc cột sống là nguyên tắc
bắt buộc để tránh phẫu thuật nhầm tầng.
Khi dùng dao điện để cắt và cầm máu phải cẩn thận tránh các biến
chứng nh: Bỏng thủng thực quản, tổn thơng các thần kinh [19] [21].
Khi lấy hết đĩa đệm cần dùng kính vi phẫu kiểm tra dây chằng dọc sau
và lấy bỏ các mỏ xơng của các đốt thoái hóa gây chèn ép bằng khoan mài
cao tốc đầu kim cơng [22].
Các vật liệu thay thế đĩa đệm có nhiều loại khác nhau. Gần đây các
hãng sản xuất y cụ đã cho ra các sản phẩm gần giống nh đĩa đệm thật: Cúi,
ngửa, xoay, nghiêng phải-trái Ngày nay các trờng hợp mổ đều có sự hỗ trợ
của C-arm, kính vi phẫu, xơng nhân tạo thay thế xơng tự thân giúp cuộc mổ
trở nên thuận lợi và mức độ an toàn cao, mang lại kết quả tốt cho ngời bệnh./.

20
Ti liệu tham khảo

1. Hà Kim Trung (2005) . Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chấn thơng
cột sống cổ có tổn thơng thần kinh tại Bệnh viện Việt Đức. Luận án
tốt nghiệp Tiến sĩ Y học.Trờng đại học Y Hà Nội.
2. Nguyễn Đình Hng ( 2008). Nghiên cứu áp dụng đờng mổ cổ trớc
bên điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Luận văn thạc sĩ Y học. Đại
học Y Hà nội.
3. Nguyễn Đức Hiệp (2000). Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu
thuật bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ
nội trú Bệnh viện.
4. Dơng Chạm Uyên, Hà KimTrung (1999). Điều trị phẫu thuật cột
sống cổ bằng đờng mổ cổ trớc bên. Hội nghị Việt úc, Ngoại thần
kinh.
5. Winter, Lontein, Denis, Smith (1995) Atlas of spine surgery.P 48- 71
6. Elsberg. CA (1931). The extradural ventral chondromas (enchondroses),

17. Kahraman S., et al., (2007), “Is dysphonia permanent or temporary
after anterior cervical approach?” Eur Spine J. 16(12):p. 2092-5.