59
- IgE trong máu tăng.
4. PHÂN LOẠI HEN PHẾ QUẢN
4.1. Hen ngoại sinh (hen dị ứng) có đặc điểm
- Bệnh xảy ra ở trẻ em và người trẻ.
- Có tiền sử gia đình.
- Tiền sử bản thân có mắc bệnh dị ứng (chàm ).
- Cơn hen có liên quan với dị nguyên đặc hiệu.
- Test da: dương tính.
- IgE trong máu tăng.
- Điều trị bằng giải mẫn cảm có hiệu quả.
- Tiên lượng tốt, ít t
ử vong.
4.2. Hen nội sinh (hen nhiễm khuẩn) có đặc điểm
- Bệnh xảy ra ở người lớn thường trên 35 tuổi.
- Không có tiền sử gia đình.
- Tiền sử bản thân không mắc bệnh dị ứng.
- Cơn hen liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp.
- Test da: âm tính.
- Điều trị bằng giải mẫn cảm không kết quả.
- Tiên lượng không tốt hay có biến chứng.
4.3. Phối hợp giữa hen dị
ứng và nhiễm khuẩn
Bệnh nhân ho kéo dài, khạc đờm đặc.
4.4. Hen ác tính có đặc điểm
Cơn hen kéo dài hơn 24 giờ, có suy hô hấp nặng, dùng các thuốc thông thường
không có kết quả, có thể tử vong.
4.5. Các thể hen khác
- Viêm phế quản mạn thể hen: vừa viêm phế quản mạn, vừa có cơn hen.
- Hen do gắng sức.

- Cơn hen mức độ trung bình: bệnh nhân khó thở nhanh, nghe phổi có ran rít rõ,
có biểu hiện suy hô hấp nhẹ. PaO
2
giảm, PaCO
2
tăng.
- Cơn hen mức đô nặng: biểu hiện suy hô hấp rõ, rì rào phế nang mất. Tinh thần
lú lẫn, mạch đảo ngược. PaO
2
giảm nhiều, PaCO
2
tăng nhiều, pH máu giảm.

61
5.3.2. Hiện nay (theo Tổ chức Y tế thế giới)

Bậc Triệu chứng
Triệu chứng
về đêm
Lưu lượng
đỉnh
Dao động lưu
lượng đỉnh
1. Nhẹ
cách
quãng
< 2 lần/ tuần.
- Không triệu chứng và bình thường các
cơn đột phát.
- Các cơn đột phát ngắn.

5.4. Chẩn đoán nguyên nhân
Có nhiều nguyên nhân gây hen phế quản nhưng hay gặp là do dị ứng và do nhiễm
khuẩn.
5.4.1. Dị ứng: (chiếm 50 - 60%).
- Hít phải những chất và mùi gây kích thích như: phấn hoa, bụi nhà, lông da cầm,
bụi bông, bụi gỗ, bụi kim loại, xăng dầu, khói thuốc lá, hóa chất, nấm mốc, vi khuẩn
- Thức ăn: tôm, cua, cá, trứng
- Thuốc: Aspirin, penicillin, vacxin còn gọi hen dị ứng và hen ngoại sinh
(Atopi).
5.4.2. Nhiễm khuẩ
n
Nguyên nhân nhiễm khuẩn làm khởi phát cơn hen được nói đến nhiều mặc dù cơ
chế còn chưa rõ gồm virus, vi khuẩn, các ổ nhiễm khuẩn mạn tính như: viêm xoang,
viêm amydal, đợt nhiễm khuẩn đường hô hấp làm bệnh nặng thêm.
5.4.3. Do yếu tố vật lý
Thay đổi thời tiết, nhiệt độ, gió mùa, độ ẩm
5.4.4. Do gắng sức

62
Sau gắng sức (chạy ) xuất hiện cơn hen, hay có ở trẻ em, người trẻ tuổi.
Cơ chế chưa rõ ràng, cho rằng khi gắng sức sẽ làm thay đổi nhiệt độ và áp suất
của khí thở vào gây kích thích niêm mạc phế quản.
5.4.5. Stress tinh thần
Yếu tố tinh thần rất quan trọng, những Stress tinh thần làm khởi phát cơn hen, có
thể làm bệnh nặng lên hoặc giảm nhẹ. Người ta cho rằng do rố
i loạn cân bằng thần
kinh - thể dịch.
5.4.6. Các yếu tố khác như: cơ địa di truyền (trong gia đình có người mắc hen phế
quản).
5.5. Chẩn đoán biến chứng

+ Khi điều trị cơn hen nhẹ và trung bình, phương thức điều trị này là phù hợp với
tuyến cơ sở.
- Với cơn hen nặng:
+ Nằm đầu cao, hút đờm dãi, thở oxy. Nếu có suy hô hấp nặng phải đặt nội khí
quản, thở máy.
+ Corticosteroid: Depersolon hoặc Solumedrol truyền tĩnh mạch, có thể kết hợp
Aminophyllin.
+ Điều hoà nước và điện giải: qua đường uống và truyền dịch: dung dịch
Glucose 5%, dung dịch Natribicarbonat 14‰
+ Nếu không đỡ, phải chuyển tuyến trên điều trị tránh suy hô hấp và nguy cơ tử
vong.
6.2. Điều trị ngoài cơn (dự phỏng)
- Hạn chế và loại bỏ tiếp xúc với dị nguyên: thuốc lá, thuốc lào, bụi
- Giải mẫn cảm bằng dị nguyên đặc hiệu.
- Kháng viêm Corticoid dạng hít.
- Điều từ các ổ nhiễm trùng ở mũi, họng, xoang
- Thay đổi nơi làm việc và sinh sống, làm sạch môi trường sống.
- Tránh mọi sang chấn tinh thần.
- Tập thể dục liệu pháp.
- Bảo vệ sự bền vững của màng tế bào Mastocyte: Coromolyn ơntal, Zaditen).
- Điều trị ngoại khoa: cắt hạch giao cảm ngực (kết quả không rõ).
Kết luận: hen phế quản rất ph
ổ biến, gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân phức tạp,
cơ chế chưa thật rõ ràng, chưa có thuốc điều trị khỏi bệnh. Điều trị HPQ thường lâu
dài, đòi hỏi cần có sự hợp tác chặt chẽ giữa thầy thuốc và bệnh nhân để dự phòng xuất
hiện cơn khó thở, nhận biết sớm cơn hen, biết theo dõi tình trạng bệnh để
đến bệnh
viện kịp thời. Cần phải phối hợp nhiều phương pháp, giáo dục sức khỏe quản lý bệnh
nhân để hạn chế biến chứng của bệnh và tai biến do điều trị.


- Yếu tố xã hội: sinh hoạt thiếu thốn.
2. TRIỆU CHỨNG
2.1. Triệu chứng của viêm phế quản cấp
2.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh bắt đầu bằng viêm long đường hô hấp trên, sổ m
ũi, hắt hơi, rát họng, ho
khan. Khi viêm nhiễm lan xuống đường hô hấp dưới là bệnh toàn phát, gồm 2 giai

65
đoạn:
* Giai đoạn khô:
Bệnh nhân cảm thấy cảm giác rát bỏng sau xương ức, tăng khi ho. Ho khan hoặc
ông ổng, ho từng cơn, khản tiếng.
Triệu chứng toàn thân: sốt có thể sốt cao 39-40
o
C, nhức đầu, mệt mỏi, biếng ăn.
Khám phổi có rải rác ran rít và ran ẩm to hoặc vừa hạt.
* Giai đoạn ướt:
Cảm giác rát bỏng sau xương ức giảm và hết, khó thở nhẹ, ho khạc đờm nhầy,
đờm vàng mủ. Nghe phổi có ran rít, ran ngáy, ran ẩm to và vừa hạt. Diễn biến 4 - 10
ngày thì khỏi hẳn. Có trường hợp ho khan kéo dài vài tuần.
Có thể bệnh bắt đầu rầm rộ biểu hiệ
n sốt cao, ho nhiều, ho ra máu
2.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Xquang phổi: rốn phổi đậm.
- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng.
2.2. Triệu chứng của viêm phế quản mạn
2.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Đa số gặp ở độ tuổi 50, nam giới, nghiện thuốc lá, thuốc lào. Bệnh thường diễn
biến âm thầm, sau đó biểu hiện các tri

* Viêm phế quản c
ấp dựa vào:
- Triệu chứng của viêm đường hô hấp trên:
+ Nhẹ: viêm họng đỏ, chảy nước mũi.
+ Nặng: viêm mũi mủ, viêm xoang, viêm amydal, viêm tai giữa.
- Triệu chứng của viêm đường hô hấp dưới:
+ Nhẹ: ho, khản tiếng, thở khò khè và dấu hiệu của viêm đường hô hấp trên,
nghe phổi có ran rít.
+ Nặng: ngoài những triệu chứng trên, khó thở rõ rệt, co kéo lồng ngực, tím, nhịp
thở nhanh trên 50 lần/ phút. Nghe phổ
i thấy có ran rít, ran ẩm ở vùng đáy phổi phía
sau lưng.
* Viêm phế quản mạn dựa vào:
- Nam giới, tuổi 40-50, tiền sử nghiện thuốc lá thuốc lào, ho và khạc đờm về buổi
sáng từng đợt 3 tuần, 3 tháng trong năm và trong 2 năm liền.
- Có đợt kịch phát.
- Xquang: rốn phổi đậm hai bên.
Tại tuyến cơ sở thường chẩn đoán xác định được ngay là viêm phế quản cấp. Đối
vớ
i viêm phế quản mạn phải hỏi kỹ tiền sử giúp chẩn đoán.
3.2. Chẩn đoán phân biệt
3.2.1. Cần phân biệt viêm phế quản cấp với
- Hen phế quản tăng tiết dịch: sau cơn hen thì hết các triệu chứng.
- Ứ đọng phổi trong suy tim: có biểu hiện suy tim.

67
- Một số bệnh phổi có biểu hiện viêm phế quản: lao phổi, bệnh bụi phổi, ung thư
phổi không nghĩ đến viêm phế quản nếu triệu chứng nghe phổi chỉ ở một bên.
3.2.2. Cần phân biệt viêm phế quản mạn với
- Giãn phế nang: có thể viêm phế quản mạn tính mà không có hoặc chưa có giãn

* Giai đoạn l:
- Ho dai dẳng 3 tuần.
- Khạc đờm dai dẳng 3 tuần.
- Khó thở độ 2 (khi leo tầng 2- theo Sadoul)
* Giai đoạn 2: giống giai đoạn 1 và
- Ho, khạc đờm trên 3 tuần trong năm.
- Khó thở độ 3 (khi đi bình thường)
- Phổi có ran rít, ran ngáy.

68
- Khó thở giống hen.
- Thay đổi thông khí phổi.
* Giai đoạn 3: giống giai đoạn 2 và
- Rối loạn chức năng hô hấp.
- Khó thở nhiều.
* Giai đoạn 4: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng.
* Giai đoạn 5: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng, rối loạn chức năng thông khí
nặng.
Bệnh tiến triển 5-10-20 năm, thành từng
đợt, trong quá trình tiến triển của bệnh,
có thể có những biến chứng sau:
- Bội nhiễm phổi
- Giãn phế nang, suy hô hấp.
- Suy tim phải.
4. ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH
4.1. Điều trị và phòng bệnh viêm phế quản cấp
* Thể nhẹ: nghỉ ngơi tại giường.
Uống đủ nước
Cho Codein
Không cần dùng kháng sinh

- Bỏ thuốc lá, thuốc lào.
4.2.3. Phòng bệnh
- Bỏ, hạn chế các yếu tố kích thích: thuốc lá, thuốc lào.
- Bảo hộ lao động cho những người tiếp xúc với môi trường có nhiều bụi như
công nhân làm việc ở hầm mỏ
- Xây dựng các xí nghiệp xa vùng dân cư và ngược chiều gió.
- Tiêm phòng cúm vào mùa thu - đông.
-
Điều trị tất các ổ nhiễm trùng đường hô hấp trên. Dùng kháng sinh vào những
tháng lạnh mỗi đợt 10 ngày (có thể dùng nhóm cyclin, hoặc Erythromycin)
- Tuyên truyền, giáo dục sức khỏe cho cộng đồng, quản lý bệnh nhân tốt.

70
VIÊM PHỔI THÙY

1. ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa: viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi, bao gồm
viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế
quản tận cùng. Nguyên nhân do vi khuẩn, virus, ký sinh vật.
* Đặc trưng của thương tổn là khối đông đặc nhu mô phổi.
Ở Việt Nam viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi. Bệnh gặp ở cả nam và nữ.
* Tổ
n thương giải phẫu bệnh:
Thường gặp ở thùy dưới phổi phải hơn, ít khi bị cả hai bên.
Theo Laennec, có ba giai đoạn:
- Giai đoạn xung huyết: vùng phổi bị tổn thương xung huyết mạnh, giãn mạch
máu, thoát hồng cầu, bạch cầu vào phế nang, nếu cấy dịch ở ổ viêm này thấy có nhiều
vi khuẩn.
- Giai đoạn gan hóa đỏ: sau bị bệnh 1 - 2 ngày, vùng phổi đó có màu đỏ chắ
c như

- Đau ngực bên tổn thương.
- Ho: lúc đầu ho khan, sau có đờm hoặc màu gỉ sắt.
- Có khi nôn mửa, trướng bụng.
* Thực thể.
- Lúc đầu thấy rì rào phế nang giảm bên tổn thương, gõ và sờ bình thường. Có
thể có tiếng cọ màng phổi và ran nổ cuối thì thở
vào.
- Thời kỳ toàn phát: có hội chứng đông đặc rõ, có tiếng thổi ống.
* Cận lâm sàng:
- X quang: thấy một đám mờ của một thùy hay một phân thuỳ hình tam giác, đáy
quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong.
- Xét nghiệm máu: BC tăng 15.000 - 25.000/mm, 80 - 90% là BC đa nhân trung
tính. Tốc độ lắng máu tăng. Cấy máu có khi có phế cầu.
- Nước tiểu: có protein thoáng qua.
* Tiến triển: thường sốt khoảng một tuần, sau đó giảm sất, ra nhiều mồ hôi,
đái
được nhiều, bệnh nhân dễ chịu và khỏi bệnh. Khám phổi vẫn còn hội chứng đông đặc,
hình ảnh X quang tồn tại vài tuần nữa.
Nếu có biến chứng thì triệu chứng nặng lên.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào:
- Khởi phát đột ngột ở người trẻ.
- Cơn rét run, sốt cao 39 – 40
o
C.
- Hội chứng nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, bạch cầu tăng, đái ít.
- Đau ngực bên tổn thương.

72

- Tràn mủ màng phổi: sốt dai dẳng, chọc dò màng phổi có mủ.
- Viêm màng ngoài tim: đau vùng trước tim, có tiếng cọ màng ngoài tim.
- Viêm nội tâm m
ạc cấp tính do phế cầu: (ít gặp): sốt rét run, lách to.
- Viêm khớp do phế cầu: khớp sưng đỏ, nóng, đau.
- Viêm màng não do phế cầu ít gặp.
- Viêm phúc mạc: hay gặp ở trẻ em.

73
- Viêm tai xương chũm.
- Loạn nhịp ngoại tâm thu, suy tim.
- Sốc
6. ĐIỀU TRỊ
* Chống nhiễm khuẩn.
- Nên dùng kháng sinh sớm.
- Penicillin 2 - 3 triệu đơn vị/24h tiêm bắp thịt 3 - 4 lần.
- Kết hợp với Gentamycin 80 - 120 mg/24 h.
Đến khi hết sất 4 - 5 ngày hoặc dùng Ampicillin 2 - 3 g/24h.
* Điều trị triệu chứng.
- Giảm đau ngực: cho Codein 2 - 4v/24h. Đau quá có thể dùng Morphin 0,01g x
1 ống (tiêm dưới da).
- Nếu có trướng bụng.
Prostigmin 1ml dung dịch 0,05%, 1 - 2 l
ần/24h (tiêm dưới da).
- Nếu có mất nước: cho ăn lỏng, bồi phụ nước và điện giải bằng dung dịch đẳng
trương (Ringer Lactat, dung dịch Glucose 5%).
* Với thể nặng (khó thở nhiều, tím, mạch nhanh )
- Thở oxy.
- Kháng sinh liều cao: Penicillin 5 triệu đơn vị/24 h
kết hợp Gentamycin 80 - 120mg/24h.

Cocci yếm khí khác.
- Mycobacteria: Mycobacterium, tuberculosis
- Ký sinh vật: amíp, sán lá phổi.
* Ổ nhồi máu ở phổi do:
- Tắc mạch.
- Tắc mạch nhiễm khuẩn.
- Viêm mạch máu (viêm nút quanh động mạch).
* Ung thư nguyên phát ở phế quản.
* Nguyên nhân khác.
- Kén hơi nhiễm khuẩn.
- Tổn thương hoại t
ử trong bệnh bụi phổi.
- Ở Việt Nam áp xe phổi thường do tụ cầu vàng, liên cầu, phế cầu, trực khuẩn mủ
xanh, amíp (áp xe gan vỡ lên phổi).
* Các điều kiện thuận lợi:
- Chấn thương lồng ngực có mảnh đạn nằm trong phổi.
- Sau gây mê đặt nội khí quản, thở máy.
- Sau phẫu thuật vùng TMH, RHM.
- Bị bệnh khác: đái đường, suy mòn.
- Có bệnh phổi mạn tính: giãn phế quả
n.
- Nghiện rượu, nghiện thuốc lá.

75
- Đặt ống thông tĩnh mạch dài ngày.
Các nguyên nhân và các yếu tố thuận lợi này có thể gây áp xe phổi theo đường
phế quản (do hít vào), hoặc theo đường máu, theo đường kế cận (áp xe dưới cơ
hoành ).
3. GIẢI PHẪU BỆNH
Vị trí tổn thương ở 3/4 thùy dưới phổi, 1/4 là ở thuỳ trên. Có thể bị cả hai phổi.

phải cấy mủ để xác định vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Sau khi ộc mủ sẽ giảm sốt,
bệnh nhân thấy dễ chịu hơn nh
ưng vẫn tiếp tục khạc mủ. Nếu mủ ra ít, hoặc còn ổ áp
xe khác chưa vỡ thì bệnh nhân vẫn sốt cao.

76
Khám phổi thấy có có ran nổ một vùng, có hội chứng đông đặc hoặc ba giảm,
triệu chứng hang không rõ.
4.3. Giai đoạn thành hang
Bệnh nhân vẫn khạc mủ nhưng ít hơn, có thể nhiệt độ tăng cao (khi mủ còn ứ
nhiều trong phổi). Trường hợp điển hình có thể thấy hội chứng hang: nghe thấy tiếng
thổi hang rõ.
Cũng có thể chỉ thấy hội chứng đông
đặc hoặc hội chứng tràn dịch (do hang ở
sâu hoặc còn chứa nhiều mủ).
5. TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
- Xét nghiệm máu: số lượng bạch cầu tăng, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
tăng, tốc độ lắng máu tăng.
- Xét nghiệm mủ, cấy mủ tìm thấy vi khuẩn, ký sinh trùng gây bệnh.
- X quang phổi:
+ Giai đoạn viêm: thấy đám mờ như viêm phổi.
+ Giai đoạ
n thành hang: thấy hình hang tròn, hoặc bầu dục, có mức nước và hơi.
Cần chụp nghiêng để biết hang ở phía trước hay sau, sâu hay nông so với thành ngực,
nếu cần thiết thì cho chụp cắt lớp.
6. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng, chủ yếu thấy:
- Hội chứng nhiễm khuẩn.
- Triệu chứng ộc mủ.
- X quang phổi có mức nước, mức hơi.

ết nhiễm khuẩn nhưng
triệu chứng X quang vẫn còn tồn tại.
- Lao hang: dựa vào tiền sử, có hội chứng nhiễm khuẩn mạn tính, X quang có
hình hang hoặc đám mờ ở hạ đòn, cần tìm BK trong đờm nhiều lần để xác định.
- Áp xe thực quản: nguyên nhân do hóc xương gây áp xe thực quản có thể gây lỗ
rò với khí phế quản, để chẩn đoán xác định cần hỏi tiền sử hóc xương, ch
ụp thực quản
có cản quang hoặc soi phế quản, thực quản.
- Rò màng phổi- phế quản: cần chọc dò màng phổi để chẩn đoán.
- Áp xe dưới cơ hoành: gây lỗ rò cơ hoành - phế quản.
- Nang tụ máu do chấn thương lồng ngực.
- Kén sán chó: X quang thấy đám mờ, có thể tìm đầu sán trong bệnh phẩm.
Trên thực tế: giai đoạn đầu thường chẩn đoán phân biệt với viêm phổi, ung thư

phổi.
Giai đoạn sau thường chẩn đoán phân biệt với hang lao, kén hơi phổi.
8. CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG
Mặc dù hiện nay đã có nhiều kháng sinh phổ rộng để điều trị nhưng nếu không
được chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời, tích cực vẫn có thể có những biến chứng sau:
- Tràn mủ màng phổi (do ổ áp xe thùy dưới thông với màng phổi), có khi kèm
theo tràn khí, tràn d
ịch.
- Ho ra máu nhiều do vỡ mạch máu lớn.

78
- Nhiễm trùng máu.
- Viêm mủ trung thất, viêm màng ngoài tim có mủ.
- Giãn phế quản và xơ phổi.
- Áp xe não, thận nhiễm bột.
- Bội nhiễm lao, suy mòn.

ngoài.