43

VIÊM CẦU THẬN MẠN

1. ĐẠI CƯƠNG
Viêm cầu thận mạn là một bệnh có tổn thương ở tiểu cầu thận tiến triển dẫn đến
suy thận mạn, có nhiều nguyên nhân dẫn đến và có khả năng xảy ra nhiều biến chứng
nguy hiểm. Nếu được phát hiện sớm và điều tư đúng thì có thể hạn chế được quá trình
tiến triển của bệnh và hạn chế đượ
c những biến chứng có thể xảy ra.
1.1. Định nghĩa
Viêm cầu thận mạn là một bệnh có tổn thương tiểu cầu thận tiến triển từ từ kéo
dài nhiều năm có biểu hiện lâm sàng có thể có tiền sử phù, protein niệu, hồng cầu niệu,
cao huyết áp nhưng cũng có thể chỉ có hồng cầu niệu, Protein niệu đơn độc. Cuối cùng
dẫn đến suy thậ
n mạn với các triệu chứng:
- Có sự bất thường trong nước tiểu kéo dài (hồng cầu niệu và trụ niệu)
- Suy giảm chức năng thận từ từ
1.2. Đặc điểm dịch tễ
- Viêm cầu thận mạn là một bệnh gặp tương đối phổ biến ở cộng đồng. Theo
thống kê của PGS Trần Văn Chất và BS. Trần Thị Thịnh (1991 - 1995) tạ
i khoa
Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai thì bệnh viêm cầu thận mạn chiếm 31,5% trong
đó lứa tuổi hay gặp là 16-44 tuổi chiếm 88,32%. Như vậy bệnh gặp nhiều ở lứa
tuổi lao động nên ảnh hưởng sức lao động ở cộng đồng. Cũng theo 2 tác giả
trên thì bệnh không có sự liên quan đến giới và vùng địa dư. Điều trị chủ yếu là
bảo tồn, cần có k
ế hoạch phát hiện sớm các trường hợp viêm cầu thận mạn
trong cộng đồng, cố gắng tránh các yếu tố gây giai đoạn cấp đặc biệt là nhiễm
trùng để kéo dài tuổi thọ cho bệnh nhân.

3.5. Trụ niệu, trụ hồng cầu, trụ trong, trụ hạt, khi có suy thận thường có trụ to
3.6. Thiế
u máu
Thường gặp khi có suy thận càng nặng thì thiếu máu càng nặng. Hồng cầu,
huyết sắc tố giảm khi có suy thận, thiếu máu đẳng sắc hoặc nhược sắc rất khó hồi
phục.
3.7. Các triệu chứng biểu hiện hội chứng mê máu cao: (Khi đã có suy thận rõ)
Nôn, rối loạn tiêu hóa, xuất huyết, có biểu hiện ở tim mạch, thần kinh các biểu
hiện của lâm sàng toan máu: (Thở sâu, rối loạn kiể
u thở) và nặng nhất là hôn mê do
mê máu tăng cao.
3.8. X quang
Bóng thận teo nhỏ đều hai bên ở giai đoạn đã có suy thận. Khi chưa có suy thận
nếu chụp UIV thì thấy hình ảnh đài bể thận bình thường.
3.9. Siêu âm thận
Kích thước thận bình thường khi chưa có suy thận. Thận teo nhỏ đều hai bên
khi có suy thận. Mức độ teo nhỏ tuỳ thuộc vào giai đoạn tiến triển của suy thận và tuỳ
vào nguyên nhân kh
ởi đầu.
3.10. Sinh thiết thận
Trong giai đoạn chưa có suy thận hoặc suy thận nhẹ độ 1,2 có thể tiến hành sinh
thiết thận. Qua sinh thiết thận sẽ cho biết loại tổn thương mô bệnh học.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào:
- Phù.

45
- Protein niệu.
- Hồng cầu niệu.

máu tàng. Chẩn đoán xác định bằng chụp thận hoặc siêu âm thận, thấy thận nhỏ
hơn bình thường là viêm cầu thận mạn.
4.3. Chẩn đoán thể
- Thể tiềm tàng:
Dựa vào bệnh nhân có tiền sử bệnh cầu thận, xét nghiệm có hồng cầu niệu, trụ
niệu kéo dài. Chẩn đoán chắc chắn dựa vào sinh thiết thận.
- Đợt cấp của viêm cầu thận mạn:
Bệnh nhân có tiền sử viêm cầu thận mạn và có các yếu tố thuận lợi như:
+ Cao huyết áp ác tính

46
+ Có các đợt nhiễm khuẩn
+ Có thai
Viêm cầu thận mạn là một bệnh mạn tính do các bệnh tại cầu thận tiến triển,
kéo dài hàng tháng, đến hàng năm. Việc phát hiện ra sớm dựa vào bệnh nhân đã bị
bệnh cầu thận nhưng có hồng cầu niệu và protein niệu kéo dài và xuất hiện thêm các
triệu chứng: phù, cao huyết áp, thiếu máu nên rất dễ phát hiện sớm ở cộng đồng.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Điều trị triệu chứng và biến chứng
- Nghỉ ngơi, ăn nhạt và dùng lợi tiểu khi có phù và cao huyết áp.
- Khi huyết áp cao thì:
+ Ăn nhạt, hạn chế nước đưa vào.
Khi có suy thận cần hạn chế protid trong khẩu phần thức ăn.
+ Lợi tiểu: Lasix 40mg x 1 viên/24h. Có thể cho liều cao hơn nếu vẫn còn
phù.
+ Thuốc hạ áp các nhóm thuốc
đều dùng được. Khi có suy tim thì không dùng
thuốc chẹn β giao cảm.
y Niphedipin 20mg x l - 2 viên/24h
y Coversyl 40mg x 1-2 viên/24

1.1. Định nghĩa
Suy thận mạn là hậu quả các bệnh mạn tính của thận gây giảm sút từ từ số
lượng Nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận. Khi mức lọc cầu thận giảm
xuống dưới 50% (60ml/phút) thì được gọi là suy thận mạn.
Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua
nhiều tháng, năm, h
ậu quả của sự xơ hóa các Nephron chức năng gây giảm sút từ từ
mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơphiprotein máu.
Đặc trưng của suy thận mạn là:
- Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài.
- Mức lọc cầu thận giảm
- Nitơphiprotein máu tăng cao dần.
- Kết thúc trong hội chứng mê máu cao.
1.2. Đặc điểm dị
ch tễ
Suy thận mạn là một bệnh tương đối phổ biến và hay gặp trong các bệnh thận
tiết niệu. Theo thống kê của PGS Trần Văn Chất và Trần Thị Thịnh (1991 - 1995) tại
Khoa Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai thì suy thận mạn chiếm 40,4% và không thấy có
sự khác biệt giữa nam và nữ. Riêng độ tuổi 16 - 24 thì thấy nam nhiều hơn nữ. Không
thấy có sự khác biệt giữa các vùng, địa dư
, lứa tuổi hay gặp là lứa tuổi lao động từ 16 -
54 tuổi nên ảnh hưởng rất nhiều tới sức khỏe của cộng đồng.
1.3. Những yếu tố làm bệnh nặng thêm
Suy thận mạn là một bệnh kéo dài hàng tháng, hàng năm có những yếu tố làm
thúc đẩy quá trình suy thận:
- Cao huyết áp
- Nhiễm khuẩn, xuất huyết tiêu hóa, mất nước
- Tắc đường dẫn niệu

- Ăn quá nhiều protid

thận mạnh do đó việc khai thác tiền sử củ
a bệnh nhân và phát hiện hai nguyên nhân
nói trên để điều trị sớm có ý nghĩa rất quan trọng trong việc giảm tỷ lệ của bệnh suy
thận mạn.
3. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA SUY THẬN MẠN
Mặc dầu tổn thương khởi phát ở cầu thận, hệ mạch thận hay tổ chức kẽ thận thì
các Nephron bị thương tổn nặng cũng sẽ bị loạ
i khỏi vai trò chức năng sinh lý. Chức
năng của thận chỉ được đảm bảo nguyên vẹn bởi các Nephron nguyên vẹn còn lại. Khi
khối lượng Nephron chức năng bị tổn thương quá nhiều, số còn lại không còn đủ để
duy trì sự hằng định của nội môi thì bắt đầu xuất hiện các biến loạn về nước điện giải,
về tuần hoàn, về hô hấp, về tiêu hóa, v
ề thần kinh tạo nên hội chứng suy thận mạn.
3.1. Triệu chứng lâm sàng

3.1.1. Phù

49
- Suy thận mạn do viêm thận, bể thận thường không có phù. Bệnh nhân thường
đái nhiều do tổn thương nặng ở kẽ thận, ở giai đoạn cuối có thể có phù do có
kèm cao huyết áp và suy dinh dưỡng, suy tim.

- Ở bệnh nhân suy thận mạn do viêm cầu thận mạn thường là có phù (trừ giai
đoạn đái nhiều). Phù ở đây có thể do hậu quả của hội chứng thận hư, do suy tim
kết hợp và do các yếu tố nội tiết khác gây giữ muối và giữ nước.

3.1.2. Thiếu máu
- Thường gặp, nặng nhẹ tuy theo giai đoạn, suy thận càng nặng thì thiếu máu
càng tăng. Đây là một dấu hiệu quý trên lâm sàng để chẩn đoán phân biệt với
những trường hợp mê máu cao do các nguyên nhân cấp tính.

ắng đọng calci trong da. Đây là triệu
chứng gợi ý của cường cận giáp trạng thứ phát.

50
3.1.9. Chuột rút
- Thường xuất hiện ban đêm có thể là do giảm nghi và calci máu.
3.1.10. Viêm thần kinh ngoại vi
- Tốc độ dẫn truyền thần kinh giảm. Bệnh nhân có cảm giác rát bỏng ở chân,
kiến bò. Các triệu chứng này rất khó điều trị kể cả lọc máu ngoài thận.

3.1. 11. Hôn mê
- Hôn mê do mê máu tăng cao là biểu hiện lâm sàng cuối cùng của suy thận mạn.
Ở giai đoạn tiền hôn mê bệnh nhân có thể có co giật, có r
ối loạn tâm thần.
Những triệu chứng lâm sàng rất hay gặp là: phù, thiếu máu, tăng huyết áp, do đó
dựa vào các triệu chứng chính này tại tuyến cơ sở có thể chẩn đoán được bệnh
suy thận mạn.
3.2. Biểu hiện cận lâm sàng
3.2.1. Mức lọc cầu thận giảm
- Càng giảm nhiều suy thận càng nặng
3.2.2. Nitơphiprotein tăng cao
- Urê máu trên 50mg% là bắt đầu tă
ng
- Creatinin máu l, 5mg% là tăng rõ
- Acid ước cũng tăng
- Urê máu phụ thuộc vào chế độ ăn và quá trình giáng hóa của cơ thể (nhiễm
khuẩn, xuất huyết, mất máu thường tăng nhanh).
- U rê máu và creatinin máu tăng song song là biểu hiện của suy thận đơn thuần.
- U rê máu tăng nhiều và creatinin máu tăng ít là biểu hiện tăng mê ngoài thận
3.2.3. Natri máu thường giảm

Suy thận mạn do bệnh cầu thận:
+ Có tiền sử
phù
+ Phù - cao huyết áp - thiếu máu
+ U rê máu, creatinin máu cao, mức lọc cầu thận giảm.
+ Protein niệu 2 - 3g/24h.
- Suy thận mạn do bệnh viêm thận bể thận mạn:
+ Có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu
+ Cao huyết áp - thiếu máu.
+ U rê máu, creatinin máu cao, mức lọc cầu thận giảm.
+ Protein niệu có nhưng ít không quá lg/24h.
+ Bạch cầu niệu bao giờ cũng có, vi khuẩn niệu có th
ể có hoặc không.
Ở tuyến cơ sở có thể dựa vào các triệu chứng trên để nghĩ đến bệnh nhân bị
suy thận mạn và nếu có điều kiện thì làm các xét nghiệm mê máu, creatinin máu để
chẩn đoán xác định.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
- Đợt cấp của suy thận mạn dựa vào:
+ Tiền sử
+ Tỷ lệ urê máu / creatinin máu >40
+ Mức độ thiếu máu tươ
ng xứng mức độ suy thận
4.3 Chẩn đoán giai đoạn
Giai đoạn Mức lọc cầu Creatinin máu Lâm sàng
Suy thận mạn thận (ml/phút) µmol/1 mg/dl

52
Bình thường 120 70-106 0,8-1,2 Bình thường
I 60-41 < 130 < 1,5 Gần bình thường
II 40-21 130-299 1,5-3,4 Gần bình thường thiếu máu nhẹ

+ ăn nhạt nếu có phù và cao huyết áp
+ Lợi tiểu nếu có phù và t
ăng huyết áp
- Suy thận giai đoạn III:
+ Chế độ ăn là biện pháp chủ đạo để hạn chế mê máu tăng, protid = 0,
5kg/24h, đảm bảo vitamin, tăng cầm bằng bột ít đạm. Đảm bảo các acid quan

53
bằng trứng, sữa trong thức ăn. ở cuối giai đoạn 3 chỉ nên cho với một người
sống: 20g protid đảm bảo 1800 - 2000 calo/24h.
+ Muối: ăn nhạt khi có phù, cao huyết áp.
+ Nước: chỉ uống bằng lượng nước tiểu 24h
+ Kali: giai đoạn đầu thường không tăng kim máu, ở cuối giai đoạn 3 có thể
tăng kim máu nên hạn chế các rau quả và thức ăn có nhiều khu.
+ Calci: cho vitamin D và calci khi có calci máu giảm
+ Kiềm: cho khi có toan máu
+ Trợ tim: không dùng kéo dài, giảm liều lượng khi có suy thận nặng + Chống
thiếu máu: có thể truyền máu, khối hồng cầu cho viên sắt, Erythropoietin
- Suy thận giai đoạn IV
+ Lọc máu ngoài cơ thể là chỉ định bắt buộc, có điều kiện thì ghép thận
5.2. Lọc máu ngoài thận
- Chỉ định bắt buộc: giai đoạn IV
- Chỉ định s
ớm: giai đoạn IIIb
- Suy thận mạn là một hội chứng diễn biến qua nhiều giai đoạn và kéo dài nhiều
năm. Điều trị rất phức tạp và ít kết quả, có nhiều biến chứng nặng nề nên cần
phải sớm phát hiện và điều trị sớm các bệnh tiết niệu để phòng dẫn đến suy thận
mạn

VIÊM ĐÀI BỂ THẬN CẤP, MẠN

+ Enterobacter: 5- 10%
+ Và một số vi khuẩn Gram (-) khác.
- Vi khuẩn Gram (+) chiếm < 10%
+ Enterocoque: 2%
+ Staphylocoque: 1%
+ Các vi khuẩn khác: 3-4%.
2.1.2. Nguyên nhân thuận lợi
Là nguyên nhân gây tắc nghẽn đường bài xuất nước tiểu, gây ứ trệ dòng nước
tiểu, tạo điều kiện cho nhiễm trùng và khi đã có nhiễm trùng thì duy trì nhiễm trùng.
Vì vậy viêm đài bể thận xảy ra trên một bệnh nhân có tắc nghẽn dòng nướ
c tiểu
thường rất dai dẳng và nặng.
- Các nguyên nhân thường gặp là:
+ Sỏi thận tiết niệu
+ U thận tiết niệu
+ U bên ngoài đè ép vào niệu quản
+ U tuyến tiền hệt
+ Dị dạng thận, niệu quản
- Các nguyên nhân khác:
+ Thận đa nang
+ Thai nghén
+ Đái tháo đường
Cần khám toàn diện, chụp thận không chuẩn bị, UIV, siêu âm th
ận, UPR để
phát hiện các nguyên nhân thuận lợi điều trị triệt để tránh tiến triển bệnh nặng
thêm.
2.2. Cơ chế bệnh sinh
Chủ yếu là đường ngược dòng có thể là nhiễm khuẩn ngẫu nhiên. Ở nữ tỷ lệ

55

- Siêu âm thận:
+ Thận hơi to hơn bình thường
+ Đài bể thận giãn
+ Có thể thấy nguyên nhân thuận lợi như sỏi, thận đa nang
- X quang:
+ Chụp bụng không chuẩn bị nếu nghi ngờ có sỏi.
+ Có thể thấy nguyên nhân thuận lợi gây tắc nghẽn đường bài niệu.
3.2. Viêm đài bể thận mạn
3.2.1. Viêm đài bể th
ận mạn giai đoạn sớm
- Tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm đài bể thận cấp nhiều lần hoặc có tiền sử

56
có bệnh gây tắc nghẽn đường bài tiết nước tiểu.
- Đau vùng thắt lưng
- Tiểu tiện về đêm tăng ít nhất một hoặc nhiều lần trong một đêm gợi ý chức
năng cô đặc của thận giảm.
- Có thể có cao huyết áp.
- Thiếu máu nhẹ hoặc không.
- Protein niệu thường xuyên nhưng thường < lg/24h
- Bạch cầu niệu nhiều, bạch cầ
u đa nhân thoái hóa dương tính số bạch cầu đa
nhân tăng khi có đợt cấp.
- Vi khuẩn niệu dương tính khi có đợt cấp.
- Khả năng cô đặc nước tiểu giảm:
+ Làm nghiệm pháp cô đặc, tỷ trọng tối đa không vượt quá 1,025.
+ Lúc này mức lọc cầu thận còn bình thường gọi là có sự phân ly chức năng
cầu thận, ống thận. Đây là một xét nghiệm có giá trị trong ch
ẩn đoán viêm thận
mạn trong giai đoạn sớm.

khuẩn.
- Viêm đài bể thận mạn:
Dựa vào các triệu chứng sau:
+ Có tiền sử viêm đài bể thận cấp tái phát nhiều lầ
n
+ Suy thận: hội chứng tăng mê máu, tăng huyết áp, phù, thiếu máu.
+ Siêu âm thận hoặc chụp X quang thận thấy thận teo nhỏ không đều.
4.2. Chẩn đoán phân biệt
4.2.1. Viêm đài bể thận cấp phân biệt với đợt cấp cửa viêm đài bể thận mạn
Viêm đài bể thận mạn đợt cấp có các triệu chứng của viêm đài bể thậ
n cấp
ngoài ra có thêm triệu chứng suy thận, siêu âm thận và X quang thận thấy thận teo nhỏ
không đều.
4.1.2. Viêm đài bế thận mạn
- Giai đoạn tiềm tàng phân biệt với các bệnh gây đái nhiều như: đái tháo đường,
đái nhạt
Chủ yếu phân biệt dựa vào triệu chứng của các bệnh trên
- Viêm thận kẽ do uống quá nhiều thuốc giảm đau, chống viêm: dựa vào tiền s
ử
- Viêm thận bể thận kẽ do tăng acid ước máu, tăng calci máu: dựa vào điện giải
đồ và không có triệu chứng nhiễm khuẩn.
- Thận teo một bên bẩm sinh: thận teo nhỏ một bên nhưng không có triệu chứng
nhiễm khuẩn, dựa vào X quang và siêu âm thận để chẩn đoán xác định.
Như vậy ở tuyến cơ sở có thể dựa vào bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, hội
ch
ứng bàng quang và đau mỏi vùng thắt lưng nghĩ tới viêm đài bể thận cấp. Nếu bệnh
nhân có tiền sử nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát nhiều lần, có hội chứng bàng
quang và đi tiểu nhiều về đêm là có thể nghĩ đến viêm đài bể thận mạn.
5. ĐIỀU TRỊ
5.1. Điều trị viêm đài bể thận cấp

5.3. Điều trị chung cho viêm đài bể thận cấp và mạn
- Uống nhiều nước đảm bảo nước tiể
u >l,5l/24h.
- Loại bỏ được các nguyên nhân thuận lợi: mổ lấy sỏi, điều trị u tuyến tiền liệt
6. PHÒNG BỆNH
- Đảm bảo vệ sinh tránh viêm thận ngược dòng
- Tránh các thủ thuật không cần thiết: thông đái
- Loại bỏ các yếu tố nguy cơ.
- Khi có suy thận:
+ Đảm bảo chế độ ăn
+ Dùng kháng sinh không độc với thận
+ Điề
u trị tăng huyết áp, phù, thiếu máu (nếu có)

VIÊM BÀNG QUANG, NIỆU ĐẠO

1. ĐẠI CƯƠNG
1.1. Định nghĩa

59
Là tình trạng nhiễm trùng cấp tính hay mạn tính ở bàng quang, niệu đạo.
1.2. Đặc điểm dịch tễ
Viêm bàng quang, niệu đạo là một bệnh lý rất thường gặp với các triệu chứng đái
dắt, khó đái và đái mủ, bệnh không dẫn đến tử vong nhưng gây khó chịu ảnh hưởng
đến sức khỏe của người bệnh, nếu bệnh không được chẩn đoán và điề
u trị sớm thì sẽ
dẫn đến viêm thận ngược dòng và hậu quả cuối cùng dẫn đến suy thận mạn. Nếu được
chẩn đoán và điều trị sớm thì tránh được nguy cơ suy thận đáng tiếc xảy ra
Theo J. Con te nghiên cứu ở cộng đồng thấy viêm bàng quang, niệm đạo chiếm
10% dân số, bệnh gặp nhiều ở nữ giới, tỷ lệ nữ/nam - 9/1. Ở tuổi già thì


60
Ba triệu chứng quan trọng là:
- Đái dắt (hay đi tiểu)
- Khó đái (đau trước, trong và sau đi tiểu)
Cảm giác buốt mót lúc cuối, nhiều khi đau dữ dội, chuột rút lan tới quy đầu đến
hai bẹn và hậu môn
- Đái mủ: nước tiểu đục toàn bộ nhưng chủ yểu là đầu bãi và cuối bãi cặn vẩn
đục khá đặc có khi lẫn đái máu nếu có viêm bàng quang xuất huyết.
- Triệu chứng toàn thân: bệnh nhân có thể có hội chứng nhiễm trùng cấp tính.
3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Xét nghiệm nước tiểu thấy tế bào biểu mô, tế bào mủ.
- Cấy nước tiểu có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh.
- Soi bàng quang thấy niêm mạc xung huyết có những giả mạc và có nhiều vết
loét.
4. CHẨN ĐOÁN
4.1. Chẩn đoán xác định
- Dựa vào đái mủ phố
i hợp với đái khó và đái dắt
- Cấy nước tiểu để tìm vi khuẩn gây bệnh và làm kháng sinh đồ
4.2. Chẩn đoán phân biệt
Với các bệnh lây qua đường tình dục:
- Bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây
- Xét nghiệm mủ để chẩn đoán xác định
5. ĐIỀU TRỊ
- Loại trừ nguyên nhân gây cản trở đường bài niệu (nếu có thể)
- Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ
- Gi
ảm đau, an thần, chống co thắt
- Ngâm mông vào nước ấm

- Điện tâm đồ có rối loạn tái cực
2. CÁC BIỂU HIỆN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
2.1. Lâm sàng
- Hạ huyết áp: không có con số cứng nhắc cho huyết áp. Nếu biết được số huyết
áp lúc bình thường thì rất tốt. Trong truỵ mạch HA tụt nhanh đột ngột mà
không dao động, còn trong sốc HA thường dao động trước khi trụy mạch.
Trong sốc HA thường kẹt - khoảng cách HA tối đa và tối thiểu nhỏ do có ứ trệ
tuần hoàn.
Thường đo áp lực tĩnh mạch trung tâm trong sốc nhằm giúp chẩn đoán và theo
dõi sốc. Thường từ 0-5cm nước. Nếu áp lực giảm thường sốc do giảm thể tích, nếu
tăng thường do suy tim hoặc ép tim cấp
- Nhịp tim thường nhanh ho
ặc rất nhanh, nhưng trong ngộ độc gacdenal hoặc
meprobamat thường chậm hoặc sốc nhồi máu cờ tim mạch lại bình thường
- Ý thức: bệnh nhân thường tỉnh hoặc có lo sợ hốt hoảng, cũng có khi lờ đờ khó
tiếp xúc có khi hôn mê, nếu hôn mê phải nghĩ đến nguyên nhân ngộ độc, chấn
thương sọ não
- Da: da thường lạnh, toát mồ hôi, có mảng tím. Đôi khi da lại nóng do giãn
mạch, đó là trường hợp số
c nóng hiếm gặp hơn (sốc nhiễm khuẩn)
- Nước tiểu: nên theo dõi bằng ống thông. Thường trong sốc lượng nước tiểu

62
giảm hoặc vô niệu, khi nước tiểu tăng chứng tỏ tiến triển tốt.
- Thân nhiệt: thường tăng trong sốc nhiễm khuẩn, lúc đầu rét run sau đó nhiệt độ
có thể về bình thường. Chú ý cấy máu cho bệnh nhân khi sốt
- Nhịp thở: khi có sốc nặng nhịp thở nhanh và sâu do tăng thông khí tiên phát.
Chú ý tìm các tổn thương ở đường hô hấp
- Các biểu hiện khác: khám toàn thân tìm những tổn thương, tìm nguyên nhân:
thăm âm đạo, tr

người ta phân ra các loại sốc theo nguyên nhân và mỗi loại sốc có đặc điểm riêng để
có thể nhận thấy và xử trí kịp thời
4. PHÂN LOẠI VÀ NGUYÊN NHÂN GÂY SỐC
Phân loại sốc thường dựa vào cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân gây sắc là đúng
đắn và dễ hiểu nh
ất. Tuy nhiên cũng có những phân loại dựa trên tính chất của sốc: sốc
tiên phát gồm các nguyên nhân thần kinh và dị ứng, thường xuất hiện nhanh, khỏi

63
nhanh hoặc chết. Sốc chậm thường xuất hiện muộn tiến triển chậm, điều trị phức tạp
Phân loại theo nguyên nhân bao gồm các sốc sau đây:
* Sốc do tim:
Thường do nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi gây tình trạng tâm phế cấp. Ngoài
ra còn có các nguyên nhân khác như nhiễm độc nọc cóc, quinidin, nhiễm khuẩn
thương hàn, bạch hầu. Có khi do các nguyên nhân rối loạn nhịp quá nhanh hoặc quá
chậm, ngay sau mổ tim, ép tim do tràn máu, tràn d
ịch màng ngoài tim cấp Thường
sốc nặng trên bệnh nhân đã có bệnh tim từ trước, xử trí rất khó khăn
* Sốc giảm thể tích
Thường do mất máu trong chảy máu tiêu hóa, chửa ngoài tử cung vỡ, vỡ lách,
phẫu thuật. Do mất huyết tương trong bỏng, viêm phúc mạc, viêm tuy Mất nước, mất
muối do nôn mửa, ỉa chảy cấp nhiễm khuẩn, tắc ruột, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu,
suy thượng thận cấp
* Sốc nguyên nhân thần kinh, ngộ độc, dị ứng làm giảm tuần hoàn ngoại vi:
Điển hình là sốc phản vệ. Thường xảy ra sau khi tiêm hoặc uống một chất có
tính kháng nguyên như kháng sinh, các peptid lạ hoặc một số thức ăn. Biểu hiện rầm
rộ bằng phù nề toàn thân, phù nề đường hô hấp, truỵ tim mạch, tình trạng nặng có thể
tử vong. Xử trí khẩ
n trương và đúng phác đồ có thể cứu được bệnh nhân
* Sốc nhiễm khuẩn:

míp, vi khuẩn, cấ
y phân
Tìm và xử trí nguyên nhân gây sốc
Tại tuyến cơ sở không phải lúc nào cũng có đủ điều kiện để làm được mười
bước xử trí sốc, thường chỉ thực hiện được ba bước đầu sau đó truyền dịch và nếu có
thể duy trì huyết áp bằng Dopamin, Noradrenalin rồi tìm phương tiện vận chuyển lên
tuyến trên. Chú ý trong khi vận chuyển vẫn cần xử trí tiếp tục.
6. CÁC LOẠ
I DỊCH TRUYỀN
- Trong sốc do giảm thể tích máu: dịch truyền được sử dụng rất rộng rãi. Ngay
sau khi đặt polyten TMTT truyền ngay dung dịch nam clorrua 0,9%, glucose
5%, huyết tương, dextran, các dung dịch cao phân tử như hemacel, heasteril
6%, plasma nói chung có thể truyền bất cứ loại dịch truyền nào có trong tay
trong khi chờ máu truyền (chú ý không truyền glucose 30%). Trong sốc do mất
nước mất muối: natriclorua 0,9%. Glucose 5%, bicarbonat 0,14%, có thể cho
thêm khu vào dịch truyền nhưng cần đánh giá kali máu
- Tốc
độ và lượng dịch truyền phụ thuộc áp lực TMTT, tình trạng sốc và mức độ
giảm thể tích máu
- Đối với sốc nhiễm khuẩn, sốc chấn thương: việc truyền máu hết sức cần thiết vì
thường trong sốc nhiễm khuẩn có tan máu và xuất huyết. Sốc chấn thương
thường có chảy máu nhiều khi chảy máu và mất huyết tương nặng. Khi không
có máu hoặc huyết tương mớ
i dùng các dịch truyền như đã nêu trên.
- Truyền dịch trong sốc cần chú ý đề phòng phù phổi cấp bằng cách theo dõi
mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm, nước tiểu, thể tích gan, tĩnh mạch
cổ, nghe tim, nghe phổi. Khi có bất thường nên thận trọng. Tóm lại cần tìm
tương quan giữa chức năng tim trái và phổi, giữa khối lượng nước tiểu và áp lực
tĩnh mạch trung tâm.
- Trong sốc tim và sốc phản v

- Glucagon: 5-15mg tiêm hoặc truyền TM có tác dụng trong các loại sốc kể cả
sốc do ngộ độc digitan
* Chống toan máu: (chỉ sử dụng khi pH máu <7,2)
- THAM 0,3 mol 500ml truyền TM kết hợp với thông khí nhân tạo hoặc nội khí
quản
- Natri bicarbonat 0,14%: chú ý lượng ion natri
- Lợi niệu Trofurit, lọc ngoài th
ận cũng là biện pháp chống toan hóa
* Xử trí các rối loạn đông máu:
- Heparin: chống huyết khối và đông máu nội mạch rải rác liệu cho huyết khối
phổi: 25mg TM, 2-4 giờ 1 lần. Liều chỗ đông máu nội mạch loomg truyền tĩnh
mạch
- Transamin. E.A.C chống tan sợi huyết. Chỉ dùng khi chắc chắn không có đông
máu nội mạch
8. ĐIỀU TRỊ CÁC NGUYÊN NHÂN
Tuỳ theo nguyên nhân mà có biện pháp đi
ều trị thích hợp mới có hiệu quả trong
hồi sức sốc.
9. DỰ PHÒNG SỐC

66
9.1. Dự phòng chung
Trong điều trị thường ngày ở các khoa phòng cần đánh giá đúng tình trạng nặng
của bệnh nhân không để bệnh nhân rơi vào tình trang sốc nhất là các sốc như nhiễm
khuẩn, sốc do tim
Trong đời sống hàng ngày trước các nguyên nhân gây đau đớn như chấn
thương, bỏng nặng cần được xử trí ngay như cố định giảm đau, và chuyển lên tuyến
trên không để bệnh nhân đau quá d
ẫn đến sốc
9.2. Dự phòng đặc hiệu và dự phòng tai biến điều trị

- Mắt mở
Mở tự nhiên 4 điểm

67
Mở khi ra lệnh 3 điểm
Mở khi gây đau 2 điểm
Không mở 1 điểm
- Đáp ứng bằng tiếng nói
Trả lời có định hướng tốt nhất 5 điểm
Trả lời lộn xộn 4 điểm
Trả lời không phù hợp 3 điểm
Không hiểu BN nói gì 2 điểm
Không nói 1 điểm
- Cho điểm
đáp ứng vận động
Thực hiện đúng động tác khi ra lệnh 6 điểm
Định khu khi gây đau 5 điểm
Co chi lại khi gây đau 4 điểm
Gấp chi bất thường 3 điểm
Duỗi chi 2 điểm
Mềm nhẽo 1 điểm
Cho điểm với từng đáp ứng của bệnh nhân và tính tổng số điểm. 15 đi
ểm: tỉnh
hoàn toàn, càng thấp điểm tình trạng hôn mê càng nặng. 3 điểm là hôn mê sâu.
Bảng điểm Glassgow còn có giá trị cao trong tiên lượng hôn mê. Hàng ngày
đánh giá điểm số, nếu điểm số tăng là có tiến triển tốt, điểm số giảm là tiến triển xấu.
2. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN HÔN MÊ
2.1. Do tuần hoàn não bị ảnh hưởng
- Ngất, kích thích xoang cảnh
- Rối loạn nhịp tim: nhanh trên 160 lần/ 1' ho