CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH
THIẾU MÁU CƠ TIM MÃN TÍNH –
PHẦN 1

I. Đặt vấn đề:
Bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ hay bệnh động mạch vành có tỷ lệ mắc và tỷ lệ
tử vong chiếm hàng đầu ở các nước phát triển. Bệnh sẽ là nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu ở các nước đang phát triển ở đầu thế kỷ 21 ( WHO 1999).
Tại Việt nam, tỷ lệ mặc bệnh ĐMV ngày càng gia tăng, theo thống kê của
Viện Tim mạch tỷ lệ thu dung bệnh ĐMV năm 1992 là 2,74% , năm 1995 là 5%,
năm 1996 là 6,05% và năm 1999 là 9,5%.
VXĐM là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh ĐMV. Mảng vữa xơ làm
hẹp dần lòng động mạch , có thể mảng vữa bị nứt , rách , viêm nhiễm tạo ví trí
cho hình thành cục máu đông gây giảm hoặc lấp dòng máu nuôi cơ tim và làm
thay đổi chuyển hoá, sinh hoá và các chức năng tế bào cơ tim. VXĐM còn làm rối
loạn chức năng nội mạc, gây tình trạng co thắt kèm theo. Các yếu tố nguy cơ chính
của VXĐM là Rối loạn chuyển hoá Lipid máu, hút thuốc lá, bệnh tiểu đường và
bệnh THA.
+ Cơ tim được cấp máu bởi hệ ĐMV gồm hệ ĐMV trái và ĐMV phải.
 Hệ ĐMV trái gồm thân chung ĐMV trái với hai nhánh chính là động
mạc liên thất trước ( hay còn gọi động mạch xuống trước trái- left anterior
descending) và động mạch mũ .
Động mạch liên thất trước: có các nhánh chính:
- Các nhánh xuyên vách: ( septal perforator ): tưới máu cho 2/3 vách
liên thất. Nhánh đầu tiên thường lớn và quan trọng nhất.
- Các nhánh động mạch chéo ( Diagonal vessels ): Cung cấp máu
nuôi cơ tim thành trước bên thất trái.
Động mạch mũ ( Left circumflex artery): gồm hai nhánh bên lớn nhất
là động mạch bờ trái tâm nhĩ ( atrial branch ) và các các nhánh bờ trái tâm
thất cấp máu cho thành bên và sau bên thất trái.
 Động mạch vành phải ( Right coronary artery): Gồm các nhánh chính

cầu cơ thể. Cơ tim bị thiếu oxy gây ra các rối loạn trong chuyển hoá tế bào và các
chất chuyển hoá như lactat, kinin gây nên triệu chứng đau trong cơn đau thắt
ngực. Cơn đau thắt ngực: thường là biểu hiện lâm sàng của bệnh ĐMV. Vùng dễ
bị tổn thương nhất là lớp dưới nội tâm mạc.
Lâm sàng bệnh TMCTCB có thể biểu hiện là cơn đau thắt ngực ổn định, cơn
đau thắt ngực thay đổi ( cơn đau ngực Prizmetal), cơn đau thắt ngực không ổn
định và nếu thiếu máu kéo dài có thể gây hoại tử cơ tim – Bệnh nhồi máu cơ tim
( NMCT-non Q và NMCT – Q ). Chết đột ngột cũng có thể là biểu hiện lâm sàng
đầu tiên của bệnh mạch vành.
II. Chẩn đoán bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ mãn tính:
50% bệnh nhân có biểu hiện đầu tiên của bệnh thiếu máu cơ tim cục bộ là cơn
đau thắt ngực ổn định( stable angina )- CĐTN ổn định khi:
- Cơn đau thắt ngực ổn định khi các đặc điểm của cơn đau như tính chất cơn
đau, thời gian cơn đau, yếu tố làm nặng không thay đổi trong 60 ngày trước. Cơn
thường từ vài giây đến vài phút, hết khi nghỉ hoặc ngậm nitroglyxerin .
- Khi đau ngực, bệnh nhân thường phải đứng yên. có thể đau vã mồ hôi. Mạch
, huyết áp thường hơi tăng. Nghiệm pháp Valsava, hoặc xoa xoang cảnh thường
làm giảm triệu chứng.
- Khoảng 50% bệnh nhân CĐTN ổn định có điện tâm đồ lúc nghỉ bình
thường.
A. Lâm sàng:
1. Bệnh sử:
+ Hỏi bệnh là rất quan trọng để đánh giá cơn đau thắt ngực:
- Hoàn cảnh khởi phát và giảm nhẹ cơn đau thắt ngực: thường xảy ra liên
quan với gắng sức, đỡ khi nghỉ hoặc khi ngậm Nitroglyxerine
- Tính chất cơn đau: cảm giác đau thắt như bóp chặt, nghẹt thở, ngột ngạt
hoặc chỉ nặng ngực khó chịu
- Vị trí và hướng lan: 80-90% các trường hợp thấy đau tức ở sau hoặc hơi
chệch sang bên trái xương ức, thường lan tới vai và cánh tay trái, lan dọc
mặt trong cánh tay tới cẳng tay trái.

- Cơn đau ngực mới bắt đầu: CĐTN mới , nhưng đã nặng  độ III của CCSC.
- Cơn đau ngực nặng lên: CĐTN tăng số cơn, thời gian đau dài hơn hoặc cơn
đau dễ xảy ra hơn (  độ III CCSC )
Trong cơn đau, thường có biến đổi ST-T trên điện tâm đồ. Xét nghiệm men
tim chưa có biến đổi. CĐTN không ổn định là một hội chứng vành cấp, cần được
theo dõi và điều trị khẩn cấp do có nguy cơ tiến triển NMCT cấp.
* Cơn đau thắt ngực thay đổi ( Prizmetal’s angina ):
Cơn đau thắt ngực Prizmetal thường xuất hiện lúc nghỉ, lúc ngủ đêm. Cơn
thường rất đau, trong cơn luôn có biến đổi trên điện tim với ST chênh lên trên
điện tâm đồ và trở lại bình thường ngay sau cơn. Cơn có thể hết tự nhiên hoặc sau
ngậm nitroglyxerin.
Cơn đau ngực Prizmetal là do co thắt động mạch vành. Khoảng 2/3 bệnh nhân
có cơn đau ngực Prizmetal có VXĐM nặng.
2. Khám bệnh:
Thường bình thường với CĐTN ổn định .
Nếu kiểm tra được trong cơn đau, cần đánh giá:
- Đo HA, mạch, làm ĐTĐ.
- Phát hiện các tiếng thổi tâm thu ở mỏm của hở hai lá hoặc tiếng ngựa phi
Ngoài cơn cần kiểm tra kỹ các mạch ngoại vi, đặc biệt động mạch cảnh,
ĐMC bụng.
3. Đánh giá khả năng mắc bệnh ĐMV:
+ Tiên đoán khả năng mác bệnh ĐMV liên quan đến giới và tuổi ( dựa
trên nghiên cứu chụp ĐMV hàng loạt có so sánh với lâm sàng của Diamon GA
và cs, N Engl Med.1979 và Chaitman BR và cs, Circulation 1981):
Đau ngực nonangina CĐTN không điển hình
CĐTN điển hình

Tuổi nam nữ nam nữ nam
nữ


3. X quang:
Thường bình thường ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực mãn tính ổn định,
nhưng có thể có ích hơn cho những bệnh nhân có đau ngực không phải do
nguyên nhân vành.
4. Holter điện tim: Nhằm phát hiện các biến đổi điện tim liên quan
với gắng sức trong các hoạt động hàng ngày. Holter điện tim đặc biệt
có ý nghĩa trong phát hiện TMCT thầm lặng.
C . Các kỹ thuật chẩn đoán:
Chẩn đoán bệnh mạch vành bao gồm 2 nhóm với mục tiêu chính:
+ Phát hiện tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ: Chủ yếu là các test gắng
sức như điện tâm đồ gắng sức, siêu âm gắng sức, xạ hình tưới máu cơ tim
+ Xác định tổn thương của hệ thống động mạch vành: chụp cản quang động
mạch vành, siêu âm nội mạch
1. Các nghiệm pháp gắng sức:
Các trường hợp có đau ngực điển hình hay đau ngực không điển hình,
đặc biệt có nhiều yếu tố nguy cơ cần được làm NFGS.
Tỷ lệ dương tính và âm tính giả chiếm khoảng 20 -30% , thường nhiều
hơn ở nữ.
Các NFGS phát hiện tình trạng TMCT ở các vùng cơ tim và giúp đánh
giá tiên lượng dựa trên toàn bộ thời gian gắng sức, đáp ứng mạch và huyết áp
với gắng sức, có rối loạn chức năng thất trái xuất hiện và quan trọng là mức độ
TMCT
a. NFGS điên tim:
Đây là phương pháp thăm dò được dùng rộng rãi nhất để phát
hiện và đánh giá mức độ bệnh ĐMV mà khi nghỉ ngơi không xuất hiện.
Xác định thông thường cho NFGS (+) là đoạn ST chênh xuống hoặc
đi ngang  1mm hoặc chênh lên sau điểm J  60 – 80ms trong hoặc sau gắng
sức.
Phương pháp gắng sức: thường bằng đạp xe , chạy trên thảm lăn
b . Siêu âm gắng sức- SÂGS:

- Đánh giá khả năng sống của cơ tim trong vùng thiếu máu .
Kỹ thuật còn cho phép đánh giá chức năng thất trái để đánh giá tiên
lượng.
Các phương pháp gây gắng sức:
- Gắng sức xe đạp
- Test gắng sức với thuốc (thường dùng: Dipyridamole, adenosine và
dobutamine).
* so sánh độ nhạy và độ đặc hiệu của SÂGS, XTMCT và NFGS điện
tim:
- Phân tích 11 nghiên cứu có n= 808 bệnh nhân ( O’Keefe JH,
Am.J.Car.1995,75):
Độ nhạy của SÂGS ( bằng cả 2 pp) : 78%, của XTMCT: 83% (
p= NS)
Độ đặc hiệu của SÂGS : 77% ; của XTMCT: 86% ( p= NS)
- Phân tích trên 44 nghiên cứu (Fleismann và cs, JAMA 1998,280)
Độ nhạy của SÂGS : 85%; của XTMCT: 87%; của NFGS điện
tim : 52%
Độ đặc hiệu của SÂGS: 77%; của XTMCT: 64%; của NFGS điên
tim: 71%