49
GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN
SUY HÔ HẤP MÃN I. MỞ ĐẦU:
- Gây mê và phẫu thuật thường gây rối loạn hô hấp trong và sau mổ, ngay cả ở những
bệnh nhân vốn không có bệnh lý phổi trước đó.
- Vì vậy, tình hình sẽ nghiêm trọng hơn đối với các trường hợp sẵn có suy hô hấp mãn.
- Tỷ lệ tử vong do biến chứng hô hấp sau mổ chiếm từ 13 đến 25%.
- Ở những BN bệnh phế quản phổi mãn tắc nghẽn (PQPMTN) biến chứng thường xảy ra
nhất.
II. SINH BỆNH LÝ:
II.1. Trong khi mổ: Gây mê gây tác động đến bộ máy hô hấp bởi nhiều yếu tố:
II.1.1. Những thay đổi về cơ chế hô hấp, ngay từ lúc khởi mê:
- Giảm dung tích tồn dư chức năng (TDCN) bởi:
+ Độ giãn nỡ của lồng ngực giảm.
+ Đổ giãn nỡ của phổi giảm.

50
- Khi TDCN giảm thì sức cản của phế quản tăng, nhất là ở bệnh nhân VPQMTN.
II.1.2. Thay đổi do kiểu thông khí:
1.1.1. Khi thở tự nhiên: Tác dụng tăng khoảng chết ở bệnh nhân VPQMTN. Thở tự nhiên
trong trường hợp gây mê bằng Halothane cũng thấy có hiện tượng như vậy.
1.1.2. Khi thông khí nhân tạo (thế thở):
- Do áp lực lồng ngực dương tính ở thì thở vào, sự giãn nở của những vùng khác nhau ở
phổi phụ thuộc vào các đối áp lực. Ở vùng bụng, áp lực lớn nhất ở vùng thấp. Trong tư thế
nằm, các vùng phổi phía sau và trên cơ hoành chịu một đối áp lực quan trọng, do đó thông
khí kém hơn.
- Ở những BN VPQMTN, sức cản phế quản làm giảm dòng thở. Khi thông khí nhân tạo,

52
10 ngày. Thể tích thở ra tối đa/ giây (VEMS) cũng giảm tương tự như DTS, tỷ lệ Tiffeneau
vẫn giữ nguyên.
Phẫu thuật bụng dưới tác động hô hấp ít nặng nề hơn. DTS giảm # 60% so với trước mổ.
Bệnh nhân rất đau khi ho, do đó ít dám ho nên tác dụng tống đờm dãi ra ngoài rất kém.
II.2.2. Tần số thở tăng để đảm bảo thông khí/ phút vì khí lưu hành giảm. Những hơi
thở dài kém sâu nhưng nhiều hơn (theo nhận xét của Egbert và Bendixen).
II.2.3. Rối loạn trao đổi khí trầm trọng thường có, trong nhiều hoàn cảnh khác
nhau.
II.2.3.1. Thiếu Oxy máu ngay trong giờ đầu hậu phẫu, do thông khí phế nang giảm (tác
dụng của thuốc mê kéo dài, hoặc tiêu thụ Oxy tăng khi xảy ra các cơn rét run vào lúc bệnh
nhân tỉnh mê, hoặc thiếu Oxy khuếch tán khi ngừng N
2
O…).
II.2.3.2. Thiếu Oxy máu còn xảy ra chậm hơn, thường thấy sau phẫu thuật lồng ngực và
bụng cao. Đỉnh cao có thể kéo dài từ 24 đến 48 giờ sau giờ mổ, sau đó mới trở lại bình
thường so với trước mổ, trong trường hợp không có biến chứng.
Nguyên nhân thiếu Oxy máu:
- Giảm TDCN sau mổ: nhận thấy 16 giờ sau mổ.
Ngoài ra, còn có thể do:
- Tăng tiêu thụ Oxy.
- Giảm lưu lượng tim.

53
Nói chung, thông khí phế nang suy sụp, thể hiện bởi: TDCN giảm, mà nguyên nhân gắn
liền với sự thay đổi kiểu thở và hơi thở dài, do phản xạ ho giảm, các đường thở bí khép kín.
II.3. Những biến chứng hô hấp sau mổ:
II.3.1. Xẹp phổi: có nhiều mức độ khác nhau:
- Chỉ một số ít phế nang bị xẹp, hình ảnh Xquang không rõ (xẹp phổi vi thể).
- Hoặc tất cả các phế nang ở hạ lưu một phế quản bị tắc, hình ảnh X quang rõ rệt (xẹp

ít. Nếu ít, sẽ không có các thay đổi đáng kể về thông khí cũng như các khí trong máu ở
những bệnh nhân PQPMTN. Quan trọng là các cơ bụng: khi chúng bị liệt, bệnh nhân mất
phản xạ ho, nếu giấc mê kéo dài (nên nhớ rằng, ở người bình thường cũng như bệnh nhân
có bệnh phổi mãn tính, thở ra là một thì thụ động, không sử dụng đến các cơ thở ra).
Nói chung, nhiều nhận xét rằng gây tê cũng gây biến chứng hô hấp không kém gì gây
mê.

55
II.4.7. Tư thế bệnh nhân trong khi mổ có ảnh hưởng lớn. Tư thế nằm nghiêng
cũng không thuận lợi đối người suy hô hấp mãn, nhưng xấu nhất là nằm sấp hoặc
Trendelenburg.
III. NHỮNG VẤN ĐỀ ĐẶT RA:
III.1. Đánh giá tình hình hô hấp của BN và các biện pháp điều trị trước mổ:
III.1.1. Hỏi bệnh nhân: Giúp BS gây mê đánh giá khả năng hô hấp hiện tại của BN.
III.1.2. Các nghiệm pháp chẩn đoán, thăm dò chức năng hô hấp:
III.1.2.1. Đo chức năng hô hấp: Hội chứng tắc nghẽn thường được xác định bằng các
nghiệm pháp: VEMS, và tỷ lệ VEMS/CV (DTS). Cả hai đều giảm.
- Stein và cộng sự nhận thấy: 70% các bệnh nhân có lưu lượng thở ra tối đa dưới 200
l/phút thường có biến chứng sau mổ.
- Theo một số tác giả khác: với các phẫu thuật lồng ngực và bụng cao, cần thiết phải
duy trì DTS = 15 ml/kg vào thời kỳ sau mổ. Như vậy, DTS trước mổ ít nhất cũng phải = 30
ml/kg.
III.1.2.2. Định lượng các khí trong máu: cần thực hiện hệ thống, khi đã phát hiện được bệnh
lý phế quản – phổi. Nói chung, thiếu Oxy máu là dấu chứng của bệnh lý đang tiến triển
nhưng không hẳn có một mối liên quan chắc chắn đối với các biến chứng sau mổ. Nhưng
nếu ưu thán ở mức trên 45 mmHg là một biểu hiện nghiêm trọng.
III.1.3. Công tác đánh giá và điều trị rất có lợi:

56
- Điều trị bệnh nhân trước khi mổ để hạn chế các tai biến có thể xảy ra sau mổ.

giai đoạn bệnh nhân tỉnh mê (rét run). Không nên rút sớm ống nội khí quản, chỉ nên rút khi
da dẻ bệnh nhân đã ấm, đã thở được tự nhiên (có bổ sung Oxy), và nếu được, sau khi đã
định lượng khí trong máu.
III.2.2.2. Chọn thuốc mê:
Không có tầm quan trọng lớn lắm. Vấn đề là gây mê đủ sâu để tránh co thắt phế quản.
Halothane có chỉ định tốt khi có co thắt phế quản, hoặc khi các nghiệm pháp thăm dò chức
năng hô hấp chứng tỏ các tắc nghẽn phế quản đảo ngược một phần. Thuốc N
2
O không nên
dùng khi có các bóng khí ở phổi, bởi thuốc có thể làm tăng thể tích của các bóng khí đó.
III.3. Giai đoạn sau mổ: hai vấn đề đặt ra là:

58
III.3.1. Thông khí điều khiển: về nguyên tắc, thay thế được hệ thống thở trung ương
cũng như khí và cơ thở trở nên kém hiệu lực. Nhưng phương pháp này cũng có nhiều tai
biến: nhiễm khuẩn, khó bỏ máy (vì các cơ thở không hoạt động trong khi thở máy).
Những thuận lợi nhất định: tránh suy thở cấp tính vào giờ 48 – 72
e
sau mổ do các yếu tố
nêu trên. Vì thế, ở BN có suy thở tiến triển (ưu thán > 45 mmHg, DTS < 20 – 30 ml/kg) mà
phải mổ lồng ngực hoặc bụng trên, nên cho thở máy hậu phẫu. Duy trì từ 2 – 4 ngày để
lồng ngực phục hồi lại tình trạng trước mổ. Đôi khi, cần phải kéo dài hơn nữa, nếu bỏ máy
khó khăn.
III.3.2. Điều trị cho bệnh nhân sau khi rút ống nội khí quản:
III.3.2.1. Cho thở Oxy để tái thông khí các phế nang bi xẹp: BN cần chủ động
thở vào sâu và nhịn thở ra trong vài giây. Tập làm như vậy nhiều lần trong
ngày bằng phế dung kế. Vào giai đoạn hậu phẫu bệnh nhân rất đau đớn, vì thế
trước khi mổ cần hướng dẫn và tập cho họ làm quen với các động tác nói trên
và động viên họ vượt qua chính mình.
III.3.2.2. Những biện pháp phụ: