CÁCH KHÁM VÀ LÀM BỆNH ÁN

Bệnh án là một văn bản ghi chép tất cả những gì cần thiết cho việc nắm tình
hình bệnh tật từ lúc bắt đầu vào nằm bệnh viện cho đến lúc xuất viện, góp phần
quan trọng trong chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh.
. Ngoài tác dụng về chuyên môn, Bệnh án còn là một tài liệu giúp cho công
tác nghiê n cứu khoa học, tài lịêu hành chính và pháp lý.
Yêu cầu đối với bệnh án là :
 Phải làm kịp thời. Làm ngay khi bệnh nhân vào viện. Sau đó tiếp tục được
ghi chép hàng ngày về diễn tiến bệnh tật và cách xử trí
 Phải chính xác và trung thực
 Phải khám toàn diện, không bỏ sót triệu chứng và mỗi triệu chứng cần được
mô tả kỹ lưỡng
 Phải được lưu trữ bảo quản để có thể đối chiếu những lần sau, truy cứu khi
cần thiết
Các thành phần của một bệnh án nội khoa :
Bệnh án gồm 2 phần chính : Hỏi bệnh và khám bệnh
I. HỎI BỆNH :
1. Mục đích của hỏi bệnh : để khai thác các triệu chứng cơ năng, là những
triệu chứng do bản thân người bệnh kể ra cho thầy thuốc.
Do là triệu chứng chỉ bệnh nhân cảm nhận và kể lại nên thầy thuốc cần phải
đánh giá các triệu chứng này được mô tả có đúng hay không ? mức độ nặng
nhẹ có phù hợp không ?
Muốn khai thác triệu chứng cơ năng chính xác, thầy thuốc cần phải khai
thác kỹ một triệu chứng. Ví dụ 1 triệu chứng đau phải hỏi về vị trí, tính
chất, cường độ, nhịp độ xuất hiện, các dấu hiệu đi kèm, cách làm giảm hoặc
làm tăng thêm đau… Đồng thời thầy thuốc cần phải đối chiếu với triệu
chứng thực thể xem có phù hợp hay không ?
2. Các phần của hỏi bệnh
 Phần hành chính : gồm
- Họ tên

- Nếu là nữ cần hỏi về chu kỳ kinh nguyệt, PARA
+ Tiền sử gia đình :
- Chú ý những bệnh có tính cách gia đình(cao huyết áp, ung thư,…)
bệnh di truyền (tiểu đường…) bệnh lây nhiễm (lao, sốt rét…)
- Nếu có người trong gia đình chết cần hỏi chết khi nào, nguyên nhân
tử vong
 Phần lược qua các cơ quan:
Trên một bệnh nhân có thể có nhiều bệnh, tránh tình trạng bỏ sót các triệu
chứng của bệnh đi kèm, ngoài các triệu chứng chính đã khai thác trong
phần lý do nhập viện và bệnh sử, cần hỏi các triệu chứng cơ năng khác của
các hệ:
- Đầu : nhức đầu, chóng mặt …
Mắt : nhìn mờ, nhìn đôi, xốn đau …
Tai : ù tai, đau, giảm thính lực, chảy dịch bất thường …
Họng, miệng : nuốt đau, khàn tiếng, khạc đàm, chảy máu nướu răng
…
Mũi : nghẹt mũi, chảy mũi
- Hô hấp : ho, khạc đàm(màu sắc, số lượng, tính chất, mùi) khạc máu,
khó thở, thở khò khè, đau ngực …
- Tim mạch: nặng ngưc, đau ngực, đánh trống ngực, hồi hộp, khó thở
khi gắng sức, khó thở tư thế, khó thở kịch phát về đêm, tiểu ít
Đau cách hồi, tê đầu chi…
- Tiết niệu : tiểu gắt, buốt, lắt nhắt, tiểu khó,mô tả nước tiểu(màu sắc,
số lượng, số lần, mùi ), phù
- Thần kinh : yếu liệt chi, co giật, chóng mặt, giảm trí nhớ …
- Cơ , xương , khớp: vọp bẻ, mỏi cơ, yếu cơ, đau khớp, sưng khớp,
hạn chế cử động
II. KHÁM BỆNH :
Khám bệnh là một nội dung rất quan trọng trong công tác của thầy thuốc,
quyết định chất lượng của chẩn đoán và từ đó quyết định chất lượng của điều trị

B.Nội dung của công tác khám bệnh:
1. Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở, cân nặng, chiều cao
2. Tổng trạng:
- Tư thế
- Tình trạng tri giác
- Tình trạng dinh dưỡng
3. Đầu mặt cổ:
- Quan sát chung: hình dạng đầu, vết trầy sướt, sẹo
- Mắt:
+ Mí mắt: phù, sụp mí …
+ Kết mạc: vàng, xuất huyết, xung huyết
+ Niêm mạc: hồng, nhạt, sậm, xuất huyết
+ Đồng tử: kích thước, hình dạng, phản xạ ánh sáng
- Tai:
+ Vành tai : nốt tophi
+ Tai trong : chất tiết (mủ, máu …)
- Mũi:
+ Hình dạng: sóng mũi thẳng hay vẹo, cánh mũi phập phồng
+ Quan sát niêm mạc mũi, xoăn mũi: màu sắc, chất tiết, polyp
- Miệng và họng:
+ Môi : xanh tím, nứt môi, Herpes
+ Nướu : sưng, ápxe
+ Răng: chảy máu chân răng, hư răng
+ Niêm mạc má : vết loét, tăng sắc tố, đẹn …
+ Lưỡi: đóng bợm, mất gai, phù …
+ Họng và amidan
- Cổ :
+ Hệ thống hạch: dưới hàm, dưới cằm, dọc ơ ức đòn chũm, thượng
đòn, vùng chẫm, trước và sau tai
+ Tuyến giáp: nhìn, sờ, nghe xác định kích thước, nhân, âm thổi,

- Chi dưới: phù, màu sắc nhiệt độ bàn chân, dãn tĩnh mạch nông
- Các khớp : biến dạng, sưng, móng, đỏ
- Hệ thống mạch máu: so sánh 2 bên
7. Cột sống : hình dạng (gù, vẹo) ấn tìm điểm đau, cử động cột sống hạn chế
(finger to floor, Schobert test)
8. Thần kinh:
- Vận động
- Cảm giác
- 12 dây thần kinh sọ
- Dấu màng não
- Dấu thần kinh định vị
9. Thăm khám trực tràng, âm đạo khi cần thiết
III. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Nêu các tiệu chứng cơ năng , thực thể và tiền căn chính, rút ra từ quá trình
hỏi và khám bệnh .
Sau đó nên thu gọn các triệu chứng cơ năng, thực thể lại thành hội chứng
hoặc vấn đề, để hướng tới chẩn đoán.
IV. CHÂN ĐOÁN
Dựa vào các triêu chứng, hội chứng, vấn đề trong phần tóm tắt bệnh án,
tiến hành suy luận một cách logic, chặt chẽ ( thừơng dùng phương pháp loại
suy ), dẫn đến một bệnh lý hợp lý nhất, được gọi là chẩn đoán sơ bộ, còn các
bệnh lý ít nghĩ tới hơn , được gọi là chẩn đoán phân biệt
V. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG:
Từ chẩn đoán sơ bộ và chẩn đoán phân biệt, sẽ đề nghị các xét nghiệm
thích hợp , hổ trợ lâm sàng để đưa tới chẩn đoán xác định
Có 2 loại xét nghiệm : thường qui và để chẩn đoán
Xét nghiêm thừơng qui:
là các xét nghiêm thực hiện cho tất cả bệnh nhân nhập viện, mục đích để phát
hiện các bệnh thường gặp và thường không biểu hiện triệu chứng lâm sàng.
Bao gồm các xét nghiêm ;

5.Tứ chi – cột sống
6.Thần kinh
7.Thăm khám trực tràng, âm đạo
VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
VIII. CHẨN ĐOÁN
1. chẩn đoán sơ bộ
2. chẩn đoán phân biệt
IX. XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
X . CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Triệu chứng học Nội khoa- Đại học Y Dươc TP Hồ Chí Minh, 2009
2. DeGowin’s Diagnostic examination – 8
th
Edition. 2004
3. Harrison’s Principle of Internal medicine – 17
th
Edition. 2008